政府购买服务背景下医务社会工作嵌入性发展类型的研究：基于深圳市15家公立医院的医务社工视角

雷杰 欧梦雨 林良

基金項目：教育部人文社会科学研究青年基金项目（22YJCZH131）；重庆市社科规划博士和培育项目（2021PY31）

引用本文：雷杰，欧梦雨，林良. 政府购买服务背景下医务社会工作嵌入性发展类型的研究：基于深圳市15家公立医院的医务社工视

角［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2657-2664. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0671.［www.chinagp.net］

LEI J，OU M Y，LIN L. A study on the typologies of embedded development of medical social work in the context of government purchasing services：views of medical social workers in 15 public hospitals in Shenzhen［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2657-2664.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 随着我国医疗服务模式从单向治疗向全人健康的转变，以“助人自助”为宗旨的医务社会工作获得了更多嵌入医院场域的机会。目的 探讨医务社会工作在嵌入医院场域的过程中所呈现的嵌入路径、策略和结果，从而对医务社会工作嵌入性发展的类型进行归纳，为医疗体系大力发展医务社会工作提供重要启示。方法 基于格兰诺维特的嵌入理论，采用目的抽样法对深圳市15家公立医院政府购买服务的33位医务社工进行深度访谈，借助Nvivo12.0软件，运用主题分析法进行资料分析。结果 在政府购买服务背景下，医务社会工作的嵌入路径包括结构嵌入和关系嵌入；嵌入策略主要分为结构嵌入下的“迂回顺从”和“被动妥协”以及关系嵌入下的“互惠互利”和“自我增能”；嵌入结果亦产生了“行政化”与“专业化”的两种不同的影响。结论 本研究认为可以将医务社会工作嵌入性发展归纳为“浅层嵌入”“行政主导”“互惠发展”和“专业互构”四种类型。

【关键词】 社会工作；医务社会工作；嵌入性发展；结构嵌入；关系嵌入；深圳

【中图分类号】 R-05 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0671

A Study on the Typologies of Embedded Development of Medical Social Work in the Context of Government Purchasing Services：Views of Medical Social Workers in 15 Public Hospitals in Shenzhen

LEI Jie1，OU Mengyu2*，LIN Liang3

1.School of Sociology and Anthropology，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510275，China

2.Chongqing University Cancer Hospital，Chongqing 400000，China

3.Chun Nuan Social Service Center，Longgang District，Shenzhen 518000，China

*Corresponding author：OU Mengyu，Intermediate social worker；E-mail：elevenou33@163.com

【Abstract】 Background As the medical service model in China transitions from unidirectional treatment to holistic health，medical social work，aimed at helping individuals help themselves，has gained more opportunities to integrate into the hospital setting. Objective This paper aims to explore the embedding paths，strategies，and outcomes of medical social work in the hospital setting，to categorize the types of integrative development in medical social work，and to provide significant insights for the robust development of medical social work within the healthcare system. Methods Based on Granovetter's embeddedness theory，purposive sampling was employed to conduct in-depth interviews with 33 medical social workers from 15 public hospitals in Shenzhen，where services were purchased by the government. Data analysis was performed using thematic analysis with the aid of Nvivo12.0 software. Results In the context of government-purchased services，the embedding paths of medical social work include structural embedding and relational embedding. The main embedding strategies are "indirect compliance" and "passive compromise" under structural embedding，and "mutual benefit" and "self-empowerment" under relational embedding. The embedding outcomes also led to two different impacts："administrative" and "professional". Conclusion The study suggests that the integrative development of medical social work can be categorized into four types："superficial embedding" "administration-led" "mutual development" and "professional inter-construction".

【Key words】 Social work；Medical social work；Embedded development；Structural embedment；Relational embedment；Shenzhen

1921年北京协和医院建立“社会服务部”拉开了亚太地区医院社会工作制度建设的序幕，其社会工作具体负责采集患者的社会心理信息、协助申请经济援助、促进医患之间的沟通及开展社会问题调查研究等［1］。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［2］提出：“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。”这标志着发展医务社会工作开始成为国家医药卫生体制改革的重要组成部分。当前我国内地开展与医务社会工作相关的医疗机构超700家，社工机构和行业组织约150家，高等院校近300家；截至2019年，上海成立社工部的医疗机构近300家，全市共有医务社工535名，其中专职医务社工已达156名［3］。截至2021年，已有逾130家医院、50余家社工机构、近1 500名社工在广东省12个地市的医院或社区中开展医务社会工作服务。例如，深圳市有52家医院正开展医务社会工作服务，其中有超过三分之二的医院均是以政府购买服务的方式开展［4］。由此可见，政府购买服务是现时医务社会工作得以开展的主要方式。

