直接口服抗凝药合理用药和处方质量评价药学建议

中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会抗凝药师专科协作组

本建议的目的

强调作为高警示药物的直接口服抗凝药（DOAC）用药安全的重要性，针对用药安全各环节制定相应的监护要点和措施，保障患者用药安全。

本建议的主要内容

制定DOAC 的医/药/护监护要点、处方适宜性评价标准和信息化改善措施，为确保患者用药安全持续改进。

本建议对临床实践和政策的潜在影响

制定建议以期提升医师开具DOAC 的处方质量，改善药师和检验医师实施DOAC 的规范化和个体化监护，协助处理DOAC 相关的用药安全事件，最终实现患者用药安全的目标。

作为口服抗凝治疗的基石，华法林此前没有可替代的其他治疗选择[1]。DOAC 的研发和上市明显改变了抗凝治疗的现状，避免了华法林治疗的诸多不便，包括频繁监测国际标准化比值（INR）以调整剂量、药物相互作用多、饮食顾虑和围术期桥接管理等。自2009 年起，中国陆续上市了4 种DOAC，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。DOAC起效迅速、半衰期短，且通常以固定剂量给药，无需常规监测凝血指标，药物和食物相互作用较少[2]。与华法林相比，DOAC 具有相似的有效性，而在降低大出血（尤其颅内出血）方面的安全性更高[2]。基于以上优势，静脉血栓栓塞症和心房颤动相关临床指南将DOAC 作为一线预防和治疗推荐[3-6]。

1 本建议制定的背景与方法

1.1 DOAC 处方不适宜的用药安全风险

考虑到口服抗凝治疗的风险和获益，高质量的抗凝照护是一项重要的患者用药安全目标。针对口服抗凝药使用的一些关键环节进行管理，对于改善患者的临床结局具有积极的影响，包括确定口服抗凝治疗的指征、合适的抗凝治疗强度、适宜的处方、良好的用药教育、持续的随访监护等。目前国内已有很多成熟的血栓中心/抗凝门诊专注于优化抗凝药物的用药安全，主要通过细化华法林的管理和控制风险环节来实施。然而，使用DOAC 的患者同样面临药物相关不良事件风险。由于缺乏明确的监测指标，DOAC 产生了一系列新的安全性和有效性问题。除超说明书用药外，DOAC 处方的不适宜性还主要包括以下方面：（1）不合理或不适宜的剂量；（2）不合理的监测（DOAC 无需常规监测凝血指标，但仍需临床监护及监测肝肾功能）；（3）潜在不适宜的合并用药。

来自真实世界的证据表明，DOAC 的使用并不理想，尤其是在超说明书用药剂量方面[7]。ORBIT-Ⅱ注册登记研究纳入了超过11 000 例心房颤动患者，结果显示，八分之一的社区患者服用了不适宜剂量的DOAC[8]。多项亚洲真实世界研究报告，DOAC 超说明书低剂量用药的发生率为27%～36%[9-11]。与接受适宜剂量DOAC 治疗的心房颤动患者相比，剂量不足的患者发生缺血性脑卒中的风险通常更高。高龄、女性、高脑卒中/出血风险均与超说明书剂量用药相关，而对于临床医师来说，开具低剂量处方可能通常是为了降低患者的出血风险[12]。与说明书推荐剂量相比，超说明书高剂量与全因死亡风险增加相关（HR=1.91，P=0.040），而剂量不足与心血管住院风险增加相关（HR=1.26，P=0.007）[8]。在接受DOAC治疗的肺栓塞患者中，也发现了类似的结果[13]。同时，由于DOAC 不需要常规监测，临床上似乎降低了监测的需求，也潜在增加了不良事件的发生风险。

DOAC 使用量的增加对传统抗凝管理模式提出了更为复杂的需求。因此，本共识提出了DOAC 处方规范化管理和建立用药安全文化的相关措施。

1.2 本建议的制定方法

2019 年，中国医学科学院阜外医院药剂科和中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会牵头制定并发布了《抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识》[14]，为药师的抗凝管理服务提供了规范化的指导。随着DOAC 使用量急剧增加，为进一步保障抗凝药物的用药安全，开展DOAC 合理用药和处方质量改进计划具有重要的实践价值。本建议由中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会抗凝药师专科协作组发起，于2023 年1 月正式启动，组建了专家指导组和撰写组。专家指导组负责对本建议可能涉及的内容框架进行制定以及对初稿进行审核、修订和审校，并形成建议通稿；撰写组由包含临床药学、临床医学和检验学专家的多学科团队组成，负责按照框架进行说明书和循证医学证据的查询和内容的书写。

