经济毒性在晚期肺癌病人症状负担与失志综合征中的中介效应

赵晓华,胡玉守,常志红,秦瑞玲,张 苇

肺癌已成为全球恶性肿瘤死亡率最高的癌症[1],我国肺癌发病率与死亡率均居首位[2],约70%的病人确诊时已是晚期[3]。肺癌本身症状如咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、体重下降以及发生骨、脑、腹腔等远处转移伴随的症状,加之治疗相关毒副作用如疲乏、恶心呕吐、放射性损伤等,给病人造成沉重的症状负担和心理困扰[4]。症状负担是指病人主观感受到的,由癌症本身或治疗引起的,包括癌症症状发生率、严重程度和症状对生活的干扰,严重者可导致病人治疗中断,影响整体康复效果[5]。失志综合征是指病人面对一系列负性生活事件,一段时间内持续无法应对而引发的一种心理痛苦状态,表现为无助感、无望感、生命无意义感、主观无能感等,常伴随焦虑、抑郁、绝望等心理问题[6],在晚期癌症病人中普遍存在[7],严重影响病人生存质量,甚至导致病人产生自杀意念[8]。有研究显示,癌症病人症状负担是其失志水平的重要影响因素,且对失志综合征具有直接效应[9]。此外,研究显示癌症病人症状负担可能与癌症生存者的经济毒性存在关系[10]。经济毒性主要指癌症治疗相关的客观经济支出与主观的经济困境,以及由此导致的心理社会困扰、行为方式改变及生活质量下降[11]。有研究显示,经济毒性对癌症病人的治疗、预后、心理和生活质量等均产生负面影响[12-13]。故提出研究假设,经济毒性可能在症状负担与失志综合征间起中介作用。目前国内外关于三者关系及作用机制的报道少见,本研究探讨了晚期肺癌病人经济毒性在症状负担与失志综合征间的中介效应,旨在为制订针对性的护理措施减少晚期肺癌病人失志综合征提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2022年2月—2023年2月郑州市某三级甲等医院收治的晚期肺癌病人作为研究对象。纳入标准:1)经组织病理学检查确诊为Ⅲ期、Ⅳ期肺癌;2)年龄18～75岁;3)接受肿瘤治疗≥3个月;4)预计生存期≥1个月;5)意识清楚,具有一定的沟通理解能力;6)病人及其照顾者均知情同意。排除标准:1)恶病质或长期卧床生活不能自理者;2)理解困难、听力或视力障碍的病人。本研究根据横断面多变量相关性研究计算公式计算样本量[14-15]:n=4(uαS/δ)2,设定α=0.05,uα=1.96,选取35例晚期肺癌病人进行预试验,得出失志量表总分的标准差S=10.26,容许误差δ=2.68,另考虑到样本的流失,增加20%的样本量,初步计算样本量为281例。本研究实际纳入292例病人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、是否独居、患病前工作状态、家庭人均月收入、疾病确诊时间、治疗费用了解程度等。

1.2.2 癌症病人报告结局的经济毒性量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)

由De Souza等[16]研制,于慧会等[17]汉化。包括积极财富状况(4个条目)、消极心理社会反应(7个条目)2个维度,共11个条目,采用Likert 5级评分,从“一点也不”至“非常多”依次赋0～4分,总分为0～44分。得分<26分定义为阳性,得分越低表示该病人因疾病所感知到的经济压力越大。得分为14～25分表示轻度经济毒性,得分为1～13分表示中度经济毒性,得分为0分表示严重经济毒性。量表总的Cronbach′s α系数为0.889,本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.813。

1.2.3 简化版失志量表(the Short Demoralization Scale,DS-Ⅱ)

由Robinson等[18-19]研制,由王丹丹等[20]汉化。包括目的和意义(8个条目)、困扰和应对能力(8个条目)2个维度,共16个条目。采用Likert 3级评分,从“从不”至“经常”依次赋0～2分。总分为0～32分,得分越高表明失志程度越重。得分≤9分为轻度失志,10～19分为中度失志,≥20分为重度失志。量表总的Cronbach′s α系数为0.801,本研究中Cronbach′s α系数为0.832。

