体成分分析水负荷参数对不同模式透析患者预后的影响：多中心前瞻性队列研究

张东亮 马迎春 任建伟 王磊 赵景新 吝许亚

引用本文：张东亮，马迎春，任建伟，等. 体成分分析水负荷参数对不同模式透析患者预后的影响：多中心前瞻性队列研究［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2586-2591. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0309. ［www.chinagp.net］

ZHANG D L，MA Y C，REN J W，et al. Body composition analysis of the effect of water load parameters on prognosis of patients with different modes of dialysis：a multicenter prospective cohort study［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2586-2591.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 維持性血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）是当前尿毒症患者主要的治疗方式，如何更好地制订治疗方案解决透析患者水负荷问题一直是临床研究的重要内容，应用体成分分析（BCM）对不同模式透析患者转归的影响仍有争议。目的 研究BCM中的水负荷（OH）参数与MHD和PD患者预后的关系。方法 纳入2017年10月—2022年3月在首都医科大学附属北京积水潭医院、北京博爱医院、航空总医院、北京市昌平区医院、北京市昌平区中西医结合医院维持性透析的334例患者为研究对象。根据患者采用肾脏替代治疗模式，将患者分为MHD组（n=188）和PD组（n=146）。通过电子病历系统收集患者一般资料，收集BCM相关参数。对纳入研究的患者进行随访，记录透析治疗参数、体质量、收缩压、舒张压，计算多次随访结果的平均值，随访期间记录终点事件，首要终点事件为全因死亡（ACM），次要终点事件包括心血管事件（CVE）、复合不良事件（CAE）、外科手术或骨折（SOF）。采用Spearman秩相关分析探究终点事件与BCM参数的相关性，多因素逐步Logistic回归分析探究患者发生次要终点事件的影响因素。采用Kaplan-Meier法绘制患者ACM生存曲线，采用Log-rank检验比较两组患者生存曲线的差异。采用多因素Cox回归分析探究患者ACM的影响因素。结果 共311例患者完成了随访，中位随访时间29.9（18.0，36.0）个月，随访截至2022-09-30，其中MHD组176例，PD组135例完成了随访。MHD组透析龄、体质量、目标体质量、脂肪组织含量、脂肪含量、脂肪组织指数高于PD组，OH低于PD组（P<0.05）。MHD组体质量平均值、目标体质量平均值、收缩压平均值、脂肪组织含量平均值、脂肪组织指数平均值高于PD组，OH平均值、水负荷标准差（OHsd）、水负荷最大变化值（OHd）、水负荷最大变化值低于PD组。MHD组CVE、CAE、SOF的发生率分别为16.5%（29/176）、39.2%（69/176）、4.0%（7/176），PD组分别为45.9%（62/135）、83.0%（112/135）、8.2%（11/135）。MHD组CVE、CAE发生率低于PD组（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示MHD组细胞外水平均值/细胞内水平均值（OR=57.974，95%CI=1.393～2 413.247）为CVE的影响因素（P<0.05），OHd（OR=1.255，95%CI=1.076～1.462）为CAE的影响因素（P<0.05）；PD组患者年龄（OR=1.029，95%CI=1.008～1.052）为CVE的影响因素（P<0.05），OHd（OR=1.962，95%CI=1.355～2.842）为CAE的影响因素（P<0.05）。两组患者ACM的Kaplan-Meier生存曲线结果示，PD组ACM发生率高于MHD组（χ2=7.145，P=0.008）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄是MHD组ACM的影响因素（HR=1.070，95%CI=1.019～1.123），舒张压平均值（HR=0.942，95%CI=0.854～0.992）、OHsd（HR=3.612，95%CI=2.072～6.296）是PD组ACM的影响因素。结论 PD患者首要终点事件、次要终点事件发生率高于MHD患者，且PD患者较MHD患者OH更明显，BCM所得OH值的波动可以预测PD患者的ACM。

【关键词】 肾功能不全；肾透析；维持性血液透析；腹膜透析；体成分分析；不良结局

【中图分类号】 R 692.5 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0309

Body Composition Analysis of the Effect of Water Load Parameters on Prognosis of Patients with Different Modes of Dialysis：a Multicenter Prospective Cohort Study

