可视化针刺治疗肱骨外上髁炎临床观察 *

杨永利 王小兵 王秋月 刘彦杰

（1.山东中医药高等专科学校中医系，山东 烟台 264100；2.山东中医药高等专科学校附属医院针灸科，山东 莱阳 265200；3.烟台中医医院骨科，山东 烟台 264000）

肱骨外上髁炎，又称“网球肘”，为骨科临床上常见疾病。据研究［1］报道，普通人网球肘发病率为2%～4%，重体力劳动者为8%，网球运动员高达33%～46%。其主要临床表现为肘关节远端桡侧的酸胀、疼痛，在患者做伸腕动作时加重［2］。本研究利用超声监测手段选取针刀针刺结筋病灶点与传统针刀针刺相应部位进行对比，探索该方式治疗网球肘的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月—2021年9月就诊于山东中医药高等专科学校附属医院的网球肘患者60例，采用随机数字表法分为超声监测下针刺经筋组（针刺结筋病灶点）和非超声监测下针刺经筋组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组肱骨外上髁炎患者一般资料比较

1.2 诊断依据根据《上海市中医病证诊疗常规》［3］确定肱骨外上髁炎诊断依据：（1）肱骨外髁区域存在伸肌腱长期牵拉损伤情况。（2）桡骨小头与肱骨外髁间隙处存在压痛。（3）肘关节局部的疼痛，少部分病例疼痛向前臂桡骨远端放射。（4）Mills 征阳性。（5）肘关节正侧位X线检查骨质无异常。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准（1）年龄35～55 岁，男女不限。（2）入组前15 d 内未接受任何其他治疗。（3）知道本次研究目的，并签署相关的知情同意书。

1.3.2 排除标准（1）患侧肘关节局部出现皮损、皮肤病等。（2）颈椎疾病导致肘关节局部疼痛者。（3）存在肌腱损伤、断裂、局部骨折、关节脱位疾病，以及以往存在肱骨外髁处手术病史者。（4）存在前臂的神经源性、血管源性疾病者。（5）免疫性疾病导致肘关节改变，如类风湿性关节炎肘关节疾患者。（6）存在如肿瘤、心脑血管疾病、结核、糖尿病等慢性器质病变者。（7）已采用其他方法如使用针刀局部治疗者。（8）有精神疾病倾向者，妊娠、哺乳女性。

1.3.3 剔除标准（1）违反干预措施，无法完成结果评估者。（2）容易发生不良事件以及治疗过程中发生其他情况者。

1.3.4 脱落标准（1）在研究期间自己服用其他药物，或寻求其他治疗的患者。（2）在停止治疗前失去随访的患者。

1.4 选点与操作

1.4.1 选点（1）超声监测下针刺经筋组：参照《中国经筋学》［4］选点标准，选取肱骨外髁、曲池次、泽前次、泽下次、手三里次结筋病灶点。见表2。

表2 结筋病灶点解剖位置

（2）非超声监测针刺经筋组：选点同上。

1.4.2 操作方法（1）超声监测操作方法：检测环境室内温度21～24 ℃，相对湿度45%～70%；使用高频超声探头，频率为8.5～11.3 MHz，采用直接扫描检查法。患者采取舒适位置坐在检查床边并充分显露患病的关节，肘关节外部、前方面向检查者，平放在检查床上。探头在肘关节附近分别进行横行、纵行扫查，明确肱骨外髁周围及桡侧伸肌肌腱、旋后肌、旋前圆肌等的范围、厚度、回声。观察内容包括纤维结构回声是否均匀、解剖结构是否连续清晰，是否存在病理改变。针刺治疗后进行超声监测，探查针刀尖部分所处的位置。在监测过程中，发现有些患者肘部可见相应的钙化等病理结构，体表触摸多以结节形式呈现。

