住院患者急性心力衰竭急救护理最佳证据总结

赵冰楠,徐志勇,姜亦凡,王 璇,郭卫婷,张 敏*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东大学齐鲁医院)

急性心力衰竭(AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征,患者常表现为呼吸困难、颈静脉充盈、外周水肿、肺部湿啰音等症状,可分为新发的AHF及急性失代偿心力衰竭,是老年患者住院的主要原因[1]。因疾病多突然发作、病情发展变化快,预后较差,AHF患者的住院病死率为4%～10%[2]。AHF的突发性和病情快速恶化使急救成为至关重要的环节,护理人员在早期症状识别、急救配合及病情监测等方面承担重要责任,及时有效的急救护理对提高患者的生存率和缓解症状至关重要。然而,目前临床对AHF患者的急救护理缺乏统一的规范和指导[3],虽然有一些国内外的医疗指南在不断更新发展[1,4],但涉及急救护理的内容分布散在且缺乏针对性,导致护理人员在临床实践环境中处理AHF患者时缺乏明确的指导。因此,本研究旨在通过应用循证方法,汇总最佳证据,为临床护理人员提供针对急性心力衰竭患者的最佳护理策略和措施,提供规范的护理指导,从而提高护理质量,提升抢救效果并减少住院期间的并发症和病死率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题 依照PIPOST模型将临床问题转化为循证问题。P(Population):诊断为AHF或急性失代偿心力衰竭的患者。I(Intervention):AHF评估、急性处理、药物干预、非药物干预、健康教育等。P(Professional):临床医护人员。O(Outcome):AHF发生率、抢救成功率等一些预后指标。S(Setting):医院。T(Type of evidence):指南、专家共识、临床决策、系统评价、证据总结等。

1.2 文献检索策略 按照“6S”证据模型,以“急性心力衰竭、急性失代偿心力衰竭、心力衰竭”“护理、预防、急救、容量管理、药物、氧气、管理”为检索词检索中文数据库,以“AHF OR acute heart failure OR acute decompensated heart failure OR heart failure”“nursing OR prevention OR first-aid OR capacity management OR volume OR medication OR oxygen ”为检索词检索英文数据库。检索范围包括Up To Date临床决策、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、WHO指南网、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、国际指南协作网(GIN)、加拿大安大略医学会(RNAO)、苏格兰院际间指南网(SIGN)、美国国立指南库(NGC)、中国医脉通临床指南网、美国心脏学会、欧洲心脏病学会、中华医学会、中华护理学会、Web of Science、PubMed、Embase、中国知网、万方、维普、CBM,检索时间为2016年1月1日～2023年2月7日。以Pub Med为例,检索式为AHF[Title/Abstract] OR acute heart failure[Title/Abstract] OR acute decompensated heart failure[Title/Abstract] OR ADHF[Title/Abstract]AND nursing[Title/Abstract] OR prevention[Title/Abstract] OR first-aid[Title/Abstract] OR capacity management[Title/Abstract] OR volume[Title/Abstract] OR medication[Title/Abstract] OR oxygen[Title/Abstract] AND Guid*[Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract] OR evidence*[Title/Abstract] OR recommendation*[Title/Abstract] OR best practice[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR Meta-analysis[Title/Abstract]。

1.3 文献纳入、排除标准 纳入标准:①研究对象为AHF或急性失代偿心力衰竭患者;②研究内容涉及AHF急救管理的研究;③研究类型包括指南、专家共识、临床决策、系统评价、推荐实践及证据总结;④文献语种为中文或英文。排除标准:①重复发表或有更新版本的文献;②指南解读、文献翻译版本;③无法获得全文的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价工具 指南采用英国临床指南研究与评价工具Ⅱ(AGREEⅡ)[5]进行评价。AGREEⅡ包括6个领域。证据推荐等级分为A、B、C 3个等级。专家共识采用JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价工具进行评价[6]。临床决策、标准等按照专家共识的标准进行评价。

1.4.2 评价过程 由2名经过循证护理培训的研究人员对纳入文献进行提取、整合与评价,如产生意见分歧时,请循证专家进行评定。优先纳入循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献。采用JBI证据分级系统确定纳入证据等级,由高到低,将证据等级划分为1～5级[7]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究初步获得文献2491篇,导入NoteExpress去重和筛选后,最终纳入16篇文献,包括临床决策1篇[8],指南11篇[1,4,9-17],专家共识3篇[18-20],标准1篇[21],见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=16)

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 纳入指南的质量评价结果 共纳入11篇指南[1,4,9-17],其中7篇指南[1,4,9,10,13-15]总体质量A级,4篇指南[11-12,16-17]为B级。具体质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果(n=11)

2.2.2 专家共识及临床决策的质量评价结果 本研究共纳入3篇专家共识[18-20],1篇临床决策[8],1篇标准[21],只有1篇专家[19]共识条目6“所提出的观点与以往文献是否有不同的地方”,评价为“否”,其余条目评价结果均是“是”,整体质量较高。

2.2.3 证据汇总 本研究通过证据提取和综合,形成了团队管理、预警评估、体位管理、氧疗、用药管理、容量管理等9个方面,共38条最佳证据,具体见表3。

表3 住院患者急性心力衰竭急救护理最佳证据总结

3 讨论

3.1 组建多学科团队对AHF患者进行管理 AHF是由多种诱因引起的急性综合征,疾病管理复杂,需早期识别心力衰竭症状,同时通过诊断性检查(生物

学、超声心动图、胸部X线)确诊,并进行严重程度评估进行急救[22]。且疾病多发生于>65岁的老年人,而老年人合并其他系统疾病,诊疗难度较大。因此,共识推荐应组建包含急诊科、心血管内科、呼吸科、营养科、康复科等科室的多学科团队,对患者进行协同化管理[20]。多学科团队成员应明确分工,保持良好沟通,尊重患者意愿,制订医护患最佳临床决策,以改善患者预后。

