基于Swanson关怀理论的护理干预在早产儿母亲中的应用

黄丽玲,林 梅,黄芝蓉,许冬梅,黄 婷,王嘉莹,马妮妮,李玉娟

早产儿因各器官系统发育尚不成熟,易出现各种并发症,甚至会危及生命,常需入住NICU进行进一步救治。早产后,早产儿母亲常常会产生自责、愧疚、悲伤等负性情绪,导致其心理调节能力下降,难以对疾病产生正确的认知,缺乏实现期待目标的信心[1]。国内NICU封闭式管理模式导致早产儿与母亲处于长期分离状态,使母亲接收到的早产儿住院期间的治疗信息相对滞后,难以履行照护职责,延误了早产儿母亲适应角色及掌握照护技能的最佳时机,导致早产儿母亲缺乏相关育儿知识及照护技能,影响其育儿信心,不利于早产儿母亲出院后居家照护能力的建立[2]。人文关怀是对病人的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的真诚关怀与照顾,有助于减轻病人或家属的痛苦,促进病人或家属身心健康[3]。《“健康中国2030”规划纲要》[4]提出,要加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系。相关研究显示,医护人员的人文关怀不仅对病人疾病及康复产生积极的作用,还提高了病人的满意度,从而促进医患关系和谐[5]。持续性人文关怀能够降低早产儿母亲焦虑、抑郁等不良情绪水平,改善早产儿母亲心理状况[6]。Swanson关怀理论由英国著名教授Swanson[7]提出,基于关怀者和被关怀者这两类人群的视角提出的一种明智的关怀护理,护理人员是关怀的具体实施者,其目标是促进病人及家属的身心健康,包括“了解、陪伴、帮助、赋能、维持信念”5个过程。目前Swanson理论已广泛应用于临床护理及护理教育等领域,但尚未应用于早产儿领域。因此,本研究探讨了基于Swanson关怀理论的护理干预对早产儿母亲疾病不确定感、希望水平及育儿胜任感的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

样本量计算应用两样本均数比较的样本含量估计公式:n1=n2=2[(tα/2+tβ)s/δ]2,以早产儿母亲疾病不确定感得分为计算指标,参考吴丽娟等[8]研究,检验水准双侧α取0.05,β=0.1,查表得t0.05/2=1.960,t0.1=1.282,δ=9.2,s=11.31,代入公式得出n=32,考虑到20%失访率,两组样本量n=40,最终总样本量为80例。采取便利抽样法选取2022年1月—5月入住百色市某三级甲等医院新生儿重症监护室(NICU)治愈出院的40例早产儿母亲作为对照组,选取2022年6月—10月入住百色市某三级甲等医院NICU治愈出院的40例早产儿母亲作为试验组。纳入标准:1)早产儿为单胎,胎龄28～34周,出生体重≥1 000 g;在本院分娩,出生后即转入NICU住院治疗;无先天性畸形;2)早产儿母亲在本院分娩,精神正常,意识清楚,具备正常沟通能力,会使用微信,自愿参加本次研究并签署知情同意书。排除标准:早产儿住院期间转院或死亡,住院期间行外科手术;早产儿母亲离异或近期有重大精神创伤、有产科重症并发症。本研究已通过医院医学伦理委员会审查(YYFY-LL-2020-30)。对照组在研究期间转院1例,最终纳入39例;试验组在研究期间无脱落,共纳入40例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

实施NICU常规健康宣教。早产儿入院时,由责任护士对早产儿家属进行入院宣教,包括科室环境、医护团队、疾病知识、物品准备、探视时间及方式等内容;告知家属母乳喂养的重要性,使其掌握母乳的采集、储存及运送方式、母乳管理等方面知识。早产儿住院期间,由主管医生每日电话联系早产儿家属,告知早产儿的疾病进展、治疗方案等,允许家属每周一、周五进入NICU探视,并在等候区播放早产儿喂养、育儿知识、早期干预、生长发育监测等视频。在早产儿出院时,告知家属随访的重要性及相关注意事项,发放随访手册及健康宣教手册,出院后定期随访及指导。