然而，当前政府购买医务社会工作服务出现角色混乱、定位模糊、专业自主性弱、话语权缺失、伦理困境等问题，严重影响医务社会工作的专业实践与发展［5］。社会工作与医学、护理等学科的融合存在着本质差异、内在矛盾和专业张力等问题。因此有必要探讨在政府购买服务背景下，医务社工在医院中如何发挥其专业优势促进医疗服务质量。本研究构建涵盖嵌入路径、策略和结果的框架，对医务社工的嵌入性发展进行归纳总结。研究问题包括：政府购买服务背景下，医务社工嵌入医院的发展类型有哪些？具体嵌入路径是什么？不同路径下，医务社工采取什么嵌入策略？嵌入路径和策略的互动有哪些嵌入结果？本研究旨在探讨医务社会工作的嵌入性发展，研究不同路径下的嵌入实践对社工专业性的影响，以回应学界质疑，丰富社工嵌入式发展的研究视角。通过实践策略和案例分析反思社工专业化的身份建构，提出对社工嵌入医疗服务领域有针对性的启示和建议。

1 嵌入性发展的分析框架

1.1 嵌入路径：结构嵌入与关系嵌入

“嵌入”最早是由卡尔·波兰尼提出，意在解释市场和社会的关系。他认为：市场应从属于社会，经济活动是被特定的政治、非理性的认知、人际关系、社会价值与宗教文化等因素所包围和渗透［6］。格兰诺维特的嵌入观则指出人类行为与经济活动均是嵌入在社会关系网络之中，应更注重对嵌入机制的探讨，即社会变迁对人际关系的影响机制，以及经济生活是如何嵌入这类社会关系中［7］。同时，格兰诺维特将嵌入分为结构嵌入和关系嵌入两种类型。结构嵌入是指个体行为所属网络与整体社会结构中的其他网络之间的关系，也可理解为网络之间的结构性交互关系［8］。关系嵌入是指个体行为与社会网络之间的相互嵌入关系，也可以理解为个体的网络关系［6］。

格兰诺维特认为，嵌入性是嵌入主客体双方基于各自的动机，通过协调以达到某种共同目的的行动，其蕴含的是一种着眼于长远利益和合作关系的交换逻辑［9］。从此意义上来说，关系嵌入和结构嵌入可以视为在不同环境下的两种嵌入路径。

结构嵌入着眼于嵌入主体在更大范围的关系网络中所处的地位和位置，以及该关系网络的自身特征对嵌入主体经济行为的影响［10］。有研究基于结构嵌入视角，关注政社关系的动态变化，发现政府部门对社会组织采取“浮动控制”的策略，即政府对于社会组织的控制权是在不同行政层级之间流动，以达到政策调整和控制社会组织发展的目的。相对应地，社会组织采取“分层嵌入”策略，即面对政府的层级浮动控制策略，采取差别化的实践策略，进行不同类别的嵌入［11］。由此可见，结构嵌入更加强调嵌入主体是以所处的位置和外部结构为行动准则，面对嵌入客体的控制权影响而做出的路径选择。

关系嵌入则是指由于关系紧密程度的不同，人际关系对嵌入主体的经济行为及其效果的影响也有所区别［6］。从嵌入主客体间的互动程度出发，双方均能够充分发挥主观能动性，做出利于双方的决策和方案，并在行动过程中令双方的能力有所提升，达到双向赋权的目的［12］。因此，关系嵌入更加强调嵌入主体对于正式和非正式关系的运作，属于嵌入主体为建立信任和互惠关系的路径选择。

1.2 嵌入策略：结构与关系的博弈

格兰诺维特所指的嵌入是具有差异性的不同主体在保持各自相对明确边界的前提下，维持紧密互动的状态与过程。也就是说，各嵌入主体会主动调整行动策略，以达到适应环境、融入环境甚至改造环境的目的，充分将嵌入背景中的社会资本转化为利于自身发展的资源［13］。因此，不同的嵌入策略正是行动者为嵌入社会网络所采取的理性行动的映射。由此，学界围绕嵌入视角开展了一系列相关研究，在理论和实践等方面丰富了我国社会工作在专业化发展过程中所呈现出的嵌入策略。

