从“肾虚”论治老年女性淋证经验

秦克力 王莎莎

(黑龙江中医药大学附属第一医院血液科，黑龙江 哈尔滨 150000)

从“肾虚”论治老年女性淋证经验

秦克力 王莎莎1

(黑龙江中医药大学附属第一医院血液科，黑龙江 哈尔滨 150000)

淋证； 中医病机;肾虚；中医药疗法

淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽，兼小腹拘急引痛，腰部痠痛，溲有砂石的病证。历代医家根据临床表现，将淋证分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋6种证型。多见于西医之尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺疾病、泌尿系结石、肿瘤以及乳糜尿等疾病。现将从“肾虚”论治老年女性淋证经验介绍如下。

1 淋证病机

1.1 湿热致淋 古今多数医者认为淋证的病机为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，治以清热利湿通淋之法，常用方为八正散、五淋散、导赤散。王海林等[1-2]对古今治疗淋证的系列方剂进行归纳性的回顾分析发现：古今医家以利水通淋为核心治则、以清热利湿药为核心处方用药，间接证明湿热是淋证的病机关键被一致认可。名中医张琪认为，湿热、毒邪蕴蓄膀胱，气化失司为淋证的主要病机，提出了毒邪蕴蓄膀胱之说，善用萹蓄、瞿麦、紫花地丁、金银花、蒲公英、茅根、白花蛇舌草除湿清热，解毒通淋[3]。《灵枢·本输》曰：“三焦者……约下焦，实则癃闭，虚则遗溺。”人体的津液代谢是在肺、脾、肾密切配合下以三焦为通道而进行的。湿热邪气壅塞三焦气道，妨碍三焦气化，导致水液运行不利，治宜转运枢机，通利三焦。清代柯琴认为“小柴胡汤”为“少阳枢机之利”。姜士铎以柴胡剂通利三焦为淋证治疗的重要思路，淋证治疗效果较佳[4]。

1.2 肾虚致淋 我们认为肾虚(包括肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾气阴两虚及肾阴阳两虚)是淋证发生发展不可忽视的病机关键之一。巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》中提出:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”其对淋证病机以肾虚为本、膀胱热为标的分析为后世多数医家所宗，成为临床诊治淋证的主要病机理论。《备急千金要方》曰:“此多是虚损之人，服大散下焦客热所为，亦有自然下焦热者，但自少。”张锡纯认为淋证总由肾虚热积而发病，肾虚为本，热积为标，以扶正祛邪、利尿通淋为大法，治疗诸淋均加入山药、黄芪类大补之品[5]。孙建实[6]认为淋证乃湿热毒邪为患，而肾虚是淋证发病的基础，贯穿淋证发生发展始终，亦是淋证转归的关键，湿热在肾虚之基础上发病，发病后又可伤肾，肾虚与湿热的矛盾变化构成淋证的病理变化，认为湿热伤肾是淋证易反复缠绵不愈的主要原因，补肾可以预防复发。治疗上主张根据邪正分争的胜负，补肾清利并用，将适当调补肾气贯穿于淋证辨证施治的全过程。孙伟等[7]亦认为肾虚是淋证的内在病因，湿热是其主要病理因素，认为淋证在下焦，“下焦之病多湿”、 “无湿不成淋”，湿性黏滞易阻碍气机，使膀胱气化失司而水道不利使已成之湿难除、未成之湿继生，使疾病迁延难愈。中医学认为，参与肾病发病的病理要素有5个，即虚、湿、热、毒、瘀。女性随着年老，肾虚天癸竭，本应注意培补先天之本，然而临床实践往往被湿热致淋的框架所局限，以湿热或湿热毒致病为主导，而作为病理要素之一的“虚”却经常不被重视，出现过分强调湿热在发病中的作用而忽视肾的地位的倾向，治疗时单纯应用大量苦寒清利甚至清热解毒之品而忽视调补肾脏，有时虽可较快地解除淋证的症状，但未顾及调摄本虚之素体，且苦寒用药更伐肾气，虽湿热祛除但本有虚象的肾气更加不足，膀胱气化无力，病情反复缠绵不愈。张军等[9]研究结果表明，温阳清利法较单纯的清利疗法能明显改善难治性肾盂肾炎患者的细胞免疫功能，并减少其复发具有良好的远期疗效。由此以肾虚为基石补肾通淋的优势可窥见一斑。

众所周知，淋证的基本病理要素为湿热或湿热毒邪，然而在实际运用中发现治疗老年性淋证单纯的清热利湿之法难以奏效，或可使患者病情得一时缓解，但却不能维持长期缓解。有研究表明中老年女性患者抗生素治疗后症状缓解率较育龄者低，且易复发且缠绵[8]，可见传统的西医抗生素治疗在淋证的治疗中并不占有优势。中医常谓“治病求本”，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，老年人肾气虚损必然是反复发病的重要源头之一。

