柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心律失常的研究进展及验案举隅

闫钰,刘彤

作者单位: 110847 沈阳市,辽宁中医药大学硕士研究生2021级(闫钰) 110847 沈阳市,辽宁中医药大学附属医院心内一科(刘彤)

心律失常是心脏活动的起源或传导障碍导致心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序出现异常紊乱,既可作为一组独立疾病出现,也可并发于冠心病、扩张性心肌病等其他心血管疾病,可进一步发展为恶性心律失常,导致血栓栓塞、心力衰竭、猝死等不良事件发生。心律失常发病急、迁延反复、预后不良,严重危害患者的身体健康[1]。临床针对心律失常多通过使用抗心律失常药物或手术治疗,但部分药物存在不良反应多、复发率高、远期疗效不理想等不足,致使部分患者对西药治疗存在抵触情绪。中西医结合治疗是目前临床研究的趋势[2-3]。本文就柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心律失常的临床应用体会进行综述,以期为临床治疗提供参考。

1 心律失常病因病机

在中国古代医学典籍上并无心律失常的病名,根据其临床症状特点,可对“心悸”进行辨证论治。心悸多因情志失调、气机不畅、情绪快速变化等引起,情绪突然变化会使机体阴阳失调,气血不相顺接,进而使机体处于气郁血瘀、血脉不通、脉络不利的状态,导致痰瘀交阻,使人心神失养。近年随着医学研究的发展,关于心悸的病因病机,各代医家均有各自独特的认识,如唐容川将心悸的病因病机归为虚、痰、瘀、火[4]。《素问·痹论》云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”,认为心悸为感受外邪、风寒湿夹杂所致。温病四大家之一的叶天士在《温热论》中提到“热邪不燥胃津,必耗肾液”,认为温热病后期余热未清,使人体肾阴受损,不能滋养心阴,致使心阳不能受到心阴的制约,心火偏亢,水火互济失司发为心悸。刘玉洁教授认为,心悸的产生多与情志相关,心与肝共主血液运行和神志活动,肝气郁结则心虚胆怯发为心悸,强调从肝论治心悸,效果显著[5]。现代临床研究可知,心悸患者大多由于外界环境(工作压力过大、生活环境改变等)和自身因素(情绪影响、自身饮食结构等)致病,因此临床治疗心悸重在调节情志,而情志多与肝的生理特性相关。肝属木,肝气以疏通、畅达为顺,不宜抑制、郁结。情志欢快愉悦,有助于肝气的疏通和畅达;情志抑郁,则肝气失于条达。《四圣心源·六气解》中称肝为“五脏之贼”,指肝主疏泄的中心环节是调畅气机,气机顺畅则脏腑经络之间得以有序运行,进而可保障全身各脏腑、官窍功能正常;若肝主疏泄功能异常,则气机失调,进而导致五脏病变致使患者出现心中悸动,惊慌不安,甚至不能自主等症状。

2 小柴胡汤类方的应用进展

小柴胡汤类方主要在于调畅气机、平衡阴阳、宣达机枢,在临床应用中凡属少阳证的寒热往来,胸胁苦满,不欲饮食,心烦呕吐,口苦,咽干,目眩者,均可使用小柴胡汤及其类方[6]。对于小柴胡汤类方作用机制的研究,陈津生[7]考虑其为“阳道实,阴道虚”。牛晓静[8]从小柴胡类方的药物组成、药物用量以及煎服法3个方面对其总体结构进行了分析论述。赵国平教授根据小柴胡汤类方的作用机制不同,在临床应用时对专方进行加减,收效显著,建议在临床用药时不离经典方,随证治之[9]。方坤炎等[10]运用数据挖掘分析了小柴胡汤类方的方证关系多为恶寒与发热。杨笛[11]研究发现,柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心律失常效果显著。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤的应用进展