2 开具适宜的DOAC 处方

在开具DOAC 处方之前，需要考虑诸多关键性因素来确定患者是否适合使用DOAC。理想的DOAC 使用人群应符合DOAC 的适应证且无禁忌证、肝肾功能良好、无潜在的明显药物相互作用、能够保证治疗持续性、服药依从性良好等[2]。通常DOAC 处方不适宜的因素包括适应证、药物选择、剂量、给药方式不适宜。与剂量适宜的患者相比，有超过1 项剂量不适宜标准的患者中药物不良事件（包括血栓栓塞和出血事件） 的发生率更高[15]。

2.1 基于不同适应证开具适宜的DOAC 处方

要点

由于每一种DOAC 具有独特的药物特性和剂量方案，国家药品监督管理局（NMPA）批准的抗凝适应证也有所差别，应基于相应的适应证、年龄、体重、肝肾功能、合并症、合并用药、出血风险、患者偏好等因素制定最优化的抗凝治疗方案（附表1～4）。应使用NMPA 批准和（或）DOAC 相关适应证的关键性临床研究所采用的DOAC 剂量，不应不恰当地减少或增加DOAC的剂量。

附表1 DOAC 用于治疗非瓣膜性心房颤动的剂量方案*

附表2 DOAC 用于VTE（DVT/PE）的初始治疗和降低VTE 复发风险的剂量方案*

附表3 DOAC 用于髋/膝关节置换术后的剂量方案*

附表4 DOAC 用于治疗冠状动脉疾病/外周动脉疾病的剂量方案*

表1 国家药品监督管理局批准的DOAC 适应证*

2.1.1DOAC 的适应证和禁忌证的评估

NMPA 批准的DOAC 适应证见表1。各国药监部门批准的适应证略有差异。美国FDA 批准利伐沙班用于具有血栓栓塞风险且出血风险不高的内科急重症患者在住院期间和出院后（推荐总疗程为31～39 d）预防静脉血栓栓塞症和静脉血栓栓塞症相关死亡，以及2 岁以上先天性心脏病患儿在Fontan手术后预防血栓。DOAC 在NMPA 适应证外的使用还包括左心室血栓、浅静脉血栓、肺动脉高压等，应在对患者进行充分说明和告知的情况下签署知情同意书[16-17]。避免或不建议使用DOAC 的情况见表2。

表2 避免或不建议使用DOAC 的情况

2.1.2基于适应证的个体化剂量方案

针对治疗深静脉血栓形成和肺栓塞的适应证，急性期后需要调整剂量。在启用达比加群酯和艾多沙班前，需短期使用胃肠外抗凝药物；而利伐沙班在静脉血栓栓塞症治疗的初始阶段（21 d）需要使用较高剂量，随后减量。静脉血栓栓塞症急性期后未进行减量是用药错误的一个重要来源[19]。围术期DOAC 的停药和重启、其他抗凝药物与DOAC 之间转换也是需要谨慎考虑的内容。

2.2 肾功能和肝功能

要点

基于不同的适应证，DOAC 减量或禁用的肌酐清除率（CrCl）界限有所不同（附表1～4）。评估肾功能的方法应采用Cockcroft-Gault 公式计算CrCl，而非估算肾小球滤过率[20]。基于DOAC的药品说明书，重度肝功能不全患者禁用所有的DOAC，而利伐沙班还禁用于中度肝功能不全患者（附表1～4）。

患者在治疗过程中肾功能可能会发生变化，若未定期监测肾功能，忽略已发生的肾功能变化可能会导致出血事件的发生。肾功能不全的患者在服用DOAC 时可能需要采用低剂量方案，同一药物的不同适应证对肾功能的要求有所不同（附表1～4）；若患者所需使用的DOAC 的关键性Ⅲ期临床研究排除了相应的CrCl 人群，那么可能需要额外进行监测或调整。

