ST 段抬高型心肌梗死患者高度房间阻滞与新发心房颤动的关系

陈磊 张冬冬 陈文苏 陆远

虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可大大提高ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急性期的生存率，但再灌注治疗后的并发症仍是一个重大挑战[1]。随着人口老龄化加剧，我国心血管疾病的防治仍然任重道远[2]。心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，来自不同人群的研究均报告其患病率较高[3]。房颤与缺血性脑卒中的发展密切相关，但长期抗凝治疗往往有出血风险。因此，当急性心肌梗死和房颤同时发生时，对疾病的风险分层和治疗方案的选择对于医生来说可能是一个挑战[4]。更让人担忧的是，急性心肌梗死患者中新发房颤的发生率高达20%，且新发房颤是预后较差的独立危险因素[5]。在对STEMI 患者的长期随访中，一过性的新发房颤也被证明与脑卒中发生风险增加有关[6]。STEMI患者新发房颤的确切机制比较复杂，包括心房压升高、心房缺血和继发性炎症反应等[7]。因此，有必要更多地探索STEMI 患者中新发房颤的风险标志物。

房间阻滞（interatrial block，IAB）是左右心房之间的传导延迟，在心电图上表现为P 波持续时间≥120 ms。高度IAB 表现为P 波持续时间≥120 ms，下壁导联呈双相（正、负）形态[8]，这种双相模式是由于Bachmann 束完全阻断导致左心房逆行激活。这种不正常的传导破坏了正常的电活动，并通过改变心房基质诱发心律失常。既往研究表明，IAB 与心房结构和功能的改变有关，与房颤的发生、发展密切相关[9]。高度IAB 是一种在心电图上被认为是心房纤维化的表现，为心房结构和功能评估提供了一种更快、更容易获得的替代标志物[10]。目前鲜有在STEMI 患者中评估IAB 与新发房颤关系的研究报道。本研究旨在探讨接受急诊PCI 的STEMI 患者中IAB 与住院期间新发房颤的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性观察性研究，连续纳入2019 年9 月至2022 年6 月在徐州医科大学附属医院诊断为STEMI 的916 例患者。纳入标准：（1）症状出现后12 h 内行急诊PCI；（2）患者在接受急诊PCI 后入住心内科进行持续心电图监测。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）入院前有房性心律失常病史或入院时存在房性心律失常；（3）有心肌梗死病史；（4）严重肾功能不全[估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）；（5）恶性或炎症性疾病；（6）严重瓣膜性心脏病；（7）甲状腺功能障碍（高敏促甲状腺激素＜0.27 mIU/L）。本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会审查批准（受理号：XYFY2023-KL203-01）。

1.2 资料收集及相关定义

收集所有入组患者的临床基线信息，包括性别、年龄、体重指数、吸烟史和既往病史、冠状动脉造影结果、出现新发房颤前的用药情况等。入院后采集静脉血进行实验室分析。新发房颤定义为：患者无房颤病史，住院期间首次出现房颤[11]。

IAB 的测量：所有胸痛患者在本院首次就诊时进行标准的12 导联心电图检查，将心电图扫描后上传至中国胸痛中心官方平台，将图像放大10 倍并使用CARDIO （Iconico，美国）半自动卡尺进行分析。每张心电图由两名独立的审查员盲检。部分IAB 定义为：P 波持续时间≥120 ms，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联）无双相P 波；高度IAB 定义为：P 波持续时间≥120 ms，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联）出现双相P 波[8]，见图1。

图1 心电图上房间阻滞的测量

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件和R 语言进行数据统计分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验进行分析；不服从正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，使用非参数检验（Mann-WhineyU检验）进行分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行统计分析。将具有显著性（P＜0.05）或被认为有临床影响的变量采用逐步向前法纳入Logistic 回归分析，评估STEMI 患者住院期间新发房颤的影响因素。采用净重分类指数（NRI）、综合判别改善指数（IDI）、C 指数来评价影响因素的附加价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有或无新发房颤患者的基线特征比较（表1）

