在同一部位多次外伤骨折的损伤鉴定分析

李桂萍

安徽明德司法鉴定所，安徽 合肥 230088

同一部位多次外伤骨折是指同一个骨骼区域多次经历骨折的情况，其多是由于再次受伤、原始骨折没有完全愈合或骨骼结构的脆弱性等因素导致［1］。同一部位在多次外伤骨折的情况下，由于其骨骼可能已经出现了不稳定性或愈合异常的情况，因此，其治疗常常更加复杂和困难。而对于同一部位多次外伤骨折的司法鉴定，需要详细了解患者的损伤历史，包括以往的骨折事件、手术治疗、康复过程以及伤口的愈合情况［2］。此外，还应考虑其他因素，如患者的年龄、骨质状况、活动水平以及与损伤相关的任何潜在疾病（如骨质疏松症）［3］。通过分析骨折损伤的程度和影响，可以为相关案件提供科学的依据和评估，以确保公正的司法判决。本文将通过详细研究一例同一部位多次外伤骨折的司法鉴定案件，以期为类似的病例和处理提供参考和指导。

一、案例分析

（一）案例摘要

李某，男，2017 年11 月16 日因跌伤致右大腿、膝部肿痛，活动受限不适，1 小时后入院就诊。查体：右大腿远端、膝部肿胀、压痛、活动受限。患者于受伤当日住院接受治疗。入院后予以患肢皮牵引制动、消肿、补液支持、对症等治疗。出院诊断显示：股骨骨折（右股骨下段粉碎性骨折）。于2017 年11 月23 日再次住院，2017年11 月28 日全麻下行“右股骨骨折切开复位+双钢板螺钉内固定+人工骨植骨术”，术后予以预防感染、消肿、护胃补液对症治疗。出院诊断：右股骨远端粉碎性骨折。2017 年12 月15 日出院诊断：右股骨远端粉碎性骨折。

2018 年4 月16 日李某因外伤致右大腿肿胀畸形疼痛2 小时余再次入院就诊。查体显示：右股骨中上段肿胀畸形，可触及骨擦感，局部压痛（+），右髋、膝关节活动受限。患者于2018 年4月16 日住院接受治疗。入院后全麻下行“右股骨干骨折术后再骨折切开复位+部分内固定取出+有限接触自动加压钢板内固定术”，术后予以抗生素预防感染、消肿、补液等对症支持治疗。出院诊断：右股骨干骨折术后再骨折，右股骨中下段骨折术后。

（二）司法鉴定临床检验

右大腿外侧有两处手术瘢痕，局部触压痛（+），右膝关节活动受限，计算其功能丧失27%（达25%以上，不足50%），依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.11）条之规定，构成十级伤残。

根据我国目前通用的“伤病因果关系六分法评定原则”，建议其2017 年11 月16 日外伤参与度为70%，2018 年4 月16 日外伤参与度为30%。

（三）影像学结果

2017 年11 月17 日X 片示：右股骨下段骨折伴完全错位。（见图1）

图1 李某2017 年11 月17 日X 片资料

2018 年4 月16 日X 片示：右股骨下段骨折术后，内固定在位，右股骨中段骨折。（见图2）

图2 李某2018 年4 月16 日X 片资料

二、讨论

在本案例中，李某首次摔倒导致右股骨下段骨折，经过右股骨骨折切开复位+双钢板螺钉内固定+人工骨植骨术后5 个月再次摔倒发生右股骨中段骨折。股骨下段骨折由于血液供应差，骨折患者患处经内固定后，不仅会导致其愈合后骨骼畸形，还能引起骨质疏松、髓内血液供应遭受不同程度破坏等愈合不良情况，甚至骨折患者患处再次受到外伤时，还会导致原平面骨折［4］发生的可能性增加。因此骨折患者再次骨折时，由于髓内血液供应已遭受不同程度破坏，同时，由于患者长期缺乏锻炼而引起失用性骨质疏松进而导致螺钉松动，从而在一定程度上影响患者的骨愈合速度［5］。在本次案件中可见，患者右膝关节活动受限，而原骨折处有骨痂形成。这可能是因为患者正处于骨折愈合期，再次骨折则破坏原始骨折部位的愈合过程，并在一定程度上影响了关节、肌肉和神经，进而导致运动功能受限。本次法医临床检见，患者右大腿外侧有两处手术瘢痕，局部触压痛（+），右膝关节活动受限，计算其功能丧失27%（达25%以上，不足50%）。根据目前检查情况，依照《人体损伤致残程度分级》［6］标准第5.10.6.11）条之规定，构成十级伤残。