对于CrCl 为15～29 ml/min 的患者，可以考虑使用低剂量的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班，但不应使用达比加群酯（证据等级：低）[20]。在超说明书备案和患者知情的情况下，利伐沙班和阿哌沙班可用于合并心房颤动的终末期肾病患者（证据等级：极低）（注：FDA 已批准利伐沙班和阿哌沙班用于CrCl＜15 ml/min 的心房颤动患者）[20]。另外，在CrCl ＞95 ml/min 的心房颤动患者中，由于与华法林相比，使用标准剂量（60 mg）艾多沙班时缺血性脑卒中风险增加，因此，FDA 警示不应在该类患者中使用艾多沙班。

2.3 年龄

要点

美国老年医学会（AGS）在老年人（≥65 岁）潜在不适当用药2023 版Beers 标准中提出，利伐沙班用于静脉血栓栓塞症或心房颤动的长期治疗时，大出血和消化道出血风险高于其他DOAC；达比加群酯用于静脉血栓栓塞症或心房颤动的长期治疗时，消化道出血风险高于华法林[21]。因此，建议在上述临床情况下予以密切监护。

目前，NMPA 已批准艾多沙班15 mg 的日剂量用于年龄≥80 岁、同时满足两种高出血风险因素[重要部位或器官出血史（颅内/眼内/消化道出血）、体重≤45 kg、CrCl 为15～30 ml/min、长期使用非甾体类抗炎药物、使用抗血小板药物]而不能应用常规剂量艾多沙班或其他口服抗凝药的心房颤动患者。达比加群酯和利伐沙班在高龄（年龄≥75 岁）患者中可使用较低剂量（附表1～4）。此外，由于高龄患者中合并疾病（如肾功能不全）比例的增加，DOAC 剂量方案的制定更加棘手。随着越来越多的高龄患者使用DOAC，必须实施恰当的剂量方案和监护，以确保服药的安全性。

利伐沙班片可用于18 岁以下且体重≥30 kg 的儿童和青少年静脉血栓栓塞症治疗；体重＜30 kg者，应使用利伐沙班干混悬剂（目前国内尚未上市混悬剂）。

2.4 药物-药物相互作用

要点

DOAC 治疗方案的决策需要考虑潜在的药物相互作用，包括草药和中成药（附表1～4）。

DOAC 的血药浓度通常受到细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢酶和（或）P 糖蛋白（P-gp）的影响。达比加群酯和艾多沙班的剂量方案主要受P-gp 抑制剂和诱导剂的影响，而阿哌沙班和利伐沙班剂量主要受P-gp 和CYP3A4 双重抑制剂或诱导剂的影响。另外，抗血小板药物、其他抗凝药物以及一些中药（主要与丹参、当归、生姜、银杏、甘草、姜黄等有关）可能增加出血风险[22]。

2.5 药物-食物相互作用

要点

基于某些药物的剂型特点和（或）药代动力学特征，服药方式不当可能影响药物的疗效或安全性，因此，应在开展患者教育时告知正确的服药方式以及服药不当的可能风险。

服用达比加群酯的患者中消化不良的发生率达10%，若与食物同服可减轻这一不良反应。利伐沙班15 mg 和20 mg 剂量应在餐中服用，这样可以确保足够的生物利用度。

对于管饲给药的患者，阿哌沙班和艾多沙班均可压碎后与水混合成混悬液给药。利伐沙班也可类似地压碎给药，但需注意的是，应避免在胃远端给药（胃远端给药可能使药物吸收率下降），且在给予15 mg 或20 mg 片剂后，应立即通过肠内营养的方式给予食物。达比加群酯胶囊不应打开或粉碎，因直接服用胶囊内颗粒可能会显著增加该药的生物利用度，导致出血风险增加。

2.6 体重

要点

当体重指数（BMI）≥40 kg/m2时，存在治疗失败的可能性；当BMI ≥50 kg/m2时，应进行DOAC 血药浓度监测或转换为华法林。对于低体重和极低体重患者，可以考虑监测DOAC 谷浓度以防药物蓄积；但谷浓度高于预期水平时，尚缺乏相应减量方案的循证证据推荐[2]。