ZHANG Dongliang1*，MA Yingchun2，REN Jianwei3，WANG Lei 4，ZHAO Jingxin5，LIN Xuya1

1.Nephrology Department，Beijing Jishuitan Hospital affiliated to Capital Medical Medical University，Beijing 100035，China

2.Nephrology Department，China Rehabilitation Research Center/Beijing Boai Hospital，Beijing 100068，China

3.Nephrology Department，Aviation General Hospital，Beijing 100012，China

4.Nephrology Department，Beijng Changping Distirct Hsopital，Beijing 102200，China

5.Nephrology Department，Beijing Changping Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 102200，China

*Corresponding author：ZHANG Dongliang，Chief physician；E-mail：zdlycy@163.com

【Abstract】 Background Maintenance hemodialysis（MHD）and peritoneal dialysis（PD）are main treatment methods for uremic patients. It remains an important content of clinical research on better developing treatment protocols to address overhydration（OH）in dialysis patients，and the effect of applying body composition monitor（BCM）on the prognosis of dialysis patients treated with different dialysis models is still controversial. Objective To explore the relationship between OH parameters of BCM and prognosis in patients treated with MHD and PD. Methods From October 2017 to March 2022，334 patients on maintenance dialysis in Beijing Jishuitan Hospital affiliated to Capital Medical Medical University，Beijing Boai Hospital，Aviation General Hospital，Beijing Changping District Hospital and Beijing Changping Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were included as the study objects and divided into MHD group（n=188）and PD group（n=146）according to their renal replacement therapy mode. The general data of and BCM related parameters were collected through the electronic medical record system. Patients included in the study were followed up，dialysis treatment parameters，body weight，systolic blood pressure and diastolic blood pressure were recorded，and the average of multiple follow-up results were calculated. Endpoint events were recorded during follow-up period，with the primary endpoint event as all-cause death（ACM），secondary endpoint events as cardiovascular events（CVE），combined adverse events（CAE），surgery or fracture（SOF）. Spearman rank correlation analysis was used to explore the correlation between endpoint events and BCM parameters，and stepwise multiple Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of secondary endpoint events in patients. The ACM survival curve was plotted by Kaplan-Meier method，and the difference of survival curve between the two groups was compared by Log-rank test. Multivariate Cox regression analysis was used to explore the influencing factors of ACM. Results A total of 311 patients completed follow-up，with a median follow-up time of 29.9（18.0，36.0）months，including 176 patients in MHD group and 135 patients in PD group. Dialysis age，body weight，target body weight，adipose tissue content and adipose tissue index in MHD group were higher than those in PD group，and OH was lower than that in PD group（P<0.05）. The mean values of body weight，target body weight，systolic blood pressure，adipose tissue content and adipose tissue index in MHD group were higher than those in PD group，while the mean value of OH，standard deviation of OH（OHsd），maximum change value of OH（OHd）and maximum change value of OH in MHD group were lower than those in the PD group（P<0.05）. The incidence of CVE，CAE and SOF was 16.5%（29/176），39.2%（69/176）and 4.0%（7/176）in the MHD group，and 45.9%（62/135），83.0%（112/135）and 8.2%（11/135）in PD group，respectively. The incidence of CVE and CAE in MHD group was significantly lower than PD group（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the ratio of mean value of extracellular water to mean value of intracellular water in MHD group（OR=57.974，95%CI=1.393-2 413.247）was the influencing factor of CVE，OHd（OR=1.255，95%CI=1.076-1.462）was the influencing factor of CAE（P<0.05）. The age of patients in PD group（OR=1.029，95%CI=1.008-1.052）was the influencing factor of CVE（P<0.05），and OHd（OR=1.962，95%CI=1.355-2.842）was the influencing factor of CAE（P<0.05）. Kaplan-Meier survival curve of ACM between the two groups showed that the incidence of ACM in PD group was higher than that in MHD group（χ2=7.145，P=0.008）. Multivariate Cox regression analysis showed that age（HR=1.070，95%CI=1.019-1.123）was the influencing factor of ACM in MHD group（P<0.05），DBPm（HR=0.942，95%CI=0.854-0.992）and OHsd（HR=3.612，95%CI=2.072-6.296）were the influencing factors of ACM in PD group（P<0.05）. Conclusion The incidence of primary endpoint event and secondary endpoint events in PD group was higher than that in MHD patients，and OH was more obvious in PD patients than MHD patients. The fluctuation of OH value obtained by BCM could predict ACM in PD patients.