柴胡加龙骨牡蛎汤是在小柴胡汤原有药物的基础上加入龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓。在应用柴胡加龙骨牡蛎汤前首先要明确小柴胡类方的临床应用范围。在临床上,对于小柴胡汤类方的主治范围需通过临床辨证来区别。《伤寒论》101条明确指出,“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,即医者可通过辨证论治来确定患者是否具有“柴胡证”,出现“柴胡证”即可使用柴胡类方。现代医家在经方传承治疗的基础上,总结了临床上具有“柴胡证”的疾病,且在应用柴胡类方中的柴胡加龙骨牡蛎汤后均取得了较好效果[12]。中医讲究整体思想,强调辨证论治,一人一方,不仅能够有效改善心律失常相关症状,还能使患者身体爽利、心情舒畅,余症减轻,即使患者长期服用中药也相对安全,不会引起恶性心律失常等不良事件。郭海红[2]研究表明,采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗心悸的试验组与采用心律宁治疗的对照组相比,试验组有效率高于对照组,且不良反应发生率低于对照组;邙玲玲等[3]研究表明,采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗能够有效减少患者24 h心律失常发生次数。张新雨等[13]采用网络药理学研究法分析了柴胡龙骨牡蛎汤治疗原发性高血压的作用网络与潜在机制,预测得到柴胡龙骨牡蛎汤作用于原发性高血压的有效成分137个,靶点168个,通过GO和Pathway分析结果显示,柴胡龙骨牡蛎汤治疗原发性高血压与AP-1家族转录因子的激活、白介素-10信号、白介素-4信号和白介素-13信号、细胞凋亡的内在途径、MAPK靶向/由MAP激酶介导的核事件等通路有关。针对少阳枢机不利为主要病机的疾病,纪立金教授认为,采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐、郁病、心悸等情志病的效果显著[14];王宝亮教授认为,根据“异病同治”的理念,采用柴胡加龙骨牡蛎汤可治疗脑系疾病如不宁腿综合征、顽固性失眠、癫痫等[15];同样是“异病同治”理念,靳会会等[16]通过多成分、多靶点、多通路的研究形式初步揭示了柴胡加龙骨牡蛎汤治疗冠心病和焦虑症的作用机制。伍照楚等[17]认为间质性肺病患者存在胸闷心烦、睡眠较差、情志抑郁等症状,符合三阳合病兼太阴痰饮的病机,故应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,效果显著。据统计,约44.4%的ICU新型冠状病毒感染患者并发心律失常[18]。可知新型冠状病毒感染患者可并发心血管系统损伤,部分患者在痊愈后仍存在心律失常伴失眠症状。中医学认为,新型冠状病毒感染属湿毒疫,湿邪过盛损伤心阳,使气机不调,运化失司,痰浊瘀血凝聚,邪郁化火,火邪生毒,损伤心脉,扰乱心神,因此临床治疗要注重调治气机升降。研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤能够通过阻止前额叶皮质中多巴胺能和5-羟色胺能传递,使下丘脑—垂体—肾上腺系统功能正常化,从而进一步调节下丘脑—垂体—肾上腺轴及上调脑源性神经营养因子,从而达到治疗效果[19]。姚春等[20]基于网络药理学方法分析了柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐的作用机制,该研究通过分析柴胡加龙骨牡蛎汤的多成分、多靶点、多途径及其相关成分—靶点网络效应图,为其治疗不寐的机制研究提供了数据网络支持,同时也为后续的实验研究提供了理论支持。朱梦龙等[21]通过临床医案分享了使用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗抑郁并失眠的案例,患者自述通过服用汤药7剂后即可不用服用安眠药物,为巩固效果,继服7剂,收效显著,3个月后随访已痊愈。

4 验案举隅

笔者在跟师随诊过程中见柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心律失常收效显著,故总结分享。

患者,女,60岁,主诉“心悸半年余,加重5 d”于2022-12-18就诊,患者于半年前因受到惊吓出现心悸,间歇发作,发作时感觉心烦意乱,呼吸急促,情绪紧张,未进行系统医治。近5 d新型冠状病毒感染痊愈后出现心悸次数增多、发作时间延长,同时伴有胸闷,呼吸困难,周身无力,口苦,口干,口渴,渴欲饮水,睡眠较差,胸胁部胀满,大便稀溏。血压136/78 mmHg。心率110次/min,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡暗,苔黄腻,脉弦滑有力。中医诊断:心悸(肝郁气滞、水饮内停并血瘀证)。西医诊断:心律失常。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方:牡蛎、龙骨各30 g,酸枣仁25 g,茯苓、白术各20 g,柴胡、天花粉15 g,黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣、桂枝各10 g,余甘子9 g,砂仁5 g。共14剂,予院内代煎,早、晚各1次于餐后30 min温服。二诊:2023-01-02,患者自述心悸次数减少、发作时长缩短,睡眠有较大改善,同时胸闷气促,倦怠乏力等余症均有缓解,胸胁部仍有胀满不适,大便稀溏,舌脉同前。根据患者病情转变,调整方药用量如下:砂仁10 g,去余甘子,加红曲6 g。共14剂,于院内代煎,用法用量、饮食等注意事项同前。此后患者又复诊2次,自述近段时间内心悸未有发作,胸闷、气促、乏力、睡眠差、胸胁部胀满不适、大便稀溏等均有改善。

方解:一诊患者口干、口苦、脉弦等症状,属柴胡类方适应证,且患者伴有失眠多梦,故选用柴胡加龙骨牡蛎汤,处方中柴胡、黄芩合用能透泄少阳之邪热;半夏、生姜与桂枝可温通经脉、降逆平冲止呕;因患者伴大便稀溏,故去除原方中的大黄,使用党参、大枣以补中益气,固护脾胃;因党参主治慢性疾患,故将柴胡加龙骨牡蛎汤原方中的人参换为大剂量的党参。龙骨、牡蛎、酸枣仁可用于心神不宁、心悸、失眠多梦等症。现代药理学研究表明,久服铅丹恐有过量蓄积致中毒的可能,故现代临床已尽量避免使用。胸胁胀满,大便稀溏,脉弦滑等为水饮内停之象。脾居中央灌四旁,主司运化,若脾阳不足,运化失常则水湿内停,聚液成痰,痰饮凌心犯肺,阻遏心阳,则心中悸动。茯苓、白术可温阳化饮,健脾利水,常用于中阳不足之痰饮证。另外,方中加入了天花粉15 g,砂仁5 g,余甘子9 g,因砂仁辛散温通,气味芳香,可化湿醒脾开胃,行气温中,为醒脾调胃之要药,对于患者因湿邪所致的胸胁部胀满不适效果显著,且能缓解因服药致胃脘不适。诸药合用,中阳得健,痰饮可化,津液得以输布。二诊患者心悸次数减少、发作时长缩短,余症均有改善,但胸胁仍有胀满不适,根据患者症状调整方药用量,由于患者仅有胸胁、胃脘部胀满不适,故加大砂仁用量以行气除满消胀。

5 小 结

心悸主要责之于气血阴阳亏损、心神失养,在治疗时要注意恢复心主血脉、调节气血阴阳的功能,采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗收效显著,在临床应用上注意不必拘泥于剂型,强调方药之间的用量比例,常可获得较好的效果。

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