在所有的DOAC 中，体重过低（＜50 kg）和体重过高（＞120 kg 或BMI ≥35 kg/m2）患者的剂量相关数据有限。低体重可能增加DOAC 的暴露量，从而增加出血的风险；另外，体重过低的患者肾功能可能会被高估。在体重过低的患者中，阿哌沙班和艾多沙班显示出与华法林一致的疗效和安全性，可能是体重≤60 kg 患者的首选方案[2]。对于肥胖人群，根据药代动力学特性和现有证据，当BMI ≤40 kg/m2时，使用所有DOAC 似乎都安全、有效（需排除其他临床相关因素），但在BMI＞40 kg/m2人群中数据稳定性较差[2]。对于病态肥胖或极低体重人群，如何根据血浆峰浓度或谷浓度评估疗效和安全性仍需更多的经验和数据[23]。

2.7 合并恶性肿瘤

要点

恶性肿瘤患者可能同时有较高的出血和血栓形成风险。如果患者有活动性肿瘤，则应根据肿瘤位置、抗肿瘤治疗方案和疾病阶段，权衡抗栓治疗的个体获益与出血风险。

合并肿瘤的急性静脉血栓栓塞症患者，初始和维持治疗阶段推荐首选口服 Xa 因子抑制剂，而非低分子量肝素（强推荐，中等质量证据）[5]。出血风险较高的恶性肿瘤患者，禁用利伐沙班和艾多沙班。利伐沙班说明书提示，合并胃肠道或泌尿生殖道肿瘤的患者出血风险增加。

3 DOAC 治疗的评估与监护

3.1 首诊与随访

基线评估对于选择最佳的抗凝治疗方案至关重要。理想情况下，首诊应在诊室进行，以便于医务人员与患者建立联系。初诊时通常需要在制定抗凝治疗策略之前，评估抗凝治疗的风险和获益，确定患者是否需要接受抗凝治疗，或是否需要换用其他抗凝药物。无论是患者启用一种抗凝药物，还是准备换用另一种抗凝药物，或已长期服用抗凝药物，均应采用遵循指南结合以患者为中心的方法选择适宜的抗凝药物，确定患者是否适合使用DOAC 以及使用何种剂量。

在治疗期间应对患者进行定期和持续随访（表3），可通过诊室、互联网和电话随访相结合的方式提供随访监护。应基于患者情况个体化地制定随访的频率和形式。随访监护的要素包括：（1）应按照指南/各医疗机构协议中所建议的频率监测血红蛋白、血小板计数、肾功能和肝功能，或根据临床需要加强监测频率；（2）每次就诊时应评估出血、血栓栓塞并发症和其他不良反应；（3）应常规监测血压，以筛查高血压和低血压，二者对于服用DOAC 的患者都有安全隐患（分别与脑出血和晕厥/跌倒相关）[24]；（4）每次就诊时，应更新并评估合并用药，必要时可在随访间隔期间监护可能的药物相互作用；利用电子病历管理系统（EMR）的提醒功能可改善患者用药安全，例如，弹窗提示医务人员相应患者具有潜在的药物相互作用；（5）如有必要，应在每次接诊时开展DOAC 在不同临床场景下的过渡期管理，可利用EMR 回顾住院和急诊就诊情况；（6）应回顾患者的既往监护计划，并询问患者自上次就诊以来出现的任何抗凝治疗相关问题；（7）当患者入院时，对于有抗栓药学服务需求的患者，主诊医师可以通过EMR功能告知抗凝门诊/血栓中心相关人员，以便于安排及时的随访；在住院期间为患者进行用药教育时，应告知患者可就诊抗凝门诊/血栓中心；（8）不同于华法林的长半衰期（约40 h），DOAC 的半衰期较短（5～17 h），因此，漏服1～2 剂DOAC 可能会导致抗凝作用消失，有血栓形成的隐患，且依从性降低与脑卒中和死亡风险增加相关[25]。医务人员在整个治疗过程中积极且持续地与患者沟通能够优化患者的依从性，这在抗凝门诊/血栓中心更易实现。

表3 DOAC 治疗的评估与监护

3.2 DOAC 监测

服用DOAC 期间不需要常规检测凝血指标，但某此情况下需要额外的评估。

3.2.1监测场景

由于DOAC 靶点的特异性、可预测性和宽泛的治疗窗，使其能够固定剂量而无需常规监测凝血指标。但在某些情况下，DOAC 血药浓度监测对于指导治疗方案和告知长期治疗决策是有意义的，但大多数需要开展DOAC 实验室检测的情况都属于紧急情况（例如出血、血栓形成、需要手术等），因此实验室检测通常是出于必要而非常规，表4 列出了可能需要开展DOAC 监测的临床情形[2]。

