抗感染治疗再发性难治性腹膜透析相关性腹膜炎患者1例的药学监护

曾秀琴,邓晓艺,刘静,王瑾

作者单位: 735000 甘肃省酒泉市人民医院药剂科(曾秀琴、刘静),肾病内科(王瑾) 226000 江苏省南通市,南通大学医学院(邓晓艺)

连续不卧床腹膜透析(CAPD)是终末期肾衰竭患者主要的治疗方法,腹膜透析相关性腹膜炎(FDAP)是CAPD较常见且较严重的并发症之一,也是导致CAPD失败、患者死亡的主要原因,长期严重FDAP可造成腹膜结构改变、功能丧失,尤其再发性难治性FDAP危害性较大,病死率较高,病原菌复杂,临床治疗难度大、疗程长、费用高[1-3]。本文通过对1例再发性难治性FDAP的诊治,探讨该类患者抗感染治疗方案的制定、实施及药学监护。

1 病例概况

患者,女,44岁,体质指数(BMI)23.73 kg/m2。6年前诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期),规律行CAPD治疗,透析顺利。此次入院前1周,患者出现腹痛、上腹部烧灼不适,未予重视,2022-02-26出现腹膜透析液浑浊,腹痛加剧。入院体格检查:T 38.7 ℃,HR 88 次/min,RR 20 次/min,BP 130/82 mmHg,腹部平坦,腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,肠鸣音减弱,约每分钟1次,腹膜透析液浑浊;查血常规示白细胞计数(WBC)13.93×109/L、中性粒细胞百分比89.70%,降钙素原(PCT)0.54 ng/ml,C反应蛋白(CRP)4.33 mg/dl,淀粉样蛋白(SAA)136.81 mg/L,腹腔积液WBC 487×106/L。临床诊断:慢性肾衰竭(尿毒症期)、FDAP。

2 临床药师参与抗感染治疗经过

初始患者腹膜透析液培养出草绿色链球菌,腹腔内给予阿米卡星联合头孢拉定治疗,患者感染指标下降,症状一度好转。后因消化道出血于2022-03-13行胃镜检查,次日患者出现发热,最高T 39.0 ℃,腹痛症状再度加剧,并出现恶心、呕吐,腹膜透析液浑浊,腹腔积液WBC 4 006×106/L,PCT 1.43 ng/ml,CRP 6.39 mg/dl,SAA 277.06 mg/L,腹部立位片示不完全肠梗阻,给予灌肠处理,并将抗菌药物调整为亚胺培南西司他丁0.5 g,每天2次腹腔给药,同时每次0.5 g、每12小时1次静脉滴注。治疗5 d后(2022-03-19),患者肠气通,腹痛较前略有缓解,无明显腹胀,最高T 37.9 ℃,腹膜透析液仍浑浊,腹腔积液WBC 6 702×106/L,PCT 15.19 ng/ml,CRP 28.92 mg/dl,SAA 499.1 mg/L,真菌(1-3)-β-D葡聚糖(G试验)45.14 pg/ml,曲霉半乳甘露聚糖(GM试验)1.798 S/CO,11:50患者突发胡言乱语,意识不清,查体及治疗不配合,停用亚胺培南西司他丁,临时行血液透析治疗,腹腔内给予氨苄西林舒巴坦0.2 g(负荷剂量1.5 g)、每天4次,阿米卡星0.1 g、每晚1次,伏立康唑0.1 g、每晚1次,同时予氨苄西林舒巴坦3 g、每24小时1次,静脉滴注。2022-03-20 16:00患者意识转清,停用阿米卡星。采用伏立康唑联合氨苄西林舒巴坦治疗4 d后(2022-03-24),患者腹腔透析液培养显示丝状真菌,停止CAPD,拔出腹膜透析置管,改为血液透析,停用腹腔内药物,给予伏立康唑0.2 g、每12小时1次口服联合氨苄西林舒巴坦3 g、每24小时1次静脉滴注。2022-03-25,患者最高T 39.5 ℃,复查PCT 23.19 ng/ml,CRP>38.5 mg/dl,SAA>550 mg/L,G试验141.23 pg/ml,GM试验1.036 S/CO,腹部B超显示腹腔脓肿,并行腹腔脓肿穿刺置管引流,引出黄绿色脓液1 000 ml。随后引流液反复培养出丝状真菌,停用氨苄西林舒巴坦,继续口服伏立康唑治疗(共34 d),患者T恢复正常,腹痛症状消失,腹部体征改善,引流液逐渐减少,查PCT 2.02 ng/ml,CRP 2.29 mg/dl,SAA 19.53 mg/L,拔出引流管后出院。