1.2.2 试验组

在对照组基础上实施基于Swanson关怀理论的护理干预。

1.2.2.1 准备阶段

1)成立Swanson关怀干预小组,共10名成员,1名新生儿科护士长负责基于Swanson关怀理论的护理干预方案的修订、实施指导和成员培训。培训内容包括NICU母亲心理特点、Swanson关怀理论及实践、基于Swanson关怀理论的沟通技巧等。团队成员在接受培训后统一参加相关的理论及操作考试,以问卷星形式进行理论考试,分析团队成员存在的知识盲点,加强学习与指导,最终通过考试后方可对早产儿母亲实施基于Swanson关怀理论的护理干预。1名新生儿科主任负责方案的评估、评价,对方案的可操作性提出建议。1名新生儿科医生负责早产儿病情评估及制定治疗方案。1名工作年限>20年的责任组长负责方案实施的统筹安排及质量控制。3名工作年限>8年的新生儿科主管护师为干预者,负责干预方案的安排与实施、随访及微信群的管理等。2名研究生负责方案的初步制订及修改。2名研究生负责问卷的发放与回收,数据的整理、统计与分析。2)改善探视等候区环境,保持整体环境干净整洁,设立清晰醒目且温馨的指导语,配备充足、舒适的等候座椅,增加便民设施(如配备手消毒液、饮用水和一次性纸杯、轮椅等物品);沟通接待室营造安静、舒适且温馨的氛围,调试适宜的温度及光线,设立家属物品存放柜。

1.2.2.2 制订基于Swanson关怀理论的护理干预方案

在对照组干预方法的基础上,试验组通过查阅相关文献资料,根据Swanson关怀理论的“了解、陪伴、帮助、赋能、维持信念”5个关怀要素[9]了解NICU早产儿母亲心理需求特点[10-11],参考人文关怀相关措施及内容[7,12-13]制订符合本科室的基于Swanson关怀理论的护理干预方案。形成初步方案后向本地区的新生儿科专家及心理专家进行咨询,并对干预方案进行修订。

1.2.2.3 实施基于Swanson关怀理论的护理干预方案

1)了解。第一,建立关怀性关系:入院时,责任护士主动热情并礼貌地称呼家属,使用通俗易懂的语言进行沟通,尊重家属的隐私,积极建立信任、关怀性关系;添加早产儿母亲及家属微信,并邀请加入微信群。第二,评估早产儿母亲心理需求:早产儿入院第2天后干预者通过微信询问早产儿母亲身体状况,在早产儿母亲身体条件允许情况下与其进行微信语音通话,通话时间为15～20 min,内容包括向早产儿母亲解释早产原因,采用关怀性语言给予安慰,倾听早产儿母亲内心真实想法,建议早产儿母亲合理宣泄情绪,每天可听轻音乐释放压力,鼓励早产儿母亲在微信群提出疑问及需求,给予耐心答疑和指导。在送奶及探视期间,主动为早产儿母亲及家属倒一杯温水,沟通时保持同理心,保护家属隐私,鼓励母亲提出诉求,并在职业允许范围内尊重早产儿母亲及家属个性化的护理需求,给予及时回应。

2)陪伴。第一,加强家庭支持:在送奶或探视期间,干预者了解早产儿母亲家庭结构、家属性格特征及沟通方式等,在沟通过程中保持真挚、支持及接受的态度,不可随意评论、打断家属,鼓励早产儿父亲及其他家属理解和体谅早产儿母亲,以增加对早产儿母亲的心理支持。针对早产儿母亲家庭情况制订个性化的正向家庭支持宣教计划,于周一、周五的探视时间干预者采取口头宣教形式在沟通接待室开展宣教,每次宣教时间5～10 min。宣教内容包括家庭功能的作用,向家属讲解家庭功能的概念、体现方式、重要性及家庭情感支持的目的与意义,使家属充分意识到自身角色在家庭中发挥的作用,从而增强家庭积极面对疾病与治疗的信心;关注产后早产儿母亲情绪变化及管理,向家属讲解产后早产儿母亲生理及心理变化的原因及表现,指导家属倾听早产儿母亲内心想法,在倾听过程中给予尊重并及时回应,鼓励早产儿母亲进行情绪宣泄等;帮助家属掌握家庭沟通技巧,积极与早产儿母亲沟通交流,在日常生活中多关怀、陪伴、拥抱、包容早产儿母亲,帮助其照护宝宝,给予其肯定和鼓励,共同创建充满爱、理解、支持的温馨家庭氛围。第二,促进母婴情感联结,增设视频探视:在早产儿住院期间,每周三指导早产儿母亲在9:00～11:30、15:30～17:30通过微信视频方式进行探视,视频探视时间约为10 min(具体时间结合早产儿的病情及精神状态进行调整)。在探视前1 d早产儿母亲可通过微信留言预约探视时间,根据预约时间由干预者发起视频,接通后调整画面,以早产儿的口吻告知母亲目前早产儿的相关状况,如病情恢复情况、摄奶量、体重增长情况等,采用激励式语言鼓励早产儿母亲建立信心。出院时提供给早产儿母亲及家属早产儿的照片、脚印、胎毛等有纪念意义的物品,以弥补早产儿母亲及家属在早产儿住院期间无法陪伴的遗憾。

