基于烟草对癌变的影响探讨肺与大肠相表里*

朱 晶 秦丹梅 钱 蓉

吸烟与肺癌的关系已经明确,烟草已经明确为一级致癌物。中医对烟草的认识始见于明朝张介宾的《景岳全书·本草正目》,“此物自古未闻也,近自我明万历时始出于闽广之间”。该籍不仅记载了烟草的一些药用功效,也明确提出了“性必有毒”的观点。更是对烟草成瘾性有预见性记载:“然烟气易散,而人气随复……故人多喜服而未见其损者以此”。1602年,西方最早提到烟草可能有害健康,但其论点是从宗教和神学角度出发,并非基于医学观察和研究。1798年布什·本杰明首次使用现代医学统计,明确了正常人吸烟是有害的,且有成瘾性[1]。中国对烟草的全面认识较西方国家要领先一个多世纪,可能缘于中医对于使用自然植物的丰富经验和独特见解,使得烟草在传入中国伊始,便对其可能的危害和作用有了超越同时代深刻的理解。

笔者在临床上观察到原发肠癌患者,不仅易出现肺转移,且肠癌患者若发生二次原发癌症,多为肺癌,也有原发肺癌患者,若出现二次原发肿瘤,多为原发性肠癌,且此类患者均有吸烟史。这种肺与肠先后在同一患者身上出现原发癌变现象,符合中医经典的“肺与大肠相表里”理论。本研究拟通过调取数据库,统计分析出烟草对人体各部位癌症发病风险的区别,并通过肺肠轴理论,进一步理解“肺与大肠相表里”的精髓,为开启新的治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源所有资料均来源自2017年 1月—2021年12月就诊于湖北省中医药大学附属医院花园山院区的患者。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①诊断明确。其中肿瘤诊断标准按国家卫生部《新编常见恶性肿瘤整治规范》[2]。且肿瘤诊断统计只记原发肿瘤,转移肿瘤不在本次统计中。②吸烟史明确。曾连续吸烟5年以上(含5年)算作有长期吸烟史,吸烟5年以下者算作无长期吸烟史。③一般信息完整,包括性别、年龄、既往史等。排除标准:病历资料不完整或不准确者。

1.3 数据处理方法按性别及有无长期吸烟史进行统计分析。采用Microsoft Excel对病例报告表进行数字转换并建立数据库。使用Matlab软件进行统计和分析。并使用概率密度的函数模型评估吸烟以及非吸烟组各年龄发病风险的影响。统计效验使用P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

自2017年 1月—2021年12月,去除重复就诊患者,共统计就诊患者137591例,其中2477例为肿瘤患者,占全部来院就诊人数的1.8%。 其中男性肿瘤患者有1498例,年龄23～94岁,占来院就诊男性的2.1%。女性肿瘤患者有979例,年龄24～92岁,占来院就诊女性的1.5%。男性相对发病率比女性高出28.6%. 男性肿瘤患者中570例有长期吸烟史,而女性患者仅22例有长期吸烟史。

对男性患者分别统计吸烟组和无吸烟史组的肺、胃、肝、肠、食管、膀胱、咽喉以及其他肿瘤人数,肿瘤相对占比,以及发病率。肺、胃、肝、肠道、食管癌占比最高。与2020世界卫生组织统计的数值基本符合[3], 但胃和肝癌比例相对偏少。由于吸烟对于肺癌的发病率的影响,导致肺癌在吸烟癌症患者中相对占比激增,而且其他肿瘤患者比例则由于肺癌的增加而下降。这并非表明吸烟会减少其他肿瘤的发病率。事实上,吸烟使癌症的发病率均有提高,只是相对而言,对于肺癌提高更多。换句话说,表1中比例的变化更多反映的是发病的似然性(likelihood),而非发病的几率(probability)。见表1。

表1 男性肿瘤患者统计

吸烟对肺癌的发病增加高达377%,远超对其他任何肿瘤的影响。其次影响的是肠、咽喉、食管以及膀胱,吸烟对这些肿瘤的发病率可提高10%～100%,这些肿瘤中排名前3的分别为肠癌83.16%、食管癌50%、喉癌64.21%。而吸烟对于其他肿瘤的发病率可提高1%～10%,包括胃癌和肝癌。值得一提的是,吸烟对消化系统的咽喉、食管、肠道肿瘤,由上而下,影响呈递增关系。但胃的肿瘤的发病率,却并没有较大增加。见图1。

图1 吸烟对各癌症发病率的增加

男性人群中,吸烟对肠癌发病风险的影响较为集中在50～60岁。吸烟组男性患者的肠癌发病年龄趋势明显提前。而吸烟对其他癌症的影响则较为均匀分布在50～80岁之间,且发病的年龄趋势未见明显变化。见图2、图3。