表1 有或无新发心房颤动患者的基线特征比较（±s）

表1 有或无新发心房颤动患者的基线特征比较（±s）

项目无新发心房颤动的患者 (n=827)新发心房颤动患者 (n=89)P 值女性[例 (%)]214 (25.9)31 (34.8)0.070年龄 (岁)62.62±12.9572.04±9.20＜0.001心率 (次/min)79.37±14.0081.26±14.670.229体重指数 (kg/m2)24.65±3.4325.57±5.130.104收缩压 (mmHg)126.44±20.82124.66±26.110.536舒张压 (mmHg)78.65±13.6378.66±14.930.993吸烟史[例 (%)]347 (42.0) 29 (32.6)0.088高血压[例 (%)]347 (42.0)43 (48.3)0.249糖尿病[例 (%)]208 (25.2)19 (21.3)0.813脑卒中[例 (%)]100 (12.1)10 (11.2)0.946住院天数 (d)6.44±2.347.00±2.850.078死亡[例 (%)]20 (2.4)3 (3.4)0.850实验室指标hs-TnT 峰值 (ng/L)*2 832.00 (1 188.00, 5 584.00)3 827.00 (1 414.00, 6 962.00)0.036 NT-proBNP 峰值 (pg/ml)*1 980.68 (1 040.53, 4 075.45)3 892.27 (2 344.09, 6 911.04)＜0.001 hs-CRP 峰值 (mg/L)*26.20 (8.90, 71.60)35.40 (12.35, 110.20)0.016

（续表1）

表1 有或无新发心房颤动患者的基线特征比较（±s）

注：IAB：房间阻滞；hs-TnT：高敏肌钙蛋白T；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；hs-CRP：高敏C 反应蛋白；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。*：以M（Q1，Q3） 表示。1 mmHg=0.133 kPa

项目无新发心房颤动的患者 (n=827)新发心房颤动患者 (n=89)P 值总胆固醇 (mmol/L)4.38±1.094.26±1.140.296甘油三酯 (mmol/L)1.54±1.191.67±1.090.335低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)2.72±0.892.63±0.970.353高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)1.02±0.291.01±0.270.727用药情况[例 (%)]他汀类药物777 (94.0)85 (95.5)0.555 ACEI/ARB431 (52.1)53 (59.6)0.182 β 受体阻滞剂663 (80.2)76 (85.4)0.236阿司匹林811 (98.1)88 (98.9)0.590 P2Y12 抑制剂803 (97.1)89 (100)0.103左心室射血分数 (%)51.73±6.6247.26±9.37＜0.001 Killip 心功能分级[例 (%)]＜0.001Ⅰ级703 (85.0)61 (68.5)Ⅱ级58 (7.0)8 (9.0)Ⅲ级20 (2.4)6 (6.7)Ⅳ级46 (5.6)14 (15.7)罪犯血管[例 (%)]0.128左前降支408 (49.3)33 (37.1)左回旋支93 (11.2)11 (12.4)右冠状动脉 302 (36.5)43 (48.3)其他冠状动脉 24 (2.9)2 (2.2)P 波持续时间 (ms)112.18±14.24127.90±17.73＜0.001 IAB[例 (%)]228 (27.6)41 (46.1)＜0.001部分IAB[例 (%)] 185 (22.4)27 (30.3)0.090高度IAB[例 (%)] 43 (5.2)14 (15.7)＜0.001

在本研究纳入的916 例STEMI 患者中，269 例（29.4%）检测到IAB，其中57 例（21.2%）患者为高度IAB。共89 例（9.7%）患者在住院期间检测到新发房颤。

与无新发房颤的患者相比，新发房颤患者的年龄较大[（62.62±12.95）岁 vs. （72.04±9.20）岁]，高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）峰值[2 832.00（1 188.00，5 584.00） ng/L vs. 3 827.00（1 414.00，6 962.00）ng/L]、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）峰值[1 980.68（1 040.53，4 075.45）pg/ml vs. 3 892.27（2 344.09，6 911.04） pg/ml]和高敏C反应蛋白（hs-CRP） 峰值[26.20（8.90，71.60）mg/L vs. 35.40（12.35，110.20）mg/L]均更高，P 波持续时间较长[（112.18±14.24）ms vs. （127.90±17.73）ms]、有IAB（27.6% vs. 46.1%）和高度IAB（5.2% vs. 15.7%）的患者比例更高，而左心室射血分数[（51.73±6.62）% vs. （47.26±9.37）%]显著降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 评估STEMI 患者住院期间新发房颤影响因素的单因素和多因素Logistic 回归分析（表2）

表2 评估STEMI 患者住院期间新发心房颤动影响因素的单因素和多因素Logistic 回归分析(n=916)

单因素回归分析结果显示，年龄、hs-TnT 峰值、NT-proBNP 峰值、hs-CRP 峰值、左心室射血分数、Killip 心功能分级＞Ⅰ级、右冠状动脉病变、高度IAB 与STEMI 患者住院期间新发房颤相关。

采用逐步向前法将以上变量纳入到多因素回归分析模型中，结果显示，年龄（OR=1.070，95%CI：1.045～1.095，P＜0.001）、左心室射血分数（OR=0.929，95%CI：0.901～0.957，P＜0.001）、 右冠状动脉病变（OR=1.672，95%CI：1.042～2.683，P=0.033）和高度IAB（OR=4.007，95%CI：1.973～8.138，P＜0.001）为STEMI 患者住院期间新发房颤的独立影响因素。