3)帮助和赋能。第一,开展妈妈课堂:干预者于每周六提前发布下周开课内容、时间及地点,并请家属在微信群内以接龙方式报名。未能现场参加的家属,提前通知其可通过线上观看,并告知家属参与线上学习的方法。采取线上与线下相结合的方式于每周一、周五16:00以小讲座形式在NICU宣教室开展妈妈课堂,每次授课时间30～45 min,内容包括NICU环境介绍、早产儿神经系统发育特点及生理特点、泌乳方法、母乳采集、母乳储存及运送技巧、早产儿喂养与营养管理、早产儿发展性照顾、沐浴技巧、早产儿出院后常见异常情况及处理方式等。第二,家庭参与式护理及袋鼠式护理:住院期间,经主管医生评估病情后,打电话询问早产儿母亲身体状况,并告知来院时间及目的。主管护师提前做好准备工作,配备充足的一次性医用鞋套、帽子、口罩、隔离衣、手消毒液,保持病房干净整洁、安静,及时排除仪器报警原因,为早产儿做好基础护理,保持暖箱干净、整洁,为早产儿穿戴好衣物、整理好管道等,以消除早产儿母亲恐惧等不适心理。护士耐心指导早产儿母亲穿戴隔离衣、帽及采用7步洗手法洗手,在消毒隔离基础上允许早产儿母亲及家属进入NICU,通过一对一指导方式帮助早产儿母亲在暖箱旁完成早产儿的皮肤护理、口腔护理、尿布更换、抚触、穿戴衣帽及袋鼠式护理等操作。在早产儿母亲参与护理操作过程中耐心引导,对早产儿母亲的正确操作给予肯定,以自身正确示范方式纠正早产儿母亲的错误操作,注意倾听早产儿母亲的需求及疑问,及时给予解释。实施袋鼠式护理前,使用屏风隔离保护早产儿母亲的隐私,消除早产儿母亲紧张不安的情绪,主动询问其有无不适,主动为其添盖被毯,在实施过程中严密监测早产儿生命体征并记录。袋鼠式护理实施频次为每天2次,每次0.5～2.0 h(具体时间根据早产儿情况调整)。

4)维持信念。第一,案例分享:遴选已顺利出院、性格开朗、乐观有正能量、表达能力较强并愿意与人沟通的早产儿母亲在微信群内分享,分享内容包括育儿心得体会、家庭相处方式、压力释放方式、照护技巧等,积极传递正能量,促进早产儿母亲间情感交流,间接提高其育儿信心。第二,延续性护理服务支持:早产儿出院时,提供互联网+居家上门服务信息,包括预约方式、服务项目、收费明细等;邀请家属加入科室微信答疑群、关注科室微信订阅号,并指导家属掌握订阅号观看方式。出院后试验组每周对早产儿进行电话随访,随访内容包括出院后早产儿的体重增长情况、喂养状态、二便情况等,主动询问早产儿母亲对居家护理现存的疑问,并给予解答和指导。