1.2.4 安德森症状量表(the M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)

由得克萨斯癌症研究中心编制[21],由Wang等[22]翻译。共2个部分,第1部分为症状严重程度,共18个条目,主要评估癌症病人在过去24 h内出现的临床症状严重程度。主要包括疼痛、疲乏、恶心、睡眠不安、苦恼等症状。本研究在经过病人访谈及专家咨询后,增加了咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难5个肺癌特异性症状。第2部分为症状困扰程度,共6个条目。两部分均采用0～10分计分法,0分表示“无困扰或无影响”,10分表示“极严重的困扰或影响”。症状严重程度总分0～180分,得分越高表示症状越严重。症状困扰程度总分0～60分,得分越高表示症状困扰程度越高。本研究中症状严重程度和症状困扰程度的Cronbach′s α系数分别为0.870和0.817。

1.3 资料收集

使用统一指导语向病人介绍研究的目的、意义和填写注意事项。问卷当场填写并回收。共发放问卷300份,回收有效问卷292份,有效回收率为97.33%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 晚期肺癌病人一般资料(见表1)

表1 晚期肺癌病人一般资料(n=292)

2.2 晚期肺癌病人经济毒性、症状负担及失志综合征得分

结果显示,292例晚期肺癌病人有不同程度的经济毒性,其中35例(11.99%)无经济毒性,90例(30.82%)存在轻度经济毒性,145例(49.66%)存在中度经济毒性,22例(7.53%)存在重度经济毒性。此外,292例病人中,66例(22.60%)为轻度失志,168例(57.54%)为中度失志,58例(19.86%)为重度失志。具体见表2。

表2 晚期肺癌病人经济毒性、症状负担及失志综合征得分(n=292) 单位:分

2.3 晚期肺癌病人经济毒性、症状负担及失志综合征的相关性分析(见表3)

表3 晚期肺癌病人经济毒性、症状负担及失志综合征相关性分析(r值)

2.4 晚期肺癌病人经济毒性在症状严重程度与失志综合征间的中介作用

以失志综合征为因变量,症状严重程度为自变量,经济毒性为中介变量,构建中介效应模型(模型1),计算标准化的路径系数。极大似然法验证拟合效果结果显示模型拟合度较好:卡方自由度比值(χ2/v)=1.833<3,拟合指数[拟合优度指数(GFI)=0.993、规范适配指标(NFI)=0.938、Tucker-Lewis指数(TLI)=0.967、比较拟合指数(CFI)=0.935]均>0.90,近似误差均方根(RMSEA)=0.021<0.05。Bootstrap法共抽取5 000个样本,取路径系数平均数,验证结果显示晚期肺癌病人症状严重程度对失志综合征的直接效应、间接效应平均路径系数95%置信区间为[0.298,0.443]、[0.149,0.306],均未包含0,提示经济毒性在症状严重程度和失志综合征路径中起到部分中介作用,如图1所示。经济毒性在症状严重程度与失志综合征间的间接效应为(-0.473)×(-0.526)=0.249,其对总效应的贡献率=0.249÷0.751×100%=33.15%。具体的效应分解值见表4。

图1 晚期肺癌病人症状严重程度、经济毒性、失志综合征路径模型

表4 晚期肺癌病人经济毒性在症状严重程度与失志综合征间的中介作用模型各变量效应值(标准化)

2.5 晚期肺癌病人经济毒性在症状困扰程度与失志综合征间的中介作用

以失志综合征为因变量,症状困扰程度为自变量,经济毒性为中介变量,构建中介效应模型(模型2),计算标准化的路径系数。极大似然法验证拟合效果结果显示模型拟合度较好:卡方自由度比值(χ2/v)=1.938<3,拟合指数(GFI=0.998、NFI=0.903、TLI=0.938、CFI=0.961)均>0.90,RMSEA=0.011<0.05。Bootstrap法共抽取5 000个样本,取路径系数平均数,验证结果显示晚期肺癌病人症状困扰程度对失志综合征的直接效应、间接效应平均路径系数95%置信区间为[0.331,0.674]、[0.169,0.376],均未包含0,提示经济毒性在症状困扰程度和失志综合征路径中起到部分中介作用,如图2所示。经济毒性在症状困扰程度与失志综合征间的间接效应为(-0.566)×(-0.517)=0.293,其对总效应的贡献率=0.293÷0.831×100%=35.26%。具体的效应分解值见表5。