2.3 STEMI 患者住院期间新发房颤影响因素的识别准确度和再分类准确度

根据多因素回归分析结果，建立包含年龄、左心室射血分数和右冠状动脉病变在内的新发房颤风险预测模型（临床模型）。

将高度IAB 加入到上述新发房颤风险预测模型中后，结果显示，该模型的IDI 和NRI 均明显提高，C 指数达0.742（表3）。

表3 高度IAB 对STEMI 患者住院期间新发心房颤动风险预测模型的附加价值

3 讨论

本研究的主要发现如下：（1）29.4%的STEMI患者检测到IAB，9.7%的患者住院期间出现新发房颤；（2）年龄、左心室射血分数、右冠状动脉病变、高度IAB 是STEMI 患者住院期间新发房颤的独立影响因素；（3）将高度IAB 增添到新发房颤风险预测模型中后，该模型对新发房颤的预测准确率有所提高。

既往研究显示，STEMI 患者住院期间新发房颤发生率为5.5%～14.2%[12-13]，本研究中发病率为9.7%。与窦性心律患者相比，新发房颤患者年龄较大，左心室射血分数较低，右冠状动脉病变比例较高，房颤的这些传统风险标志物已被广泛认可[14]。然而，由于心肌梗死后房颤风险增加以及新发房颤患者的治疗选择有限，因此有必要探索更多的风险标志物。

由于P 波较小，心电图上IAB 可能经常被忽略。既往研究表明，高度IAB 患者预后较差[15]，且其房颤发生风险有增加的趋势，高度IAB 与房颤的发生独立相关[16]。在普通人群[17]、高CHADS2评分患者[18]、心力衰竭患者[10]和既往脑卒中患者[19]中，均发现了类似的现象。这些研究引起了人们对IAB 的关注。与房室阻滞一样，IAB 也被分为不同程度的传导阻滞，高度IAB 常提示更严重的房间阻滞。组织学研究证实，心房纤维化是IAB 的病理基础，它为房性心律失常的发生提供了充分的底物[20]。一项基于人群的动脉粥样硬化风险（ARIC）研究显示，即使调整基线特征后，高度IAB 患者中房颤发生率也明显高于非高度IAB 患者[17]。在近年的Meta 分析中，高度IAB 也被证实可预测新发心房颤动[16]。

在本研究中，多因素Logistic 回归分析显示，高度IAB 是STEMI 患者住院期间新发房颤的独立影响因素，这可能和多个因素有关。IAB 患者左心房激活延迟可能是关键因素。这种延迟激活导致左心房压力增加，导致心房纤维化和结构重构。Goyal等[21]发现，IAB 患者左心房反应延迟，收缩力差，左心房功能障碍程度与IAB 的电延迟程度有关。在此前的一项研究中，斑点追踪超声心动图显示，高度IAB 患者表现出心房大量纤维化和心房应变降低[22]，心房纤维化可能与高度IAB 和房颤的恶性循环有关。有研究表明，IAB 患者的年龄较大，高血压患病率较高，这是心肌纤维化和心脏重构的常见危险标志物[17]。此外，IAB 和房颤之间的相关性与心房缺血有关，特别是在Bachmann 束，其血供来源是窦性动脉的一个分支，最常起源于右冠状动脉近端[23]。此前研究表明，梗死相关动脉累及心房分支与心肌梗死后新发房颤的高发生率相关[24]。Álvarez-García等[25]发现，冠状动脉成形术中发生房支闭塞的患者新发IAB 的风险高3 倍。右冠状动脉病变作为一个共同的危险因素，可解释STEMI 患者高度IAB 和新发房颤之间的密切联系。此外，将高度IAB 添加到包含传统风险标志物的新发房颤风险预测模型中后，可提高对STEMI 患者住院期间新发房颤的预测价值。因此，对于出现高度IAB 的STEMI 患者，临床医生可能需要更密切地监测新发房颤的发生。

本研究的局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，可能存在一些不可规避的偏倚。其次，本研究仅针对住院期间的新发房颤，而出院后长期伴随的房颤同样具有重要的临床意义，但目前的随访数据不足。第三，本研究纳入的人群为接受急诊PCI 的STEMI 患者，其结果可能并不适用于所有冠状动脉疾病患者。最后，心脏磁共振成像和组织学可以很好地评估心肌纤维化，但本研究未开展相关检查。

总之，本研究结果表明，高度IAB 是STEMI 患者住院期间新发房颤的独立影响因素，有助于改善对STEMI 患者住院期间新发房颤风险的预测。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突