3 讨 论

3.1 腹腔给药在FDAP中的应用 抗菌药物是治疗FDAP的关键,腹膜面积大,密布血管和淋巴管,吸收能力强,国际腹膜透析协会强烈推荐将抗菌药物加入腹膜透析液中留腹治疗,靶点浓度高,疗效优于静脉滴注,但需关注抗菌药物在腹膜透析液中的兼容性,使患者能获得足够药物浓度[2-4]。多数抗菌药物在腹膜透析液中有较好的稳定性,氨苄西林、亚胺培南[5]、美罗培南[6]等稳定性较差,要求溶于腹膜透析液后立即使用[4]。同时,需关注药物之间的配伍禁忌。通常情况下,多种头孢菌素可与氨基糖苷类在同一袋腹膜透析液中混合而保持稳定,但青霉素类和氨基糖苷类混合会导致氨基糖苷类的糖苷基团失活。另外,加入药物时需每种抗菌药物使用单独注射器,避免浓缩形式混合药物造成的不兼容性[1,4]。本例患者初始腹膜透析液培养出草绿色链球菌,予头孢拉定每天2次腹腔给药,夜间留腹袋中同时加入阿米卡星,感染一度得以控制,之后病情出现反复,腹腔内先后给予亚胺培南西司他丁、阿米卡星、氨苄西林舒巴坦联合伏立康唑治疗,临床药师发现阿米卡星与氨苄西林舒巴坦在腹膜透析液中存在配伍禁忌,及时干预,停用阿米卡星。

3.2 细菌性腹膜炎治疗方案的调整及药学监护 肠梗阻后患者肠腔膨胀,负压增高,肠道菌群移位,细菌繁殖增生,可致腹腔感染,病原菌常为肠道正常菌群,以肠科杆菌为最多,其次为肠球菌,通常合并厌氧菌[7-8]。当患者合并发热(T>38.5 ℃)、血培养阳性、感染性休克或肺炎时,提示腹膜炎严重,建议腹腔给药联合静脉滴注抗菌药物治疗[1]。但肾衰竭患者使用主要经肾脏代谢的药物,易使药物在体内蓄积,需根据肌酐清除率调整用药剂量,尤其多种途径同时给药时,需密切监测患者情况,出现异常应及时处理。

本例患者治疗期间出现不完全肠梗阻,致腹腔感染,持续高热,针对常见病原菌,并结合本院腹膜透析中心细菌学检测结果,药师建议,亚胺培南西司他丁腹腔、静脉同时给药,并按照肌酐清除率调整剂量,治疗5 d,患者仍持续高热,感染指标明显上升,并出现精神异常。根据Naranjo不良反应因果关系评定法[9],判定可能为亚胺培南西司他丁腹腔与静脉同时给药,药物浓度叠加,致体内药物蓄积所致,不排除感染性休克。药师建议立即停用亚胺培南西司他丁,行血液透析治疗,并针对肠球菌,将抗菌药物调整为氨苄西林舒巴坦腹腔、静脉同时给药,28 h后患者意识转清。

3.3 再发真菌性腹膜炎治疗方案的制定及药学监护 真菌性腹膜炎发病率仅占腹膜炎的1%～12%,但病死率达5%～53%[10],明显高于细菌性腹膜炎,其危险因素有既往有细菌性腹膜炎病史、长期接受抗生素治疗、免疫功能低下、阴道和肠道源感染[11-12]。导致真菌性腹膜炎的病原菌70%～90%源于人体皮肤、消化道中的正常菌株念珠菌,多继发于细菌性腹膜炎经抗生素治疗后,抑制敏感菌生长,而真菌过度繁殖,迁移至腹膜腔中所致,通过减少抗生素的使用或尽量选用窄谱抗生素可起到预防效果[10-11,13]。但环境中普遍存在丝状真菌,可通过接触感染引起腹膜炎,发病率约占真菌性腹膜炎的10%,因此规范无菌操作、消除易感因素可有效预防[12]。氟康唑对丝状真菌耐药,伏立康唑的敏感性优于棘白菌素类。伏立康唑主要经肝脏代谢,肾功能受损患者无需调整剂量。一旦确诊真菌性腹膜炎应立即停止CAPD,拔除腹膜透析管,改为血液透析,保护腹膜,减少并发症,挽救生命[1-3,13-14]。拔除腹膜透析管后多数患者腹膜炎症状及体征可迅速缓解,但部分患者仍存在持续发热、腹痛等表现,需行超声等辅助检查,确定是否局限性腹腔积液或局部脓肿形成,并在超声引导下穿刺及充分引流[15]。

本例患者G试验与GM试验阳性,多次微生物培养出丝状真菌,立即拔管,B超检查确定腹腔脓肿后,及时穿刺置引流管,并给予足量伏立康唑治疗,最终使感染逐渐得以控制,逐步停用抗菌药物,予以出院。但在伏立康唑给药途径选择时,医师与药师存在分歧,医师建议静脉给药,药师考虑患者合并肾衰竭,伏立康唑粉针剂中含赋形剂倍他环糊精钠,会在体内蓄积,对肾脏造成进一步损害,且伏立康唑口服生物利用度高达96%,故建议口服给药。最终,医师与药师达成共识,取得满意的治疗效果。

4 小 结

FDAP病情进展迅速,直接影响CAPD技术成败及患者生命,治疗提倡及时、有效,结合患者临床症状、感染指标、微生物培养结果以及循证医学证据,合理选择抗菌药物,首选腹腔给药途径,准确调整剂量,并实施必要的外科干预,对控制感染和清除病原菌至关重要。同时,也警示临床,真菌性腹膜炎虽然较细菌性腹膜炎发病率低,但病死率较高,早期诊断,并及时采取规范治疗能降低其危害,提高患者生存率和CAPD成功率。

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