1.3 研究工具

1)一般资料调查表:自行编制,内容包括早产儿性别、胎龄、出生体重等;早产儿母亲的年龄、分娩方式、文化程度及产次。2)中文修订版Mishel疾病不确定感父母量表(Parents′Perception of Uncertainty Scale,PPUS):由麦嘉轩[14]翻译修订,主要用于测量住院早产儿母亲疾病不确定感水平。包括疾病状态不明确性(11个条目)、复杂性(8个条目)、疾病预后不可预测性(4个条目)、疾病相关信息缺乏(5个条目)4个维度,共28个条目。量表采用Likert 5级评分法计分,从“完全不同意”到“完全同意”计1～5分,总分28～140分,得分越高表示住院早产儿母亲疾病不确定感水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.844。3)Herth希望量表:由赵海平等[15]翻译修订,用于测量病人的希望水平。包括对现实与未来的积极态度(4个条目)、采取积极行动的态度(4个条目)、与他人保持亲密关系的态度(4个条目)3个维度,共12个条目。量表总分为12～48分,12～22分为低水平,23～35分为中度水平,36～48分为高水平,得分越高说明希望水平越高。量表的Cronbach′s α系数为0.87。4)育儿胜任感量表(Parenting Sense of Competence Scale,PSOC):由杨晓等[16]汉化,用于测量母亲育儿胜任感水平,包括效能维度(8个条目)、满意度维度(9个条目)2个维度,共17个条目。采用Likert 6级评分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～6分,其中条目2～条目5、条目8、条目9、条目12、条目14、条目16为反向计分条目,总分为17～102分,得分越高说明育儿胜任感越强。量表Cronbach′s α系数为0.82,内容效度为0.98。

1.4 资料收集方法

由2名接受了统一培训、学习了量表填写方法及注意事项的研究生发放并收集问卷,采用现场纸质问卷填写方法,在发放和回收问卷时使用统一指导语,回收问卷时逐一检查问卷,如有错漏及时返回修改或补充。本研究一般资料调查表通过查阅病历资料获取,于早产儿入院第2天、出院时分别收集疾病不确定感量表及希望水平量表、育儿胜任感量表,出院1个月后返院随访时再次收集育儿胜任感量表。收集后数据经双人核对无误后录入。

1.5 统计学方法

2 结果

表2 两组早产儿母亲干预前后疾病不确定感水平比较 单位:分

表3 两组早产儿母亲干预前后希望水平比较 单位:分

表4 两组早产儿母亲不同时间育儿胜任感水平比较 单位:分

3 讨论

3.1 基于Swanson关怀理论的护理干预能降低早产儿母亲疾病不确定感水平

疾病不确定感是指个人对疾病的认知程度,包括个体判断疾病相关事件及对相关事件进行归纳总结的能力[17]。早产儿出生后即转入NICU接受治疗,国内大部分NICU实施封闭式管理模式,母婴分离状态下,早产儿母亲难以履行照护职责,早产儿母亲疾病相关信息来源受限,使早产儿母亲普遍缺乏早产儿照护知识、早产儿疾病进展及预后信息,无法对疾病进行正确认知及预测结局,最终增加其疾病不确定感[18]。在本研究中,试验组在常规护理基础上实施基于Swanson关怀理论的护理干预后,早产儿母亲疾病不确定感总分为(81.33±8.42)分,明显低于干预前,且低于对照组(P<0.001),表明基于Swanson关怀理论的护理干预可有效降低早产儿母亲疾病不确定感水平。其原因分析如下:在试验组干预方案中,医务人员重视早产儿母亲的心理护理,主动倾听、鼓励、安慰早产儿母亲,建立关怀性关系;通过组建微信群,鼓励早产儿母亲提出问题,并及时给予回应,为早产儿母亲及家属创建有效的信息沟通渠道。开设妈妈课堂培训,持续性给予早产儿母亲相关信息支持,向早产儿母亲传输早产儿基本生理知识及特点、常见异常情况及处理方式等知识,使其对疾病转归及照护知识有进一步的了解,从而提高早产儿母亲对疾病的认知水平,与王月琦[19]的研究结果一致。在试验组干预方案中,通过增设视频探视,使早产儿母亲得以及时了解早产儿治疗、护理及恢复情况,并逐步明确早产儿疾病状况,进而产生积极的感受,减轻心理负担,从而降低疾病不确定感水平[20]。因此,在早产儿住院期间,医务人员应重视早产儿母亲的心理状态,正确评估其心理需求、疾病不确定感的来源及其影响因素,强化沟通技巧,以人文关怀为基础给予早产儿母亲多途径的情感及信息支持。