（2）针刺工具及操作方法：针刺工具选择1.2 mm×130 mm的汉章针刀［北京卓越华友医疗器械公司，京食药监械（准）字2014第2270021号］。非超声监测下针刺经筋组，采用传统的针刀操作方式进行。超声监测下针刺经筋组：①肱骨外髁：通过超声长轴平面技术，将其调整为显示肱骨外上髁腱骨结合处与肱桡滑膜关节最长轴之间的水平切面，图像包含全部针刀，针尖到达肱骨外上髁骨骼与伸肌腱之间的骨表面，进行刮拨或挑拨或切割或分离粘连。②曲池次：超声显示图像调整到桡骨小头切面，确定环状韧带位置，利用长轴平面穿刺技术，针尖达到环状韧带，在桡骨小头附着处刮拨或挑拨或切割或分离粘连。③泽前次：超声显示图像调整到尺桡骨中间桡骨粗隆层面，确定桡骨粗隆骨性突起，针尖达到粗隆中点骨面，刮拨或挑拨或切割或分离粘连。④泽下次：超声显示图像调整到旋前圆肌远侧端，针尖达到旋前圆肌深层，避开正中神经至骨间膜，刮拨或挑拨或切割或分离粘连。⑤手三里次：超声显示图像调整到指总伸肌、旋后肌近端，显示旋后肌腱弓，针尖滑过腱弓至桡骨骨面，刮拨或挑拨或切割或分离粘连，避免损伤骨间背神经（桡神经深支）。操作完成以无菌敷料（青岛盛久医疗用品有限公司，鲁械注准20172640264）包扎，嘱患者充分休息。在2次治疗结束后（2次治疗间隔7 d），逐渐恢复日常动作，尽可能减少过分屈腕、伸腕，防止再损伤。

1.5 观察指标分别记录两组治疗前（A1）、第1 次治疗后（A2）、第2 次治疗后（A3）、治疗结束2 周随访（A4）4个时间节点的视觉模拟量表（VAS）评分、HSS2肘关节评分。

1.5.1 VAS 评分模拟卡尺全长标有10 个刻度，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。让患者自主选择测量当时疼痛的分值。

1.5.2 HSS2 肘关节评分该评分用来评价肘关节功能，肘关节正常者为100 分。该评分系统涵盖5 个部分：（1）局部疼痛感，满分30 分；（2）肘关节功能，满分20 分；（3）肘关节屈伸范围评分，满分20 分；（4）肌力评分，满分10分；（5）肘关节静息状态，满分20分。

1.6 统计学方法获得的所有数据使用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分两组患者相对应的各时间节点VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在A2、A3、A4节点的VAS评分均较A1显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A2 与A4比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组肱骨外上髁炎患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表3 两组肱骨外上髁炎患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与A1比较，1）P＜0.05。

组别超声监测下针刺经筋组非超声监测下针刺经筋组F值P值例数30 30 A1 6.38±0.73 6.63±0.79 1.421 0.228 A2 2.43±0.661）2.12±0.621）1.016 0.307 A3 1.60±0.811）1.50±0.771）0.227 0.617 A4 2.23±0.641）2.83±0.631）0.040 0.841 F值190.912 595.832 P值00

2.2 两组患者治疗前后HSS2 肘关节评分比较两组相患者对应的各时间节点HSS2 肘关节评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在A2、A3、A4节点的HSS2 评分均较A1 节点显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A3、A4 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组肱骨外上髁炎患者治疗前后HSS2肘关节评分比较（±s，分）

注：与A1比较，1）P＜0.05。

组别超声监测下针刺经筋组非超声监测下针刺经筋组F值P值例数30 30 A1 42.63±4.77 43.17±5.17 0.081 0.773 A2 66.10±7.041）67.23±6.641）0.005 0.992 A3 82.93±4.771）82.63±4.571）0.313 0.565 A4 80.70±4.741）81.31±3.641）0.293 0.561 F值335.322 505.532 P值00