【Key words】 Renal insufficiency；Renal dialysis；Maintenance hemodialysis；Peritoneal dialysis；Body composition monitor；Adverse outcomes

我国因尿毒症进入肾脏替代治疗（RRT）的患者日益增多，维持性血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）是RRT的主要模式，约占所有RRT的95%～99%［1-2］。

MHD和PD治疗模式虽然不同，但对控制尿毒症患者水负荷（OH）达标，同样面临目标值不准确、容量管理难度大等临床问题。基于生物电阻抗（BIS）技术的体成分分析（BCM），可以较为客观的提供体水分布参数，目前已在各透析中心逐渐推广使用，但BCM对MHD和PD患者转归的影响仍有争议。本研究通过多中心、前瞻性队列研究，观察以BCM为基础的OH管理所形成的监测参数对两类透析患者临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年10月—2022年3月在首都医科大学附属北京积水潭医院、北京博爱医院、航空总医院、北京市昌平区医院、北京市昌平区中西医结合医院维持性透析的334例患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；维持性透析患者，采用MHD或PD；稳定透析时间>3个月。排除标准：急性肾损伤；预计透析时间<6个月；透析方法为MHD联合PD；妊娠；截肢；血红蛋白（Hb）<90 g/L、血浆白蛋白（Alb）<30 g/L；合并恶病质、恶性肿瘤、活动性风湿免疫疾病等。患者均签署知情同意书，本研究方案遵从赫尔辛基宣言，经首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会（积伦科审字第202203-116号备01号）审议通过。

1.2 分组

根据患者采用RRT模式，将患者分为MHD组（n=188）和PD组（n=146）。

1.3 资料收集

通过电子病历系统收集患者一般资料，包括身高、体质量（BW）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、原发病情况，计算BMI。

1.4 BCM检测及OH控制

利用BIS技术使用BCM仪（Fresenius Medical Care Co.，德国）进行BCM检测。测量由经过培训的医护人员完成。MHD患者选择透析前检测，PD患者在腹透液保留存腹情况下检测。患者取平卧位，电极片贴于手腕和同侧脚踝处皮肤，录入患者当日的身高和BW，BCM仪将收集5～1 000 kHz间50种不同频率下BIS结果，具体参数包括：OH，总体水（TBW），细胞外水（ECW），细胞内水（ICW），瘦组织含量（LTM），瘦组织指数（LTI），脂肪组织含量（ATM），脂肪含量（FM），脂肪组织指数（FTI）。设定OH值-2.5～+2.5 L为目标范围，根据患者SBP、DBP、BW变化、是否存在水肿表现等，综合评估并制订患者的目标体质量（TW）及透析脱水量，以水的比重1.0 kg/L计算TW（kg）=BW（kg）-OH

（L×kg/L）。

1.5 随访

对纳入研究的患者进行访视，1次/月，记录透析治疗参数、BW、SBP、DBP，计算多次随访结果的平均值（BWm、SBPm、DBPm、TWm），每3个月完成1次BCM检测并制订后期透析脱水和TW控制方案。患者至少6个月内完成3次随访。患者需要资料完整，否则将被视为脱落。随访期间记录终点事件，首要终点事件为全因死亡（ACM），次要终点事件包括心血管事件（CVE）、复合不良事件（CAE）、外科手术或骨折（SOF）。CVE包括：急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭（CHF）、严重心律失常、卒中。CAE包括感染性疾病、严重营养不良（Alb<30 g/L）、中重度贫血（Hb<90 g/L）。末次随访日期为2022-09-30。计算重复测量的BCM参数平均值并以后缀“m”表示，包括BWm、OHm、TBWm、ECWm、ICWm、LTMm、LTIm、ATMm、FMm、FTIm。记录OH最大值（OHmax）、最小值（OHmin）、平均值（OHm）、标准差（OHsd）、最大变化值（OHd=OHmax-OHmin）、时间平均的最大变化值（OHd/t）。OHd/t（L/月）=OHd/最大值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon检验；计数资料以相对数比较，组间比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析探究终点事件与BCM参数的相关性，多因素逐步Logistic回归分析探究患者发生次要终点事件的影响因素。采用Kaplan-Meier法绘制患者ACM生存曲线，采用Log-rank检验比较两组患者生存曲线的差异。采用多因素Cox回归分析探究患者ACM的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

