中国颈动脉内膜剥脱术现状和地区差异

国家心血管系统疾病医疗质量控制中心血管外科工作组

颈动脉内膜剥脱术（CEA）是通过切除增厚的颈动脉内膜和粥样硬化斑块，改善脑部血供并预防因斑块脱落导致脑卒中的主流手术方法，迄今已有近70 年历史[1]。随着对颈动脉狭窄的研究不断深入，CEA 被视为治疗颈动脉狭窄的有效方法[2-3]。本研究借助医院质量监测系统（HQMS），提取2021 年全国范围内的CEA 病例数据，对我国CEA 发展现状和地区医疗数据差异进行分析。

1 2021 年CEA 医疗质量数据介绍

1.1 数据来源

本报告数据主要来源于HQMS。HQMS 数据库（https://www.hqms.org.cn/login.jsp）提供医院质量常态化监控与评审，本研究纳入2021 年HQMS 心血管疾病数据库住院患者病案首页数据。包括2 042 家三级医院和3 309 家二级医院共19 585 472 例心血管病相关住院患者。对CEA 患者的整体医疗水平、患者特征、诊疗结局、区域差异等重要指标进行分析，同时结合国际数据，分析我国CEA 医疗现状。

1.2 数据统计与分类

以国家临床版3.0（ICD-9）手术操作编码库CEA 操作编码38.1200x003、38.1201、38.1202 为检索条件，对2021 年全年全国范围内的CEA 患者病案进行统计。

按经济发展水平将各省（自治区、直辖市） 分为东部地区，包括北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南、辽宁、吉林、黑龙江；中部地区，包括山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地区，包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆（含新疆生产建设兵团）。

本次报告主要分析三种离院方式：医嘱离院、非医嘱离院和院内死亡。这三种方式是根据患者是否遵循医生的出院建议而划分。非医嘱离院率指患者或家属出于个人原因违背医嘱要求拒绝或放弃治疗出院的情况。分析非医嘱离院率有助于了解医疗服务水平，改善医疗服务质量。

将检索获得的数据汇总并录入，对我国开展CEA 的地区、医院的治疗水平以及接受CEA 的人群分布特征（性别、年龄、诊断、合并症、入院方式等）进行分析。

2 CEA 整体质量分析

2021 年HQMS 纳入行CEA 患者共10 783 例，平均年龄（65.8±7.9）岁，男性占比82%，女性占比18%。其中三级医院9 939 例（92%），二级医院844例（8%）。福建、广西、甘肃、陕西、重庆、贵州、宁夏、海南和青海纳入的手术例数不足100 例，西藏、中国香港、中国澳门和中国台湾数据暂缺，暂不纳入后续各省差异分析。

2.1 院内结局

2021 年行CEA 的10 783 例住院患者中，总体医嘱离院率为95.8%，院内死亡率为0.3%，非医嘱离院率为2%。2021 年医嘱离院率最高的五个省(自治区、直辖市)为江西（100%）、湖北（99.2%）、云南（99.1%）、江苏（99.1%）和北京（99.1%）,高于总体医嘱离院率（95.8%）的省(自治区、直辖市)详见图1。

图1 2021 年我国高于总体医嘱离院率的各省 （自治区、直辖市）CEA 患者结局

2.2 住院时长

2021 年接受CEA 的住院患者中，平均住院时长为（15.6±10.0）d，住院时长中位数为14（10，19）d。住院时长中位数最短的三个省（自治区、直辖市）为吉林[8（6，13）d]、北京[10（7，14）d]及上海[11（8，13）d]，住院时长中位数低于总体（14 d）的省（自治区、直辖市） 详见图2。

图2 2021 年我国低于总体的平均住院时长的各省 （自治区、直辖市）CEA 患者住院时长

2.3 诊疗费用

2021 年接受CEA 的住院患者中，平均总费用为46 675 元。平均总费用最低的五个省（自治区、直辖市）为安徽（31 763 元）、内蒙古（31 874 元）、浙江（34 902 元）、河南（38 970 元）及江西（39 090元），平均总费用低于总体（46 675 元）的省（自治区、直辖市） 详见图3。