表4 可能需要开展DOAC 监测的临床情形

3.2.2可能的监测指标和意义（表5、6）

表5 评估DOAC 血浆浓度或相应抗凝强度的凝血试验特点

表6 服用不同DOAC 患者的血浆水平和凝血功能检测

（1）凝血酶原时间（PT）：PT 不能反映达比加群酯的浓度变化，但可用于筛查Xa 因子抑制剂的抗凝效果。不同厂家试剂的灵敏度不一，INR 与Xa 因子抑制剂的药物浓度呈非线性关系。

（2）活化部分凝血活酶时间（APTT）：APTT 可作为达比加群酯抗凝效果的筛查指标，如APTT 正常，可基本除外高浓度达比加群酯。利伐沙班对APTT 试验的影响小于对PT 试验的影响，不同厂家试剂也表现出不同的灵敏度，因此APTT 不适用于筛查利伐沙班的抗凝效果。

（3）凝血酶时间（TT）：当血浆存在凝血酶抑制剂时，TT 显著延长，故理论上TT 可直接反映达比加群酯的抗凝效果。但TT 试验过于灵敏，在达比加群酯浓度过高时，TT 可能超过测试范围高限。TT正常时可基本除外体内达比加群酯的抗凝作用。

（4）液相色谱串联质谱技术（LC-MS/MS）血药浓度监测：由于LC-MS/MS 特异度、灵敏度、选择性和重现性均较高，因此被作为DOAC 血药浓度监测的金标准方法，各药物可报告范围在5～500 ng/ml之间，可满足绝大多数患者的预期峰浓度和谷浓度检测。

（5）抗Xa 检测（发色底物法）：抗Xa 可以测定利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班的浓度。研究显示，上述三种DOAC 的抗Xa 试验与参考方法LC-MS/MS相关性好（r分别为0.97、0.97 和0.98），提示该方法可用于这三种药物的定量检测[2,26]。但需注意的是，采用抗Xa 方法检测不同的Xa 因子抑制剂需要相应的药物定标品。

（6）稀释凝血酶时间（dTT）与ecarin 蛇毒凝固时间（ECT）：dTT 与ECT 通过与标准曲线比对来计算达比加群酯浓度。研究显示，dTT、ECT 与参考方法LC-MS/MS 呈良好线性相关（r分别为0.980 和0.999），可作为达比加群酯抗凝水平的定量监测试验[2, 26]。

3.3 抗凝药物之间的转换（表7、8）

表7 华法林和UFH/LMWH 转换为DOAC 以及DOAC 之间的转换方法

表8 DOAC 转换为华法林的方法

临床实践中有诸多临床情境需要转换抗凝药物，可能的原因包括：（1）肠外抗凝药物转换为DOAC：长期门诊管理；（2）华法林转换为DOAC，或一种DOAC转换为另一种DOAC：药物不耐受（过敏、胃肠道反应等）或首选DOAC；（3）DOAC 转换为华法林：药物不耐受（过敏、胃肠道反应等）、肝肾功能不全等。

4 DOAC 的抗凝质量评价

倡导由抗凝专科人员（例如抗凝门诊/血栓中心的医务人员） 定期进行DOAC 抗凝质量的评价。

4.1 不良事件评价

应在随访时询问和记录国际血栓与止血学会（ISTH）定义的出血事件[27-28]以及DOAC 的关键性临床研究所定义的血栓栓塞事件。可以通过评价DOAC 相关住院和急诊就诊情况来评估经济性结局和成本节约情况，并通过比较采用常规医护管理DOAC 治疗的模式与抗凝门诊/血栓中心管理模式来进行卫生经济学评价。

4.2 依从性评价

依从性指标可用于预测DOAC 的有效性结局。应在每次随访时或随访期间有必要的情况下，评估患者服药的依从性，可通过检查患者携带的DOAC药盒中的剩余药片数量或复核EMR 中患者的续方记录来确定依从性情况。很多因素可能导致依从性不良，包括不良反应（例如，达比加群酯导致的消化不良）、服药频次负担（需要每日服用两次的阿哌沙班和达比加群酯）等。