共311例患者完成了隨访，中位随访时间29.9（18.0，36.0）个月，其中MHD组176例，PD组135例完成了随访。MHD组患者随访时间明显长于PD组［32.2（27.0，41.2）个月与20.0（12.2，30.1）个月，Z=1.857，P=0.002］。MHD组12例失访，包括肾移植3例、转其他中心8例、不依从方案退出1例；PD组11例失访，包括：改行MHD模式3例、联合MHD模式3例、转其他中心3例、资料不全2例。

两组患者年龄、性别、身高、BMI、SBP、DBP、原发病构成、TBW、ECW、ICW、ECW/ICW、LTM、LTI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MHD组透析龄、BW、TW、ATM、FM、FTI高于PD组，OH低于PD组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 患者随访资料

MHD组BWm、TWm、SBPm、ATMm、FMm、FTIm高于PD组，OHm、OHsd、OHd、OHd/t低于PD组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者DBPm、TBWm、ECWm、ICWm、ECWm/ICWm、LTMm、LTIm比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 患者次要终点事件情况及影响因素分析

随访结束后，MHD组CVE、CAE、SOF的发生率分别为16.5%（29/176）、39.2%（69/176）、4.0%（7/176），PD组分别为45.9%（62/135）、83.0%（112/135）、8.2%（11/135）。MHD组CVE、CAE发生率低于PD组，差异有统计学意义（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）。两组SOF发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.437，P=0.118）。

以患者是否发生CVE（赋值：是=1，否=0）为因变量，以ECWm/ICWm、OHm、OHmax、OHsd、OHd/t（赋值均为实测值）为自变量；以患者是否发生CAE（赋值：是=1，否=0）为因变量，以透析龄、OHm、OHmax、OHsd、OHd、OHd/t（赋值均为实测值）为自变量，分别对两组患者进行多因素Logistic回归分析，结果显示MHD组ECWm/ICWm为CVE的影响因素（P<0.05），OHd为CAE的影响因素（P<0.05）；PD组患者年龄为CVE的影响因素（P<0.05），OHd为CAE的影响因素（P<0.05），见表3、4。

2.4 患者ACM发生情况及影响因素分析

两组患者ACM的Kaplan-Meier生存曲线结果示，PD组ACM发生率高于MHD组，差异有统计学意义（χ2=7.145，P=0.008），见图1。

注：PD=腹膜透析，MHD=维持性血液透析。

图1 两组患者ACM的Kaplan-Meier生存曲线

Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of ACM in two groups

以患者是否发生ACM（赋值：是=1，否=0）为因变量，以透析龄、年龄、随访时间、DBPm、LTIm、ECWm/ICWm、LTMm、OHsd、OHd、OHd/t（赋值均为实测值）为自变量，分别对两组患者进行多因素Cox回归分析，结果显示，年龄是MHD组ACM的影响因素（P<0.05），DBPm、OHsd是PD组ACM的影响因素（P<0.05），见表5。

3 讨论

尿毒症患者普遍存在OH过重，临床表现为高血压、水肿、冠心病、左心室肥厚等，是造成透析患者死亡及临床不良转归的重要原因［3-7］。透析患者没有OH且血压正常时的BW定义为干体重，但目前MHD和PD治疗模式难以使患者达到干体重［6］。许多研究显示BIS技术可以较为客观的反映人体的OH及体成分构成［8-12］，对临床管理透析患者OH达标具有实用性。由于应用BIS进行OH管理对于透析患者改善预后的作用尚不确定，本团队设计了该临床研究，探讨BCM各参数与透析患者预后的关系，并对比MHD和PD患者应用BCM进行OH管理对终点事件影响的差异。

本研究中MHD患者基线透析龄较长，BW和TW显著高于PD患者。进一步检测的BCM参数差异也较大，主要表现在BMI相当的情况下，MHD患者脂肪组织更多，ATM、FM、FTI均显著高于PD患者，OH显著低于PD患者，提示MHD患者相对PD患者OH更小、营养状态更好。分析原因可能是患者选择透析治疗模式时，BW较大者会首选MHD而非PD，以免造成溶质清除不佳的情况。另外多数患者进行非卧床连续性PD，而PD液均为葡萄糖溶液，长期含糖PD液留存腹腔会造成患者细胞水肿、OH增高、代谢紊乱等。

