补肾健脾滋阴生津法治疗糖尿病并泌尿道感染案例举隅

徐裕乔,胡素颖

作者单位: 241000 安徽省芜湖市,安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地(徐裕乔) 241000 安徽省芜湖市中医医院(胡素颖)

糖尿病是以高血糖为主要特征的代谢紊乱综合征,可引起器官出现继发性病理生理变化。糖尿病患者感染性疾病发生率较高,且病情较严重。泌尿道感染是糖尿病患者较常见的并发症之一。有研究表明,糖尿病患者罹患泌尿道感染发生率是健康人群的5～10倍,与高血糖相关细胞免疫和巨噬细胞功能异常,及高血糖有利于病原菌定居和生长等有关[1-2]。此外,糖尿病患者长期、复杂性泌尿道感染易并发肾周脓肿或肾乳头坏死等疾病[3]。针对泌尿道感染,西医通常采用敏感抗生素进行治疗,可有效改善病情,但病情反复和药物耐药可导致糖尿病病情加重[4]。本文就补肾健脾滋阴生津法治疗糖尿病并泌尿道感染的典型病例进行分析,以期为临床诊疗提供参考。

1 案例举隅

病例1:患者,女,72岁,2022-07-12以“反复口干多饮12年余,加重1周”为主诉来院就诊,自诉口干多饮,食欲尚可,睡眠差,大便正常,小便急迫频数,色黄,偶有涩痛,舌质淡黯,苔薄白,脉弦细。辅助检查示:尿白细胞数目125个/μl,白细胞0～4个/HP,葡萄糖(-)。平素德谷胰岛素6 U睡前给药+利拉鲁肽注射液0.6 mg早餐前皮下注射+磷酸西格列汀片100 mg口服,每天1次,未规律监测血糖。入院诊断:2型糖尿病,泌尿道感染。中医辨病为消渴病,辨证为脾肾两虚兼阴津不足。开具中药处方:葛根、麦冬、太子参、酒黄精各10 g,开3剂,泡服,每剂分3 d服用;西药给予头孢克肟分散片0.1 g,早、晚各口服1次。2周后复诊时自诉口干多饮、小便频数,偶有涩痛症状较前改善,复查尿常规示:白细胞(±),余未见明显异常。继续予以上述方药泡服12剂。

病例2:患者,女,60岁,2023-06-15以“反复口干多饮2年余,腰酸2 d”为主诉来院就诊,自诉口干多饮,纳可眠可,大便正常,小便急迫频数,色黄,偶有涩痛,腰部酸软,舌质淡,苔薄白,脉细。辅助检查示:尿白细胞(+)、白细胞数目70个/μl,白细胞4～5/HP,尿隐血(-),葡萄糖0 mmol/L。平素以德谷门冬双胰岛素17 U早餐前,4 U晚餐前+利拉鲁肽注射液0.6 mg睡前皮下注射,血糖控制尚可。入院诊断:2型糖尿病,泌尿道感染。中医辨病为消渴病,辨证为脾肾两虚兼有阴津不足。开具中药处方:葛根、麦冬、太子参、酒黄精各10 g,开3剂,泡服,每剂分3 d服用;西药给予头孢克肟分散片0.1 g早、晚各口服1次。5 d后复诊时自诉口干多饮、小便频数,偶有涩痛症状较前改善,腰酸较前缓解,复查尿常规未见明显异常。继续予以上述方药泡服12剂。

2 糖尿病并泌尿道感染的病因病机

中医学认为,糖尿病属“消渴病”范畴,以阴虚为本,燥热为标,日久燥热和阴虚互为因果,可进展为阴虚气耗,导致脏腑失津液濡养,使脾脏运化功能、肾气化功能失常,则脾肾两虚,从而出现排尿不畅、排尿次数减少、尿失禁和反复尿路感染等并发症。泌尿道感染患者主要症状为发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛、小腹疼痛等,在中医学中属“淋证”范畴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中提到:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”《中藏经》中将淋证分为冷、热、气、劳、虚、实、膏、砂8种。《金匮要略·五脏风塞积聚病脉证并治》将淋证病机归为“热在下焦”。巢元方在《诸病源候论·诸淋病侯》中对淋证病机进行了高度概括:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”表明淋证以肾虚为本,膀胱热故为标,是本虚标实之证。仝小林认为,泌尿道感染患者多属本虚标实之证,发病部位以肾和膀胱为主[5]。糖尿病并泌尿道感染的主要病因病机如下:

2.1 肾虚 糖尿病是一种慢性消耗性疾病,病久易导致阴阳两虚,伤及肾之根本。肾为先天之本,五脏阴阳之本,肾藏精,主脏腑气化,内含元阴元阳。《济生方》曰:“消渴之疾,皆起于肾”,表明若先天不足,肾虚精液亏损,其濡养脏腑功能失调;或肾阳虚衰,其发挥温煦津液功能下降,则可发病。《伤寒论》曰:“小便不利,有水气,其人苦渴。”《医贯(消渴论)》云:“治消之法,无分上中下,先治肾为急,唯六味、八味及加减八味丸,随证而服,降其心火,滋其肾水,而渴自止矣。”此外,《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱州读之官,津液藏焉,气化则能出焉。”肾虚失于开阖,则膀胱气化不利,导致小便不利;肾主水,对脏腑津液代谢有促进作用,肾虚则津液输布失常,津液不得上乘,易口渴;同时糖尿病以阴虚为本,随病程延长,阴愈虚,肾本内含元阴元阳,阴虚则内热,肾虚火旺,机体免疫功能下降,外邪易从下入侵人体,导致湿热毒邪蕴结下焦,造成尿频、尿急、尿痛等症状。腰为肾之府,肾虚则腰府失去濡养,则易出现腰部酸软不适。