在结构嵌入路径下，赵环等［14］提出“增量嵌入”的策略，即在原有行政社会工作的基础上，将培育、发展新生的社会工作服务领域作为增长量，进一步促进专业社会工作获得嵌入性发展。另有研究指出，社工亦可通过提供独特的专业服务嵌入至社会，以获得社会民众的认可与接纳，从而汲取更多的社会资源、延展更大的发展空间［15］。以妇联社会工作专业化服务为例，概括了项目管理团队是如何嵌入市级妇联层面，行使市妇联所交付的管理職能［16］。这种嵌入策略既需以专业思维规划、管理和监督项目的运作，又要以科层制的逻辑协调行政性事务，形成了“无缝式层级嵌入”结构。

在关系嵌入路径下，社工的服务理念和方式会与服务购买方的支持态度和力度相互影响。郑广怀等［17］聚焦于医务社工参与疫情的行动，认为医务社工可以通过建立跨专业的协作机制，为医护人员及其家属提供社会支持，并形成相互信任的工作关系。以学校社会工作为例，社工可以通过向学校教职工传达价值理念、伦理守则以及实务技术，以让他们接纳社会工作专业，并推动他们助力学校社会工作的发展［18］。

1.3 嵌入结果：行政化与专业化

社会工作作为一种新生的专业力量，在嵌入的过程中不可避免地要与政府购买方、用人单位进行博弈，从而争取实践的话语权。一方面，作为社会组织的一方，社工在生存理性的驱使下，可能会选择迎合嵌入客体的利益偏好，不得已在服务过程中疏离服务对象且屈从于行政逻辑［19］。特定的嵌入路径和嵌入策略的确可以帮助社会工作取得嵌入客体的合法性认同，以及获得相应的生存空间，但同时其也面临着嵌入客体的行政制约和路径依赖的风险。例如，罗强强［20］认为专业社会工作嵌入社区公共服务领域时，受限于当下的体制环境，其所参与的基层社会治理工作仅等同于基层行政性工作。朱健刚等［21］通过对社工机构开展个案研究，提出专业社会工作嵌入到既有基层治理体制后，就会出现外部服务行政化、内部治理官僚化和专业建制化等问题。

另一方面，嵌入的主客体双方也可能基于共同的理性目标，逐步形成良好的互动合作关系。社工在践行专业使命的同时，通过不断提升其专业能力，在服务实践的过程中证明了自身的必要性和有效性，从而获得嵌入客体所提供的更大发展空间，最终迎来深层次的专业化发展。例如，以义工联的成长与发展过程为参照，认为社会组织的专业性和自主性是国家选择性让渡空间和社会认可相互作用的结果［22］。义工联通过双向嵌入国家和社会，在利用政府赋予的权威有效吸纳社会资源，同时在服务中有效回应社会需求，进而增强自主性和专业性。赵琼［23］在对专业社会工作嵌入性发展的阶段探索中指出，专业互构是嵌入的高级阶段，即嵌入主客体双方经过深度合作、相互促进，最终达到相互渗透、相互建构的形态，从而进一步拓展了社会工作的服务功能。

1.4 小结

根据上述分析，可以从嵌入路径、嵌入策略以及嵌入结果等维度构建一个关于医务社会工作嵌入性发展的分析框架（图1）。结构嵌入和关系嵌入是同源关系，均注重对嵌入的机制进行探讨；区别在于前者强调医务社工所在网络与整体结构的关系；后者则强调医务社工的个体行为与所在网络之间的关系。在不同的嵌入路径时，医务社工会自觉地调整其行为策略以适应环境、融入环境，并将嵌入背景中的社会资本转化为自身的发展资源。当医务社工受到不同嵌入路径和嵌入策略的影响下，其嵌入结果也会产生行政化或专业化的效应。因此，该分析框架不但对嵌入性发展进行了理论层面的可操作化，还可以据此对不同医院场域所产生的医务社会工作嵌入性发展进行分类。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