覆盖天数比例（proportion of days covered，PDC）和药物持有比率（medication possession ratio，MPR）通常是用于评估依从性的两个指标，二者均为利用续方史来评估依从性的方式[29]。需要注意的是，PDC 和MPR 均存在一定的局限性，例如，未考虑到患者浪费、囤积或者实际使用的药品，未统计医院药房之外的用药情况等。另外，PDC 评估的是治疗的持续性（即规定疗程内持续用药的行为）而非依从性（即患者按照处方的时间间隔和剂量服药的程度）。MPR 未考虑到续方间隙，依从性可能会被高估[29]。此外，考虑到DOAC 的半衰期短，即使漏服1 剂，也存在疗效不足的风险；虽然80%被认为是依从性的临界值，但DOAC 应以更高的依从性百分比为目标。在无法获得续方史来计算PDC 或MPR的情况下，可以采用其他经过验证的依从性评估工具，如Morisky 药物依从性量表；该评估量表中纳入了一些需要询问患者的问题以评估服药行为，从而识别依从性问题[29]。

5 加强DOAC 用药安全的信息化管理模式

通过多种干预措施可以改善DOAC 治疗，尤其是实施抗凝管理服务的项目[30]。患者安全已逐渐纳入医疗机构管理的核心内容，而抗凝药物作为高警示药品，需要重点关注其用药错误风险[31]。医疗机构可通过信息化建设，尽可能降低抗栓药物的用药错误风险，包括但不限于：（1）开具DOAC 的医务人员应能够便捷地通过电子渠道获取患者的信息（例如年龄、性别、体重、诊断、既往史、过敏史、肝肾功能、血红蛋白、血小板计数、合并用药等），以保证处方的适宜性；（2）DOAC 的剂量方案应基于患者当前的实际体重考虑，可通过信息化提醒功能加以确认；（3）将计算机医嘱录入系统与实验室检查系统对接，当出现需要调整治疗方案的异常值时，可自动提示相关人员；（4）当新的DOAC 医嘱录入时，计算机录入系统会提示医务人员，以确保相同或不同抗凝药物有足够的给药时间间隔；（5）通过系统提醒或限制可能的不适宜处方，例如，合并DOAC 禁忌证、严重肾功能障碍、可能发生明显相互作用的用药；（6）通过信息化生成相关DOAC 的用药教育材料和随访计划；（7）通过信息系统建立识别、应对和报告DOAC 相关不良事件的机制[32-33]。

6 总结

与常规医疗护理相比，由抗凝门诊管理华法林的模式已被证实能改善患者结局，降低医疗费用的支出。DOAC 提出了新的挑战，包括需要长期监测及保证药物的疗效、安全性和依从性问题。考虑国内抗凝门诊在结构、功能和所提供的服务方面存在异质性，通过设计合理的流程将DOAC 管理整合至现有抗凝管理服务的同时，应探索个性化的管理方法，包括面诊、线上线下相结合、电话随访和健康宣教的模式。在关注医疗质量的时代，口服抗凝药的安全性和有效性对于改善患者结局、降低成本等目标的影响越来越明显。

专家指导组成员（按贡献大小排序）：郑英丽（中国医学科学院阜外医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），梅丹（北京协和医院），赵荣生（北京大学第三医院），赵志刚（首都医科大学附属北京天坛医院），童荣生（四川省人民医院），林厚文（上海交通大学医学院附属仁济医院），李晓宇（复旦大学附属中山医院），张弋（天津市第一中心医院），黄欣（山东第一医科大学第一附属医院），董占军（河北省人民医院），杨宏昕（内蒙古自治区人民医院），杨进刚（中国医学科学院阜外医院），侯锐刚（山西医科大学第二医院）

撰写组成员（按贡献大小排序）：丁征（中国医学科学院阜外医院），张青霞（首都医科大学宣武医院），钱懿轶（云南省阜外心血管病医院），张洋（中国医学科学院阜外医院），赵莉（中日友好医院），彭文星（首都医科大学附属北京安贞医院），董淑杰（北京大学第三医院），边原（四川省人民医院），牟燕（山东第一医科大学第一附属医院），都丽萍（北京协和医院），张亚同（北京医院），张弛（上海交通大学医学院附属仁济医院），田冬冬（河北省人民医院），肖莹（天津市第一中心医院），张丽新（内蒙古自治区人民医院），张莉（西安交通大学第二附属医院），王娜（重庆医科大学附属第二医院）

执笔人：丁征（中国医学科学院阜外医院）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突