急诊危重症患者肠内营养管理最佳证据总结

张 震,刘明明,郭卫婷,薛友儒,徐志勇,赵庆生,张 敏*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东大学齐鲁医院)

肠内营养是指通过将营养物质滴入肠道,从而为人体提供能量和营养物质[1]。目前,管饲一般采用经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管,或经颈食管、胃、空肠造瘘置管等方式。在临床实践中由于经皮内镜下胃造瘘与空肠造瘘对患者造成创伤较大且置管较复杂,因此,鼻胃管或鼻空肠管往往被优先考虑[2]。文献指出,危重患者胃肠功能障碍发生率为60%以上,急诊危重症患者因病情严重和肠道功能受损不能自主进食,而肠内营养能够实现能量和营养的有效供给,从而降低代谢紊乱风险,促进肠道菌群平衡,减少肠道感染和其他疾病的发生[3-4]。因此,肠内营养对急危重症患者而言非常重要,而治疗方案通常是基于特定患者的实际情况而确定[5]。本研究旨在制订最佳证据总结为临床医护人员提供相关借鉴和指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题 应用循证问题开发工具,包含PIPOST原则:P1(Population)指证据应用目标人群,I(Intervention)指干预方法,P2(Professional)指应用证据的专业人员,O(Outcome)指结局指标,S(Setting)指证据应用场所,T(Type of evidence)指证据类型,构成本研究的主题。即P1:急诊危重症患者;I:规范化肠内营养管理方法;P2:临床医护人员;O:喂养不耐受发生率、达目标喂养量时间、营养指标、预后转归等指标;S:某三级甲等医院ICU;T:最佳实践、临床指南、系统评价、Meta分析、证据总结及专家共识等。

1.2 检索策略 依据“6S”证据模型[6]检索,检索数据库包括中国知网、中华医学期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、Cochrane Library、PubMed、Web of Science;检索指南网包括NICE、RNAO、NGC、SICE、医脉通;检索专业学会网站包括欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)、美国肠内肠外营养学会(ASPEN)。检索数据库关于急危重症患者肠内营养的证据,检索时限为2013年5月30日～2023年5月30日。以“急危重症患者”“重症患者”“肠内营养”“鼻饲”“胃管”“鼻胃管”“鼻肠管”“营养支持”为中文检索关键词;以“intensive unit patient”“critical patient”“dangerous critically ill patient”“enteral nutrition”“enteral feeding”“gastric feeding tubes”“enteral tube feeding”为英文检索词。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:①年龄≥18周岁;②有关急危重症患者肠内营养的文献;③文献类型:最佳实践、临床指南、系统评价、证据总结、专家共识等二次研究;④语言为中文或英文。排除标准:①重复发表的文献;②无法获得全文。

1.4 文献治疗评价标准与过程 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)[7]进行质量评价,系统评价和专家共识采用JBI对应的评价标准(2016)[8-9]进行质量评价。采用2014版JBI证据分级系统[10],对证据进行1～5级的分级。文献评价由第一作者和第三作者(均接受规范循证医学培训)背对背进行,当2名作者产生分歧时,由其他作者加入讨论并协助裁决。

2 结果

2.1 文献基本特征 经过去重、初筛,阅读全文后获得指南4篇[11-14]、系统评价8篇[15-22]、专家共识3篇[23-25],见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床实践指南的质量评价结果 纳入4篇临床实践指南,由2名研究人员分别采用AGREE Ⅱ进行质量评价,见表2。

表2 临床实践的质量评价结果汇总

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入3篇专家共识[23-25],均来自万方数据库,3篇专家共识所条目的评价结果均为“是”,整体质量高,故均被纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 8篇系统评价的来源:2篇来源于中国知网,1篇来自中国生物医学文献数据库,2篇来源于万方数据库,2篇来源于Web of Science,1篇来源于PubMed。张淑香等[15,18,20]研究除条目9“是否评估了发表偏移的可能性?”为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”;叶向红等[18,21]研究除条目7“提取资料时是否采取一定措施减少误差?”为“不清楚”外,其他各条评价结果均为“是”,其余文献的[16-17,22]所有条目均评为“是”,各整体质量高,均被纳入。

2.3 证据描述及汇总 对急危重症患者肠内营养证据进行总结,最终从开始时间、途径选择、常用操作、营养液选择、速度与频次等9个方面进行证据总结,形成21条最佳证据。见表3。