2.2 脾虚 现代医学认为,糖尿病主要由于机体胰岛素生成不足或相对不足,或胰岛素抵抗造成,因胰腺属脾范畴,因此临床治疗应着重从脾入手[6]。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”有研究认为,阴火挟湿,下侵溺道,湿热酿毒是尿路感染的主要病机[7]。脾胃是水液代谢之枢纽,脾健而能生成及输布精微物质、濡养全身、运水饮;若脾胃气虚,脾胃运化功能失调,则脏腑经络失于濡养和滋润,水液停滞易导致水湿痰浊,故阴火常兼夹湿邪,共同致病。

2.3 阴津不足 糖尿病的基本病机是阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标。《三消论》曰:“补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰。”表明糖尿病除燥热之邪气外,自身津液不足也是疾病发生进展的关键。李东垣在《兰室秘藏(消渴论)》中提到:“津液不足,结而不润,皆燥热为病也。”津液属阴,燥热属阳,阴液可制约阳气之燥烈之性,减少异常水液蒸腾丢失;反之,阴不胜其燥热之邪,加之阴虚生内热,则津液蒸腾过耗,无法下输膀胱,则无足够的尿液冲刷尿道,易导致细菌定植,引发感染。《医方考·消渴门》曰:“消渴,无水也”。阴虚为糖尿病发病之根本,因此,滋阴生津可从根本上治愈疾病。

3 中医治则及案例分析

现代西医治疗糖尿病并泌尿系感染多在降血糖的同时采用抗生素进行治疗,中医学也提出类似的治责。明代《景岳全书·淋浊》对于淋证的治疗提出“热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者”。泌尿系感染发病初期以下焦湿热为主,多为实证,治则为清利湿热;疾病中期则以下焦湿热、脾肾阳虚为主,治则为温补脾肾、清热利湿;后期以脾肾两虚为主,多为虚证,治则为补益脾肾。李怡梅等[7]认为,糖尿病并泌尿系感染患者阴火致病是以脾胃气虚为内在基础,以阴火鸱张为外在表现的本虚标实之证,治疗应以甘温益气升阳治其本虚,兼以清热祛湿泄浊去其标实。糖尿病并泌尿系感染是以脾肾两虚、阴津不足为本,湿热为标,故应补肾健脾,同时阴虚日久易导致内热自生,燥热易耗伤津液,因此滋阴生津是临床治疗关键。笔者采用补肾健脾滋阴生津法的消渴代茶饮从根本上治疗本合并证。

经过临床筛选,选取酒黄精、葛根、麦冬、太子参组成消渴代茶饮,方中的太子参可益气健脾生津,为清补之品;麦冬可养阴生津;黄精可补气养阴,益肾健脾;葛根性甘辛凉,可生津止渴,4药合用可治病求本,达到补肾健脾、滋阴生津的作用。现代药理学研究表明,葛根具有抗炎活性,并可减少多种炎性递质释放,可起到抗糖尿病作用[8]。无论葛根或葛根素单独使用,亦或联合其他降糖药物或胰岛素降低血糖,葛根可通过抑制肾脏氧化应激保护肾功能,降低糖尿病肾病发生风险[9-10];太子参中含有糖类、氨基酸类、微量元素等化学成分,其中多糖物质具有降低血糖的作用,同时太子参可通过调节糖尿病患者相关缺氧诱导基因,促进胰岛素分泌,调控血糖,提高胰岛素耐受性[11-12]。有研究表明,太子参有机成分中HB(177)在脂多糖诱导的小鼠细胞炎症模型中,通过调控信号通路,下调促炎因子,如白介素(IL)-1β、IL-6水平,从而抑制炎性反应和细胞凋亡,与其他药物共同组成代茶饮可生津解渴[13];麦冬主要化学成分为甾体皂苷类、多糖类、挥发油、高异黄酮类等,其中多囊脂质体有促进葡萄糖氧化代谢和抑制糖原异生的作用[14]。有研究表明,麦冬多糖可改善糖耐量,缓解胰岛素抵抗,减轻糖尿病症状[15]。酒黄精的有效成分有多糖、皂苷、蒽醌等,具有降低血糖、调整血脂的作用,同时黄精粗多糖可通过提高巨噬细胞活力而增强机体免疫力[16],特别是四蒸黄精对肾阴虚大鼠的治疗效果较好[17]。

4 小 结

泌尿道感染是糖尿病患者常见并发症之一,治疗应以降低血糖为主,同时抗炎抑菌,保护肾功能,可采用补肾健脾、滋阴生津的药物,除可有效治疗糖尿病并泌尿道感染外,可缩短抗生素使用周期,降低抗生素使用频次,有利于避免机体耐药。

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