本研究采用目的性抽样法，在2019年10—12月抽取深圳市不同行政区域和评审等级的15家公立医院的医务社工为研究对象。在行政区域划分上主要包含市级医疗单位4家、区级11家；在评审等级上主要包含三级医院7家、二级医院8家。15家公立医院共有政府购买服务项目医务社工61名，本研究共选取其中33名从事医务领域3年或以上的社工进行半结构式访谈。纳入标准：从事医务社会工作年限≥3年；持有社会工作职业资格证书。排除标准为非在职人员。研究样本量以资料饱和为原则。访谈对象编码以N1～N33表示，被访对象基本信息详见表1。

2.2 资料收集与分析

本研究通过访谈资料进行收集。访谈錄音转录后导入Nvivo12.0软件，运用主题分析法进行资料分析。主题分析是一种识别、分析和报告数据中的模式（主题）的方法，主要通过组织和描述数据的丰富细节，深入解释研究主题的各个方面［24］。本研究首先对医务社工的访谈资料进行初步编码，包括工作内容、工作性质、与医院的关系、专业能力要求等方面。然后在初步编码中寻找主题，尤其关注医务社工与医院的关系以及医务社工是如何采取实践行动等方面。随后根据研究的理论框架对编码主题进行重新定义和命名，分为嵌入路径、嵌入策略和嵌入结果等方面。最后在此基础上对医务社会工作嵌入性发展类型进行综合分析和归纳总结。

3 研究结果

3.1 嵌入路径

3.1.1 结构嵌入：嵌入主客体间的不对等互动。医务社工通过政府购买服务的方式，由第三方社工机构派遣到相应的医院（即用人单位），从而获得在医院开展服务实践的机会。与一般的医护人员不同，医务社工进入医院后，通常会隶属于相关的行政部门，如党办、院办或团委等。这些用人单位的行政部门一般对医务社会工作的了解较少，尤其对于医务社工的专业性质、职能范畴以及与医护人员的区别等方面的认知都较为模糊，容易产生“社工就是一块砖，哪里需要往哪里搬（医务社工N5）”的先入为主印象。此外，用人单位本身已经具有一套完备的运作体系，再加上用人单位在与医务社工的关系中占据着主导地位，控制着双方的互动关系走向，从而使得派遣的医务社工在很多时候无法形成实质性的有效互动。

例如，用人单位倾向于将医院自身的一些考核指标任务（如导诊、满意度调查等）视为医务社工的首要任务，甚至以“做这个可以帮助你们和患者加强联系（医务社工N10）”为正当化理由。而对于那些本应是医务社工的重点工作领域（如医患矛盾调解）给予较少的关注，甚至出现加以阻拦的情况。这样的做法在很大程度上不仅增加了医务社工的工作量，还削弱了他们对专业服务的投入。

医务社工N3：他们（用人单位）不会干预你活动怎么开、个案怎么跟；这种专业性的工作都不会关注，但是社工一定要有一个人在那里给他们负责导诊。就是你有想法可以提，但最后拍板的都是医院。

此外，在医院场域中，医务社工的利他主义价值观不一定能够与医院的市场化导向相契合。在医护人员看来，医务社工的服务并未带来实际的经济收入，也很难立即体现介入患者后的效果，甚至还会要求自负盈亏的科室承担活动经费。因此，医护人员很多时候认为与医务社工的合作并不能带来等价的交换价值，进而选择避免合作。

医务社工N8：像我们一开始进驻的时候，开展针对医护人员的活动比较多，然后就想跟他们申请经费；但院长看到要申请的经费比较多，就说“你们社工的服务就先暂停一下”，之后我们就再也没有类似的活动了。

3.1.2 关系嵌入：迈向平等的互动关系。在医务社会工作与医疗体系的专业区域下，医务社工在实践过程中经常会遇到用人单位各主体的质疑甚至拒绝。研究发现，在互动过程中强调关系嵌入，是实现医务社会工作在医院场域中不断增能的必要条件。医务社工与用人单位各主体的关系嵌入主要体现在三方面：

第一，医务社工要在与医护人员的互动过程中，充分展现其专业性和有效性，从而建立相互的信任关系。例如，有医务社工通过链接救助政策或者筹措慈善资源，帮助科室解决了那些“拖欠医疗费用”（医务社工N18、N20、N12）、“压床”（医务社工N22、N17）等难题，减轻了科室自负盈亏的压力。之后，医护人员就逐渐开始认同医务社工的专业能力，愿意与他们共同开展更多的专业服务。