图3 2021 年我国低于平均总费用的各省 （自治区、直辖市）CEA 患者住院费用构成

3 患者特征与诊疗结果

2021 年行CEA 的10 783 例患者中有85%的患者经门诊途径入院，14%的患者经急诊入院，1%经其他途径入院。患者病案首页的主要出院诊断详见图4。该组患者的常见合并症包括高血压7 499例（70%）、糖尿病3 436 例（32%）。由于全国诊断方式并不统一，合并高脂血症的数据暂时无法准确获取。

4 医院级别与诊疗结果

2021 年，8%的CEA 在二级医院进行，二、三级医院院内死亡率、非医嘱离院率以及30 d 内再住院率见图5。

图5 2021 年我国二、三级医院与总体CEA 患者住院结局

三级医院手术患者住院时长平均为（15.4±9.8）d，二级医院平均住院时长（17.7±12.3）d。

5 区域特征与诊疗结果

2021 年我国CEA 量东部地区手术占比为66.3%，中部地区占比为23.3%，西部地区占比为10.4%，三个区域CEA 院内死亡率、非医嘱离院率以及30 d 内再住院率统计如图6 所示。

图6 2021 年我国各区域CEA 患者住院结局

东部地区、中部地区和西部地区平均住院时长分别为（14.2±10.0）d、（18.4±9.4）d 和（17.7±9.1）d。

6 分析与展望

CEA 是治疗颈动脉狭窄的主要手术方式之一，已被多项指南和研究列为治疗颈动脉狭窄的首选方案[3-5]。CEA 已在国内大部分省份推广和开展，近年来手术量逐步增加，然而至今尚缺乏对全国CEA现状的大样本统计分析。

报告发现，与国外CEA 统计数据相比[6-7]，我国行CEA 的患者的年龄较低，14%的患者经急诊入院，提示我国脑血管疾病的三级预防仍有较大的进步空间。高血压作为CEA 最常见的并发症之一，调查显示[8]，2012～2015 年我国中青年高血压人群的控制率为16.7%，治疗控制率为40.2%，同时期美国的成年人高血压控制率为53.8%[9]，治疗控制率为72.2%。我国高血压患者对疾病的认识较为有限，这可能是导致我国CEA 患者年龄较发达国家偏低的原因之一。应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传，尽早预防，适时筛查，尤其对血压、血糖、血脂水平高于正常水平、具有颈动脉狭窄危险因素的患者[10]，要加强疾病的科普力度。

我国接受CEA 的男性患者占82%，明显高于发达国家普遍报道的男性比例（60%左右）[6]，根据《中国心血管健康与疾病报告2022》的调查显示[11]，2018 年我国≥15 岁的人群中，男性吸烟率为50.5%，远高于女性的吸烟率2.1%；男性的平均每日纯酒精摄入量≥61 g，高于女性的≥41 g。另据一项纳入30～59 岁中青年共229 593 名研究对象的调查显示[8]，此年龄段我国男性高血压正常高值的检出率与患病率均高于女性，且女性高血压患者的知晓率、控制率及治疗率均高于男性。男性对该类疾病控制及治疗的忽视、不良的生活习惯可能是我国CEA 的男性患者比例偏高的原因。

从医院级别上讲，二级医院是我国医疗卫生服务的主体，数量多，分布广，但仅有8%的CEA 在二级医院开展，二级医院CEA 的质和量均有巨大的提升空间。二级医院医疗费用低于三级医院，可能与二级医院缺乏部分检查设备、治疗手段及手术耗材等有关。从地域上讲，CEA 在我国东部占比最高，手术大省也多集中在东部地区，这与医疗资源分布及颈动脉狭窄闭塞性疾病的地区发病率密切相关[12-13]。各省住院结局、住院平均时长等存在一定差异，尤其在手术量大的地区，院内死亡及非医嘱离院率占比相对越低。不同级别、不同地域和手术量的医院，CEA 院内死亡率、非医嘱离院率有区别，一方面提示CEA 具有较高技术门槛，应该建立主刀医生和手术团队的培训考核制度、准入标准，另一方面提示应加大对薄弱地区和二级医院检查评估、诊疗手段、相关设施设备的投入，以期在薄弱地区和二级医院推广该技术并获得更好的治疗效果，推动CEA 在我国的普及发展。