表3 急危重症患者肠内营养的最佳证据总结

3 讨论

3.1 肠内营养是急危重症患者营养治疗的首选途径 急危重症患者不但病情严重,而且发展速度快,常因手术治疗、多发严重外伤、感染和内环境紊乱等多种诱发因素,出现多器官功能损伤,导致免疫系统失调和高代谢分解等不良情况,使患者无法正常进食或摄食减少,进一步导致营养物质消耗,最终使患者免疫功能降低、伤口愈合延迟,从而导致疾病预后不良[32]。因此,在急危重症患者护理中及时补充各种营养成分及能量物质,满足其生理需要。此外,由于昏迷和镇静等因素,导致患者身体得不到足够的营养补给。在这种情况下,需要通过肠内给药维持体内能量供给和电解质平衡,使机体摄入足够营养素,改善其营养状况,提高生活质量。肠内营养可以直接通过肠道被吸收和利用,不但提供途径简单、价格合理,而且具有较高的安全性,在临床实践中已逐步成为急危重症患者进行营养治疗的首选方法。

3.2 以患者为中心综合考虑肠内营养途径、方式与种类 急危重症患者肠内营养的耐受性,不仅与患者基本状况有关,还与肠内营养实施的合理性和科学性具有紧密联系。多数研究证据指出,肠内营养的实施时机、途径及所使用的肠内营养制剂种类等,都会对患者接受程度造成影响。因此,在制订方案时必须因人而异、因病而异。对危重状态患者进行早期肠内营养,可以对其营养状态、免疫功能及预后产生正面效果。在临床实践中发现,肠外营养支持可有效缓解病情发展并促进康复,但其效果有限,而肠道黏膜屏障保护作用有助于提高肠内营养疗效。在临床治疗过程中应尽早进行肠内营养补给,初始阶段应缓慢启动并持续进行输注,同时需要不断监测患者胃肠道耐受状况。随着时间延长导致肠黏膜屏障逐渐破坏,可通过多种方法维持其完整性,但最终仍无法达到理想效果,因此,基于患者胃肠道功能和营养需求,需要选择合适的肠内营养制剂。

3.3 临床护理人员合理应用肠内营养评估与管理工具 虽然医护人员可以直接观察急危重症患者胃肠道症状,从而判断其营养状态,但不能及时提供有效的预防措施。同时,由于肠外或内源性营养物质缺乏导致肠道黏膜受损而引起感染等并发症。因此,在进行肠内营养评估时,客观的、前瞻性和针对性的工具是必需的。通过使用适当的肠道营养评估工具,护理人员可以及时了解患者病情变化,增强营养补给并调整机体免疫代谢,有助于患者疾病恢复。肠内营养是指将营养物质直接注入肠道以补充体内不足或消耗过多营养素的一种特殊疗法,不仅可以维持和促进胃肠运动功能及消化道黏膜屏障完整性,还能提供足够的热量和水分。现阶段,越来越多的医护人员开始关注急危重症肠内营养的评估和管理,相关的评估和管理工具及方案在临床实践中越来越多,为患者肠内营养治疗提供丰富的工具及证据来源。

3.4 危重患者肠内营养的团队建设 肠内营养是保证患者营养供应的有效方法,不仅可以维持和促进胃肠运动功能,还能为疾病的恢复起到保障作用,因此,应该给予患者合理、有效的肠内营养。目前,肠内营养团队组成、喂养速度等,会对患者肠内营养实施效果产生影响。对所有参与肠内营养管理的工作人员进行相关的教育和培训,团队成员应进一步细化工作任务,明确职责分工,通过制订营养相关制度与流程,对患者进行营养干预支持治疗,并配合临床治疗方案的顺利实施,加快患者康复。高效、合理的团队组成,有益于推进医护人员肠内营养知识与技能的应用,提高全院肠内营养护理水平,缩短患者住院时间,降低患者住院费用,减轻患者及家属负担。故医院需创建结构完善的肠内营养管理团队,提升护理人员的操作技能水平,推动肠内营养临床护理工作规范化、标准化落到实处。

本研究总结急危重症患者肠内营养的最佳证据,为护理人员完善危重患者肠内营养流程及选择科学的护理方案提供循证依据,进一步指导临床护理工作,为危重患者肠内营养管理流程和指南提供基本素材和科学基础。在应用证据时,建议结合证据实施有利的医疗环境、适合患者个体化肠内营养方案,从而优化急危重症患者的营养摄入,促进患者顺利康复。