图2 吸烟对各年龄肠癌发病率影响

图3 吸烟对各年龄其他肿瘤(除肺,肠,胃,肝,食道,膀胱,咽喉)发病率的影响

由于女性在南方的吸烟率极低,导致有可信吸烟史的患者仅有22例。所以无法得到有统计学意义的吸烟组数据(P>0.05),表2仅统计了无吸烟史女性患者。和男性患者相比,女性肺癌和肠癌的发病率基本一致,但是胃癌和肝癌的发病率明显低于非吸烟男性。

表2 女性癌症患者统计

3 讨论

本研究结果提示,烟草对及肺癌及肠癌发病率的影响,明显高于对其他部位肿瘤。而临床上常见肺系疾病易引发肠道疾病,肠道疾病易引发病肺系疾病,故而出现了肺肠轴理论,即局部器官的生理和病理变化会对远端组织器官产生影响,其中肠道与肺之间的相互影响尤为显著,然而肺与肠之间并不存在解剖学上直接的联系,意味着两者可能存在某些非直接的交流途径,这种现象被称为肺肠轴。 肺肠组织来源一体,两者上皮组织均来源于原始前肠,在宿主黏膜防御中具有关键作用[4,5]。这种组织胚胎上的共同起源为肺肠轴的相互联系奠定了基础。肺与大肠的免疫系统会互相影响,肺树突状细胞可以提高肠道归巢整合素的水平,从而提高肠道T细胞数量,为肠道提供保护性免疫[6]。肠道微生物群也已被证实可影响肺部免疫系统[7]。且肺肠在生态变化上具有同步性[8]。有学者由此理论启发,总结出了治疗肺系疾病及肠道疾病的新方法,提出了“肺肠合治法”[9],已经用于新型冠状病毒肺炎[10]、慢性阻塞性肺炎[11]、急性肺损伤的治疗[12]。已经有数个研究发现提高和保护肠道的中药,有助于提高对流感病毒免疫[13,14]。

而中医经典理论认为:“肺与大肠相表里”,出自《灵枢·本输》:“肺合大肠,大肠者,传道之府”。中医认为肺与肠关系密切,肺属脏,属阴,吸入清气储存于肺;大肠属腑,属阳,从肠道排出浊气。一阴一阳相互配合,即是互为表里。在生理上,表现为对机体的水液代谢过程中相互辅助。中医认为“肺主通调水道”,在人体的水液代谢中起着十分重要的作用,通过肺气的宣发和肃降,使水液布散到周身,向外向上到皮毛,由汗孔排泄,向内向下则是使无用的水液下归于肾而输于膀胱,排出体外。而“大肠主津液”,大肠主要将接收到的来自小肠的食物残渣中的水分吸收,参与体内水液的代谢。而肺气的宣发肃将功能还可以促使大肠的正常传导功能,助粪便顺畅排出。在病理上表现为,当肺受外在邪气入侵,则肺气运行不畅,无法推动水液的运行及促进大肠的正常传导功能,导致输布津液异常,排便异常;而当大肠传导功能异常时,也会影响肺气的肃将,导致喘气、胸部胀满不适的症状。中医临床治疗中,对于肺系疾病引起的咳喘患者,常见通便疗法的运用[15-17],而对便秘或慢性腹泻的患者,中药常从肺论治[18,19 ]。故二者关系非常密切。此种密切的关系正与肺-肠轴理论相契合。

现代医学的肺-肠轴理论是可对应传统中医的“肺与大肠相表里”理论,是对传统理论的验证与解释。从传统中医理论来看,因为肺与大肠相表里,故烟草对肺损伤导致肺癌后,会继而导致肠道发生癌变,故在临床上可见有长期吸烟史的同一患者可先后出现原发肺癌及原发肠癌,或先后出现原发性肠癌及原发性肺癌。进而也可以考虑对于肺癌、肠癌的治疗,参考“肺与大肠相表里”的理论,并结合肺-肠轴理论,开发新的药物和疗法。

通过对男性吸烟和非吸烟人群对比,发现吸烟对消化系统中的咽喉、食管及肠道的肿瘤原发病均有影响,可显著提高发病率,并且提高幅度由上至下依次递增。虽然不及对肺癌的影响,但是吸烟对消化系统整体肿瘤发病率依然有明显影响,其中又以肠癌最为明显,与笔者在临床观察到的现象基本一致。另本次数据显示,吸烟对食管癌、肠癌发病率影响在50%～80%,但是对胃部的影响则要少一个数量级。对这一现象有待进一步的研究。

和肺癌相似,吸烟对肠癌发病的年龄也有显著提早。特别是50～60岁,相对于不吸烟的人群,吸烟史肠癌的发病风险提高了2倍多。

这种烟草对肺、肠的癌变的统计数据,可用中医的“肺与肠相表里”的概念与现代肺-肠轴理论解释。未来,可考虑运用“肺与肠相表里”理论及肺-肠轴理论协助癌症治疗的进一步研究。