3.2 基于Swanson关怀理论的护理干预能提升早产儿母亲希望水平

希望是一种积极乐观的心理状态,在负性情绪调节及应对压力中起到关键的作用[21],能提高个体的适应能力,帮助其顺利渡过逆境,并使其相信能够实现所期待的目标[22]。希望水平也是个体身心健康的重要预测变量,与个体抑郁、焦虑等负性情绪有着重要的联系。由于早产儿母亲面临心理-生理-社会的多重压力,相较于足月妊娠产妇,其焦虑、抑郁水平更高[23];早产儿母亲焦虑、抑郁等负性情绪与希望水平呈负相关[24]。在本研究中,实施基于Swanson关怀理论的护理干预后,试验组早产儿母亲希望水平总分为(40.70±4.30)分,明显高于干预前水平,且高于对照组(P<0.001),表明基于Swanson关怀理论的护理干预能有效提高早产儿母亲希望水平。其原因分析如下:在试验组干预方案中制定了家庭支持强化计划,对父亲及其他家属宣教家庭功能的重要作用,指导家属家庭沟通方式及情感表达等,促使家庭成员重视对早产儿母亲的陪伴,使早产儿母亲得到理解,有利于不良情绪疏导,从而减轻早产儿母亲的心理压力[25]。通过分享已顺利出院后的案例,促进早产儿母亲互相交流、学习经验,从而增强认同感,调动积极的感受,有利于增强其自身的信心[26]。基于Swanson关怀理论的护理干预在整个干预过程中注重早产儿母亲及家属的关怀及情感表达,积极主动地倾听早产儿母亲及家属的需求,鼓励其自我表达,及时给予早产儿母亲信息、情感支持,指导家属给予早产儿母亲长期、真实的陪伴,从而提升了早产儿母亲的希望水平。这也表明,早产儿母亲不仅需要医务人员的引导及支持,更需要家人的陪伴和肯定、社会支持层面的理解和鼓励。因此,NICU应重视早产儿家庭支持及社会支持系统建设,共同为早产儿母亲营造一个温馨、充满关怀性的氛围,帮助早产儿母亲尽快达到预期的角色目标,提升其希望水平。

3.3 基于Swanson关怀理论的护理干预有利于提升早产儿母亲的育儿胜任感

育儿胜任感是指母亲在育儿角色中的感知效能,以及来源于育儿行为的满足,常用来评测婴儿母亲的育儿自我效能。早产儿母亲由于产后体内激素紊乱、因早产产生负疚心理等,情感较为脆弱,又要面对母婴分离,不能履行照护职责,使早产儿母亲错过角色适应的最佳时机,故其育儿胜任感水平较低[27]。在本研究中,干预后试验组早产儿母亲育儿胜任感得分明显高于干预前及对照组(P<0.001),提示基于Swanson关怀理论的护理干预有利于增强早产儿母亲的育儿胜任感。在试验组干预方案中,通过实施袋鼠式护理增强亲子联结,通过皮肤接触诱发母亲对宝宝的母爱,从而增加母亲的积极感受,增强育儿信心,故干预后早产儿母亲育儿胜任感更强[28]。开展家庭参与式护理使早产儿母亲及家属更早接触早产儿,指导早产儿母亲更换尿布、皮肤护理、口腔护理等操作,使早产儿母亲掌握了相关照护技能,使早产儿母亲自信心及自我效能感得以提升,照护需求得以弥补,角色胜任感得以肯定,从而增强了育儿胜任感[29]。另外,本研究结果显示,干预后两组早产儿母亲育儿胜任感总分随时间延长呈上升趋势,可能是因为早产儿母亲育儿经验的逐渐积累及早产儿病情逐渐好转,使早产儿母亲逐渐适应了照护角色,增强了育儿信心和效能。试验组在住院期间开展袋鼠式护理及家庭参与式护理,早产儿出院后,为早产儿提供居家上门服务、医疗服务等,每周进行电话随访,对早产儿母亲存在的问题及时给予指导,为早产儿母亲提供情感、早产儿居家护理等方面的持续性支持,因此其育儿胜任感逐渐增强。提示NICU医务人员在早产儿住院期间应积极开展以家庭为中心的护理模式,使家属积极参与到早产儿的护理过程中,给予早产儿母亲照护知识及技能支持,帮助早产儿母亲尽快适应角色。同时,在早产儿出院后更应持续性给予早产儿家庭延续性护理服务,帮助早产儿顺利过渡至家庭,也为早产儿远期生长发育提供保障。

4 结论

本研究结果显示,实施基于Swanson关怀理论的护理干预可降低早产儿母亲疾病不确定感水平、提高希望水平、增强育儿胜任感,促进母亲心理健康,有利于提升早产儿母亲的育儿质量。但本研究仅随访至出院后1个月,且研究对象局限于早产儿母亲,未探讨对其他家属的影响,未来可开展多中心、大样本的研究,延长随访时间,进一步探讨基于Swanson关怀理论的护理干预效果。