图2 晚期肺癌病人症状困扰程度、经济毒性、失志综合征路径模型

3 讨论

肺癌病人早期症状不明显,确诊时多为晚期阶段,常出现持续咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、消瘦、乏力等多种临床症状,症状负担较重,5年生存率较低,病人往往承受着生理和心理的双重负担,多数病人感到无助、绝望,甚至感知生命无意义感等。晚期肺癌多以减轻疼痛、提高病人生活质量的姑息治疗为主,治疗费用相对昂贵,很多晚期癌症病人可能需要花费多年的家庭积蓄,心理负担较重。

本研究晚期肺癌病人症状严重程度得分为(123.14±14.23)分,症状困扰程度得分为(37.96±6.31)分,说明晚期肺癌病人症状负担处于中等偏高水平,尚需进一步干预。经济毒性得分为(11.66±4.35)分,提示病人处于中度经济毒性,低于袁潇逸等[23]在乳腺癌病人中的得分(22.70±8.39)分及张译友等[24]在脑卒中病人中的得分(22.16±3.83)分。可能是因为,经济毒性是对病人治疗体验的综合评价,包括医疗相关的经济支出,以及对个人与家庭的心理社会影响。本研究所选研究对象均为晚期病人,治疗花费较高,但效果不明显,疾病带来的经济及心理压力对病人及家庭造成多方面长期危害,导致病人经济毒性程度较高。此外,本研究失志综合征得分为(18.73±5.11)分,高于凡颖等[25]在血液透析病人中的得分(12.72±7.10)分。可能是因为,病人长期的症状困扰,加之反复的治疗,以及较差的预后,使病人产生强烈的落差感,导致病人失志综合征水平较高。失志综合征常表现为持续性的情绪低落,极容易被其他症状掩盖而被忽略。因此,在临床工作中,医护人员应定期使用失志量表评估病人的心理状态,早期识别失志综合征高危病人,并给予针对性的干预措施,如意义中心疗法、尊严疗法、正念减压疗法等,以改善其心理状态及生活质量。

本研究结果显示,晚期肺癌病人经济毒性、症状负担及失志综合征三者之间具有显著相关性,且经济毒性在症状负担与失志综合征间起部分中介效应。症状负担既可直接正向预测失志综合征,也可通过经济毒性间接影响失志综合征。晚期肺癌病人生存时间受限,一旦症状加重或出现新的症状,导致病人不可避免地产生担忧、困恼、痛苦等负性情绪及不良想法,最终出现失志综合征。此外,经济毒性的内涵不仅包括客观的治疗性经济支出,还包括病人主观的经济困扰[26]。高经济负担的病人会存在强烈的心理负担,包括对家庭的愧疚,对未来治疗的担忧,以及对预后不确定的恐惧,对日常工作及生活质量的影响等。研究显示,癌症相关经济压力与不良心理结局如重度抑郁、焦虑、压力的风险增加明显相关[27]。Thom等[28]的研究也显示,癌症病人经济毒性水平与更高水平的焦虑抑郁情绪、更低水平的应对癌症自我效能明显相关。反之,经济毒性低的病人更能积极地利用周围资源帮助自己适应所处环境,不易出现失志综合征。因此,为了减少晚期肺癌病人失志综合征的发生,除了减轻病人症状负担及困扰,还需多领域、多学科间交流与合作。应通过国家政府政策、医保制度、医护协作构建完整防控体系,对高危人群进行早期识别、有效干预、精准帮扶,以减轻病人经济毒性,从而减少失志综合征,提高病人生存质量。

4 小结

本研究发现,症状负担既可直接正向影响失志综合征,也可通过经济毒性间接影响失志综合征。临床工作人员除了关注病人症状负担外,应帮助病人采取多种方式应对经济负担。建议未来应该针对更多地区的晚期肺癌病人,对失志综合征展开更深入的研究。