2 肾虚型老年女性淋证基本论治

2.1 补肾祛邪 中医学认为，女子七七，天癸竭，肾气衰。临床发现，很多老年女性患者在就诊前曾反复应用抗生素类寒凉药物治疗，此类药物极易损伤肾阳，使已虚之先天之本更虚，肾虚不固，致使病情反复。随年龄增长，女性淋证的临床症状多不典型，多以尿频、尿急为主诉，伴夜尿增多，尿有余沥，小便浑浊，时感小便涩滞，但不甚显著，时作时止，常伴有倦怠乏力、纳呆腹胀、腰痠腰痛，稍有劳倦或感外邪即可诱发。《慎斋遗书·淋》曰:“痛者为实，不痛者为虚。”以上这种生理及病理表现可以概括为脾肾虚损，命门不固。因此，从肾虚方向依据邪正分争的胜负辨证，将淋证分为3个阶段进行论治：①湿热蕴结期，初期肾虚，感染湿热毒邪，以湿热表现为主，治以清热利湿通淋，少佐补肾之品，并可加金银花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药物； ②肾虚湿热期，肾气被湿热所伤，正虚邪实，治宜清热利湿、补肾益气并用； ③肾虚余邪期，湿热渐去，正气未复，以肾虚表现为主，治以补肾益气为主，少佐淡渗药物以清余邪，适当选用补肾药物缓缓服之以期肾气充实预防复发，在辨证论治的基础上加用黄芪等现代药理研究证实具有调节免疫作用的中药。即使患者表现为实证、热证在用药时也不可一派苦寒清利，而应顾护正气遣方用药力求平和。女子以肝为本，下焦湿热不化，肾阴亏耗，肝失濡养，肝阳上越，因而治疗时还需疏肝、平肝(乙癸同源)[10-11]。老年人淋证常有尿路梗阻等复杂情况，治疗上，宜酌加活血化瘀、祛浊通络、通利水道的药物，常用药有牛膝、穿山甲珠、王不留行、路路通、制大黄、蒲黄等。

2.2 行气化瘀 老年女性淋证往往缠绵难愈，除了“虚”之外，还与“湿”、“瘀”有关。湿性黏滞胶着，易于阻滞气机，湿易裹邪，不利于邪气的外出，三焦主持诸气，总司人体气机气化，为水液运行的通道，因而应佐以行气通利三焦之品，如柴胡之类使湿热之邪有所出路。久病入络，淋证日久热势已减而多有瘀滞，血瘀的形成与湿热久聚下焦阻滞脉络以及气虚无力推动血行密切相关，且瘀血易与湿热互结使湿热之邪更难祛除，因而临床治疗应辨证佐以化瘀利水。现代药理研究认为，许多活血化瘀的中药如丹参、川芎、泽兰等对大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌均有抑制作用，与清热解毒药合用共同起到控制感染、改善微循环、调节变态反应、促使炎症吸收及瘢痕组织的软化的作用[12-13]。

3 讨 论

淋证是临床常见病、多发病，尤其是绝经后的老年女性。古往今来，众医家一致认可湿热是淋证的病理要素，由湿热导致膀胱气化不利是淋证的主要病机。然而肾虚这一老年人发病特点却常被忽视，“虚则受邪”，肾虚往往是老年人群淋证发病的基础和转归的关键。一味的苦寒清利常常不能改善病情，反而元气进一步虚损，淋证迁延日久，缠绵难愈，严重影响老年人的身心健康。肾虚则膀胱气化无力，临床实践发现，补肾通淋治疗淋证不仅可消除患者发作期症状，且可使其病情达到远期缓解，临床应首先辨证分析患者证属淋证的哪一阶段，根据邪正盛衰有所侧重地扶助肾气和祛邪解毒，切忌一味的苦寒清利图短期疗效，结合肾病的五大发病要素—“虚”、“湿”、“热”、“毒”、“瘀”，在辨证论治的基础上，扶正补虚、利湿清热、解毒散瘀，有效合理地运用现代药理研究证实具有增强机体免疫力的中药，辨证调治患者病情，使淋证真正得到临床痊愈而非短期缓解。

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[11] 郭正杰.辨证治疗慢性肾盂肾炎38例[J].湖南中医杂志，2002，18(1):31.

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[13] 鞠立霞，陈喆，任荣政.活血化瘀中药治疗原发性肝癌研究进展[J].中西医结合学报，2005，3(6):491-494.

(本文编辑：董军杰)

1 黑龙江中医药大学临床医学院2007级本硕连读生，黑龙江 哈尔滨 150000

秦克力(1957—)，男，教授，学士。研究方向：中西医结合内科学。

R256.590.531

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1002-2619(2014)05-0687-02

2013-08-30)