在对于多次骨折因果关系的鉴定中，鉴定人应全面、细致地分析案情，明确损伤特点以确保鉴定意见的客观、公正。本案例中，李某首次骨折右股骨下段骨折程度较重，骨折完全错位，此类损伤足以造成右膝关节功能障碍的后果，存在达到十级伤残的可能，因此，被鉴定人首次外伤与损害后果之间存在因果关系。同时，本案例中的被鉴定人在第二次外伤时骨折位置为中段，对膝关节的功能影响较轻微，加之被鉴定人李某为未成年人，其胫骨髁突骨骺线和股骨髁突骨骺线均未完全闭合，因此，难以达到十级伤残的程度。然而，被鉴定人再次外伤骨折与首次外伤骨折在同一部位，入院时的临床表现以及X 片显示的右股骨干骨折术后再骨折，可见其所受的再次外力会进一步导致患者再次摔倒致伤，由此进一步明确患者的损害后果直接受外力作用影响。此外，患者再次骨折部位的区域属于原骨折钢板的应力遮挡区，故其摔倒所遭受的外力作用是导致其再次骨折的主要因素。因此，被鉴定人李某目前损害后果，与首次外伤因素和再次外伤因素均有关，通过比较以上两种因素对其损害后果之间原因力程度，可见首次外伤为主要因素，再次外伤为次要因素。根据我国目前通用的“伤病因果关系六分法评定原则”，建议其首次外伤参与度为70%，再次外伤参与度为30%。

外伤是导致骨折的主要原因之一，这些外伤性骨折可能会对患者的生活质量和功能产生严重影响。同一部位多次外伤骨折指的是同一个骨骼部位在不同时间发生多次骨折的情况，此类骨折最常见于肢体长骨。多次外伤骨折由外力所致，既往骨折局部的骨组织形态、强度以及其曾经所接受的骨折治疗方式，当前所处的骨愈合情况等均是对其造成影响的可能因素。发生多次骨折的既往骨折部位，必然在客观上已处于其首次骨折后愈合期间的某一个阶段（如撞击期、诱导期、炎症期等）［7］。骨折断端当前所处的修复阶段通常会以不同的微观结构、力学性能进行连接，因此这也决定了骨在连接性、骨结构强度方面均不同的这一现象。在骨折线基本消失、骨折临床愈合的前提条件下，骨折进入修复后期，有利于实现骨的改建、塑形，达到骨组织力学强度回到正常水平，能够适应功能载荷的标准［8］。如既往骨折处的骨组织形态及力学强度未恢复正常，则其骨痂处的强度、韧性相对较差，最终导致再次受到外力冲击的情况下，局部对其所遭受的外力抵抗阈值降低。在法医学领域，对于同一部位多次外伤骨折的鉴定是一项重要的工作。对于行内固定的患者，考虑到内固定物不仅一定程度上影响了骨组织的应力遮挡，而且在应力集中方面有一定的影响。因此针对不同部位，需对其骨组织生物力学特点进行充分的研究［9］。尤其是对于内固定覆盖区域，其所受到的内固定物的应力遮挡效应，会一定程度降低骨折愈合期间受到的生理刺激，从而导致局部骨质丢失，甚至是骨质疏松、骨强度下降，因此内固定覆盖区域局部骨质相对薄弱，其再次骨折的风险大大升高。最终导致内固定边缘处骨组织的不同物质属性一定程度上的局部应力集中，因此一旦内固定物未取出时受到外力作用，就会引起内固定物边缘的骨质因局部受到应力最终使得发生骨折的概率提高。

由于患者长期得不到有效的锻炼，导致了其血液循环较慢，进而在一定程度上影响了骨细胞的再生和修复，然而，在骨折尚未愈合的时候，患者更易受到外力的作用，进而出现再次骨折的现象［10］。而内固定主要使用螺旋刀片和主钉固定骨折部位，不仅符合了骨生物力学的特点，还增强了手术的锚合力，然而螺旋刀片与主钉之间的相交点一旦出现轻微的微动，则会导致血运不畅，进而增加同一部位再次骨折的风险［11］。同时，股骨下段粉碎性骨折单侧钢板无法有效固定，手术切开复位破坏了内环境，进而导致了骨折后自身愈合的修复能力较差；并且，由于非轴心固定很不稳定，加上下肢重力，这就导致了断端的稳定性相对较差，并且下肢的承载力全在钢板上，这就导致了钢板在这一过程中极易出现疲劳性折断，进而导致骨折难以愈合［12］。并且，关节内出现软骨损伤时，会加大患者术后骨性关节炎发生的风险，进而对患者的预后产生影响。当软骨损伤、软组织损伤问题同时出现时，则会加重患者预后关节内软骨退变，并增加其发生骨性关节炎的风险，从而在一定程度上影响患者术后康复质量。在颜华儒等［13］的研究中，也表现出相似的结论。

综上所述，本案例中被鉴定人在两次外伤骨折后出现右膝关节活动受限，综合评定其活动功能丧失27%（达25%以上，不足50%），即构成十级伤残。在分析同一部位多次骨折时，毕竟需要考虑外力的客观事实，同时还需要对被鉴定人损伤形成的具体原因进行评价，其中影像学资料作为此次分析同一部位多次骨折的重要方式，为骨折及膝关节功能损害提供了关键信息。因此，在司法鉴定的工作过程中，对于同一部位多次骨折的司法诉讼案件需要结合客观事实以及主要原因进行综合分析，从而得到科学、客观的鉴定报告。