3.2 早期预警心力衰竭发作,及时识别症状进行评估 AHF发病突然迅速,并可反复发作,当患者出现突发性呼吸困难、水肿、乏力时,可迅速评估血压、颈静脉充盈度、肺部湿啰音的状况,识别可疑AHF患者,还可通过早期预警评估工具,及早预警AHF发生,以便快速采取急救措施。共识推荐采用AHF早期预警评分Super-Score评分系统,从氧饱和度(S)、每小时尿量(U)、心率(P)、情绪状态(E)、呼吸频率(R)5个指标动态监测高危患者病情,理论提前2～6 h可预测患者AHF发作的风险[20]。路灿等[23]对40例急性冠脉综合征并发急性左心力衰竭患者使用Super-score预警评分进行分级护理干预,结果显示可以减少患者心力衰竭的发生,降低心率和血压水平,缩短平均住院天数。此外,指南推荐应密切关注急性冠脉综合征、高血压急症、感染、严重心律失常、液体输入过多过快等[4,24]具有AHF高危风险的患者,以提高警惕,及时处理。

3.3 合理氧疗方式,改善患者心力衰竭症状 AHF患者常表现出呼吸困难的症状,使用鼻导管或面罩吸氧是最常见的氧疗方式,但如氧疗效果不佳,则可考虑进行无创机械通气改善患者氧合,缓解呼吸困难。经鼻高流量氧疗为新型无创通气方式,可为患者提供可调节并相对恒定吸氧浓度、温度和湿度的高流量空氧混合气体[4]。一项纳入15项研究的meta分析显示,经鼻高流量氧疗与常规氧疗相比可以降低AHF患者的插管率,并改善氧饱和、降低心率。若患者不能耐受无创机械通气或存在呼吸骤停、低血压、呕吐等禁忌证,则应考虑气管插管。不同浓度酒精吸入后,对支气管黏膜和肺泡壁均有损伤,且泡沫破裂后,水肿液中形成蛋白质沉淀物易贴附于肺泡壁,造成透明膜病变,引起通气/血流失调,影响血氧饱和度的改善,因此指南不推荐酒精湿化氧疗[15],但仍需大样本,随机对照试验研究。护理人员应重视和评估患者的用氧需求及指征,综合考虑患者个体情况,调整适合的氧疗方案。同时注意氧疗时的健康教育,告知患者及家属氧疗的注意事项,提高患者对呼吸设备的耐受性,增强其氧疗的依从性。

3.4 加强用药管理,开展血管活性药物安全输注培训 利尿剂、正性肌力药物、血管扩张剂是治疗AHF的主要药物。利尿剂可以增加肾脏对的水钠排泄,减轻液体超负荷状态。指南和声明建议,对AHF患者使用利尿剂时注意观察患者尿钠含量及尿量变化,尽早识别利尿剂抵抗[4]。Collins等[25]一项前瞻性研究发现,AHF患者应用利尿剂后1 h尿钠排泄量<35.4 mmol与心力衰竭恶化有关。此外,利尿治疗期间应持续监测患者电解质、肾功能等,避免出现低钾血症等不良预后。AHF患者通过输注血管活性药物,以调节血管收缩状态,改善血管功能,从而保证重要脏器血流灌注。输注药物时护理人员应注意输注规范,注意观察药物不良反应及疗效。钟竹青等[26]对31个省份的护士调查发现,临床护士输注血管活性药物时输注速度、注射泵使用、封管及处理回血等方面存在安全隐患,这可能导致患者血流动力学紊乱、血管内皮受损。目前,相关协会已发布血管活性药物输注规范[21],明确操作要点,医疗机构应对护理人员进行相关培训与监督,提高护理人员安全输注的临床实践能力,保障患者用药安全。

3.5 重视患者容量管理,加强健康教育 心力衰竭时心排血量降低,心室充盈压和中心静脉压增高,导致组织间隙液体潴留,出现容量超负荷状态[19]。Fudim等[27]一项随机对照实验发现,外周水肿会延长AHF患者住院时间,同时患者存在颈静脉充盈的症状会增加不良预后的风险。因此,纠正患者容量超负荷十分重要。共识推荐从容量负荷评估、控制目标、液体摄入量、体重管理、药物等方面对患者进行健康指导,制定个体化、规范化的容量管理方案[19]。此外,Robio等[28]对1572例患者评估发现,仍有28.7%的住院后7 d或出院的急性失代偿心力衰竭患者处于严重充血状态,与患者再入院和病死率有关。因此,建议对患者进行长期容量管理,加强患者健康教育,使患者出院后能够进行序贯、有效的自我管理,从而降低患者再入院率。

本研究通过科学的循证方法,从团队管理、预警评估、体位管理、氧疗、用药管理、容量管理、机械辅助、病情观察、舒缓护理9个方面为住院患者AHF的急救护理提供参考。护理人员应用证据时应充分考虑具体临床情景及患者价值观念,以期为患者提供科学、规范的急救护理方案,提高患者抢救成功率,改善预后。下一步将结合国内临床情境指导开展最佳证据实践,促进AHF患者急救护理的安全实施。