Johal 等[7]的调查显示，英国2017 年人口总数为6 605.9 万人，同年实施CEA 数量为3 482 例，约占总人口的0.527‰。本研究显示，中国行CEA 总例数仅约占总人口的0.076‰（2021 年中国人口14.13 亿人,数据来源中国统计局官网），侧面反映中国CEA年手术量与发达国家相比存在巨大差距，CEA 技术在国内还需进一步普及，需要培训更多合格的术者。

数据显示，与国外研究相比，我国的CEA 可以通过较低的支出达到良好的结果。我国CEA 平均治疗总费用为46 675 元，低于美国2009～2012 年无症状CEA 患者的平均治疗总费用9 942 美元[6]以及有症状CEA 患者的平均治疗总费用16 882 美元。此外，我国CEA患者院内死亡率为0.3%、非医嘱离院率2%、30 d 再入院率为2.1%，根据Sutzko 等[6]的研究结果，美国的CEA 患者死亡率为0.76%～2.49%，严重并发症率2.05%～22.68%、30 d 再入院率为6.02%～26.08%，Reddy 等[14]通过PubMed 和世界科学数据库对CEA进行分析，发现30 d 全因死亡率为0.93%，可见我国的死亡率、并发症率、再入院率等指标不逊于发达国家。但发达国家CEA 住院时间非常短，有症状的患者平均住院时间4～9 d，无症状的患者平均住院时间仅1～3 d[7,[15]，短于中国平均住院时长（15.6±10.0） d。发达国家多数患者在社区医院进行术后康复，其系统性的转院和分级诊疗制度[16]可以很好地发挥具有CEA 资质医院的能动性，值得借鉴。

综上所述，CEA 的疗效已得到国内外充分肯定，但中国CEA 省际差异不容忽视，普及CEA 技术、加强对颈动脉狭窄疾病的科普显得尤为重要。由于我国人口基数庞大，CEA 整体规模仍然相对较小。CEA 的同质化还有很大提升空间。

工作组成员（按姓氏笔画排序）：王伟（中南大学湘雅医院），戈小虎（新疆维吾尔自治区人民医院），方坤（中国医学科学院阜外医院），左健（空军军医大学第一附属医院），毕伟（河北医科大学第二医院），李震（郑州大学第一附属医院），李拥军（北京医院），李晓强（苏州大学附属第二医院），李毅清（华中科技大学同济医学院附属协和医院），肖占祥（海南省人民医院），吴学君（山东省立医院），吴巍巍（北京清华长庚医院），辛世杰（中国医科大学附属第一医院），张小明（北京大学人民医院），张鸿坤（浙江大学附属第一医院），陆清声（海军军医大学第一附属医院），陈忠（首都医科大学附属北京安贞医院），范博文（中国医学科学院阜外医院），罗明尧（中国医学科学院阜外医院），周为民（南昌大学第一附属医院），郑月宏（北京协和医院），赵纪春（四川大学华西医院），郝斌（山西大医院），胡何节（中国科学技术大学附属第一医院），姜维良（哈尔滨医科大学附属第二医院），郭伟（中国人民解放军总医院），郭平凡（福建医科大学附属第一医院），郭媛媛（云南省阜外心血管病医院），常光其（中山大学附属第一医院），符伟国（复旦大学附属中山医院），覃晓（广西医科大学第一附属医院），舒畅（中国医学科学院阜外医院），戴向晨（天津医科大学总医院）

数据汇集、分析及初稿撰写人员：罗明尧、高汇雯、范博文、韩辉、方坤、舒畅（单位均为中国医学科学院阜外医院）

审核、修改及定稿专家：罗明尧、舒畅（单位均为中国医学科学院阜外医院）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突