虽然MHD和PD组TW目标值的评估方案一致，但实施BCM指导TW措施后，两组基线BCM参数的差异在随访期间依然存在。MHD组BWm、TWm、ATMm、FMm、FTIm显著高于PD组，OHm显著低于PD组，提示BCM指导下的OH管理并不能缓解PD患者长期存在的OH高和脂肪组织少的问题。同时本研究发现，PD组反映OH随时间变化情况的参数，如OHsd、OHd、OHd/t均显著高于MHD组，说明PD患者不仅OH偏重，而且波动性也较大。虽然目前较少研究能够给出BCM指导下OH管理有利于PD患者预后的证据［4-5，9-11，13］，但本研究结果提示对于PD患者应当更为频繁的进行BCM监测，以利于PD患者OH控制目标值的及时调整。

当前透析依然是肾脏替代治疗的主要手段，而MHD人群数又显著大于PD。二者的技术差异和患者管理方式存在巨大差异，MHD以在医疗机构透析中心接受治疗为主要方式，标准治疗为4 h/次，3次/周，与PD相比有更多机会接受医护人员的照护；PD则以在家中进行连续非卧床PD治疗为主要方式，需要操作3～4次/d，主要依赖患者自身或共同居住者。此外，MHD技术上依赖体外循环和经过人工肾半透膜进行替代治疗，PD则依赖患者自身的腹膜组织进行物质交换，PD液长期浸泡造成腹膜纤维化和物质交换能力下降是PD技术失败的常见原因［14］，腹膜感染是造成PD失败的另一个重要原因［15］。相比较而言，MHD单次治疗效率更高，MHD技术存活率显著高于PD［16-17］，这可能是造成PD患者远期预后差于MHD患者的主要原因。本研究也显示，PD组患者ACM、CVE、CAE均顯著高于MHD组。

有研究显示基于BCM的OH管理有利于PD患者达到理想BW，但对改善ACM和技术生存率无显著效果［4］。MOTOTSUGU等［6］的研究显示，即使在PD基础上增加1次/周血液透析，液体超负荷仍是PD患者技术失败的主要原因。本研究Logistic和Cox回归分析均提示，OH相关参数与透析患者预后不良密切相关，OHsd是PD患者ACM的影响因素，OHd是所有透析患者CAE的影响因素，提示OH过高或波动过大将造成透析患者容易发生感染、贫血、严重营养不良等，进而造成患者死亡率增高。但同时，本研究也显示年龄大是造成MHD患者ACM、PD患者CVE风险的影响因素，体水分布指标ECWm/ICWm与MHD患者CVE有关，提示OH值并不影响MHD患者总体死亡率。此外，两组透析患者CVE的发生均不受OH参数的影响，与既往研究结果一致［3］。

本研究为多中心、前瞻性队列研究，纳入长期稳定的透析患者，随访至少6个月，同时对多次测量的临床参数，尤其是BCM参数进行平均值和个体标准差值的计算并统计分析，有效减少横断面研究中单次测量点误差的发生，更能反映慢性病长期管理的情况。

本研究存在以下局限性：由于基线参数BW等在两组患者中存在显著差异，本研究存在选择性偏倚，同时本研究没有纳入MHD联合PD治疗的患者，因为联合透析患者的OH情况更为复杂［6-7］。此外，本研究未测定患者的残余肾功能，未统计全面的血液生化检查结果，患者的用药信息未记录等。

综上所述，不同的透析模式造成患者OH状态不同，PD患者较MHD患者OH更明显，BCM所得OH值的波动可以预测PD患者的ACM，未来需要进一步开展更为深入的研究，以探讨基于BCM的液体管理如何提升透析患者的生存期和生活质量。

作者贡献：张东亮负责课题设计和组织研究，参与数据整理、统计分析、论文撰写，对论文整体负责；马迎春、任建伟、王磊、赵景新、吝许亚负责所在分中心患者随访及数据收集。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2022-11-28；修回日期：2023-08-22）

（本文編辑：邹琳）