2.3 并发症两组患者治疗后均未出现严重的并发症。

3 讨论

3.1 肱骨外上髁炎与经筋、结筋病灶点的相关研究回顾肱骨外上髁炎是临床上的常见病、多发病，女性患者居多，多见于肘部长期劳损的患者［5］，与肘关节因韧带失衡出现关节退变有关［6］。该病从生理、病理及临床表现都可以归类于经筋病［7］。其依据有：“筋”在中医理论中是软组织形态高度的概括，其能够涵盖的解剖结构包含肌肉、肌腱、纤维鞘管、深筋膜、各种韧带组织、关节囊以及关节滑膜、关节内脂肪垫等［8］。首先，从解剖角度，肘关节周围分布着肌肉、伸肌肌腱、关节囊和韧带等组织。其次，从功能的角度，《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，是古人对经筋、关节正常人体生理功能最简明扼要的概括［9］。

肱骨外上髁炎的治疗方式分两大类，保守治疗与手术治疗［10］。其中保守治疗的针刺疗法，多着眼于穴位，鲜有把“经筋”作为治疗点进行研究的［11］。胡淑萍等［12］以肱骨外上髁炎为研究着眼点，在理论上从“经筋”的角度回顾疾病并对治疗的可能性提供理论基础，提出肱骨外上髁炎与手三阴经、手三阳经关系密切。薛立功主任医师编撰的《中国经筋学》，将经筋组织常见损伤部位与穴位定位相互比对，确定了经筋疗法的治疗靶点——结筋病灶点，并围绕结筋病灶点生理功能与病理改变确定了经筋损伤疾病的治则、治法［13］。目前对于“结筋病灶点”与阿是穴、压痛点、经筋点、筋膜激痛点之间的关系，在理论上尚存在争议［14］，阐述理由依据的理论体系也不同。也有学者［15］对结筋病灶点的解剖实质进行了辨析，提出了结筋病灶点是瘢痕的假说。

3.2 临床观察治疗过程的回顾

3.2.1 超声监测的优势超声监测引导技术对于临床医生来说，无疑是增加了一份安全保障与疗效保证［16］。针刺时的超声辅助以其实时监控、安全、无创、绿色等优点，被临床广泛接受。本研究在引导穿刺时选取的部位［17］会涉及两根重要神经——正中神经、骨间背神经，超声监测引导技术能很好地显示神经主干，帮助操作者有效避开风险。在进行小针刀可视化操作时，会根据操作部位具体的解剖结构或者病理改变情况，选择到底是刮拨、挑拨、切割还是分离粘连，针对性更强。在本研究中，位于肌间隙的以分离粘连、切割为主，在骨面的以刮拨、切割、挑拨为主。

3.2.2 超声监测治疗过程中的劣势肱骨外上髁这个部位局部软组织比较少，治疗时未必能完全体现超声监测穿刺的优势。例如，为了在超声上显示完整的针刀提高准确性，采用平面内穿刺技术，在肱骨外上髁区域势必要远离穿刺点倾斜进针，这样要延长穿刺路径，从而增加患者的痛苦。而在别的穿刺部位，由于肌肉相对丰厚，穿刺路径相对比较长，则不良作用会小一些。

3.3 展望以现代超声影像技术为监测手段，通过分组比对，将治疗结果进行统计分析，显示采用超声监测针刺结筋病灶点治疗的患者疼痛VAS评分、HSS2肘关节评分都优于另一组。本研究在超声引导下做针刺，对针刺过程进行监测，保证操作直达病所，提升其准确性、安全性，防止误伤重要组织结构，还可以观察到疾病能够产生哪些继发的病理改变，同时丰富经筋病的诊疗体系。

本研究为临床治疗网球肘提供了一个更广阔的思路，也为可视化、客观化评价网球肘的疗效做了贡献。但本研究存在一定不足之处，例如样本量偏少、评价指标单一、随访时间短等。如果能够扩大样本量、延长观察时间、丰富观察内容，则可更全面地评估该治疗方式的优越性。总之，超声监测小针刀针刺结筋病灶点治疗肱骨外上髁炎，在短期内是一种安全有效的方法。