医务社工N22：我们每年都帮助患者筹措了很大一笔的钱。有些基金会要求钱都是要用于治疗，所以患者申请的钱都会先转进医院的账户再供使用。这样的话，患者所拖欠的医药费就可以得到一部分解决。如果出现“压床”（“压床”是指在医院病房里，患者因各种原因拒绝出院，影响病床周转率的情况）的情况，所拖欠的医疗费其实也是科室自己掏的，所以他们会比较重视这些社会资源。而现在我们做经济援助，其实就是在帮医院增收。

第二，当信任关系建立后，医务社工就可与医护人员树立以患者为中心的共同目标，打造跨专业合作的机制。以医务社工开展的一个名为“微卫星不稳定型肠癌患者同伴支持小组成效研究”为例。科室主任曾主动向社工提出，希望能给这类患者提供一些非医疗方向的服务。医务社工根据前期的需求调研后，就联合医护人员共同制订了一个提供同伴支持的小组计划；医护人员与社工一同筛选入组对象，并承担起部分的干预内容任务。在整个干预过程中，医护人员与医务社工的嵌入关系不断加深，他们也逐渐认同医务社工的专业性。

第三，关系嵌入的成功最终体现在医护人员能够对医务社会工作的服务内容、形式以及效果提供各种支持。当医护人员充分了解和认识到医务社工的专业性可以对患者的康复发挥有效作用后，他们不但会鼓励医务社工结合医院的发展规划，制订从专业角度出发的月度和年度计划，并且还会对其服务方向和内容做出建议，甚至主动对接医院内外的资源，真正促进医务社会工作融入医院场域。

医务社工N25：当我们跟科室合作多了之后，科室的相关人员也非常清楚我们社工可以做什么，一些护士还会将自己平时的一些观察拿出来跟我们聊，一起寻找共同的点来做服务。像在乳腺癌患者康复这块，我们就一起制订了半年的服务计划，医护人员还提供了活动物资和加入了病患教育的元素。

3.2 嵌入策略

3.2.1 结构嵌入下的两种实践策略。（1）迂回顺从：如前所述，当医务社会工作嵌入到医院场域后，用人单位及其行政部门基本对社会工作专业缺乏认识。此时，一些有经验的社工在进驻医院的初期，就会反复跟用人单位的各主体介绍自己的工作职责和范畴，以求迅速获得用人单位的认可。

医务社工N10：有看到一些进入到医院开展工作的社工，最终沦为用人单位行政工作人员的情况。如果医院不知道我们在做什么、可以做什么，那我们就找机会给他们讲。比如说我们定期去汇报工作，还有做活动时需要经费也是要去請示领导的，这些都是机会。如果把活动开展的新闻稿发给医院新媒体中心那边，而且能上一次推文的话，也是可以让领导看到我们在做什么。

除了积极澄清自己的专业角色外，医务社工采用“迂回顺从”策略的另一体现是：在不得不完成非专业性任务的同时，努力寻找这些行政性事务工作与专业服务相契合的地方，力求在夹缝中寻找发挥专业特长的机会。例如，“满意度调查”原本是上级卫生健康委员会对医院卫生服务的用户反馈考核，医院一般会分派到各行政部门负责完成。在访谈中发现，很多医院会把“满意度调查”的工作指派给医务社工完成。尽管这并非医务社工的专业服务范畴，但医务社工认为可以将此项行政性事务工作与专业要求的需求调研相结合，从而能更直接地面对患者并获得他们的需求意见。

医务社工N7：医院会有一个满意度调查，是针对病人的回访调查，原本是护士在做这个工作，后来就安排给了我们。虽然要占用很多专业服务的时间，但是我们一般当作了解病人需求的一个渠道去做。我们也觉得至少比天天待在办公室要好，不仅能借此发掘患者的需求，还可以跟医院反馈意见。

（2）被动妥协：除了“迂回顺从”外，另一种应对结构嵌入的实践策略是“被动妥协”。在医院场域中，医护人员的话语权在与医务社工的互动中占据着主导地位，这使医务社工在结构嵌入的过程中不得不依靠医护人员的专业权威。一旦医务社工缺少医护人员的认可和支持，他们就会在接触患者、建立关系或是介入问题等工作开展上举步维艰。

医务社工N12：当我们去跟患者沟通的时候，我们是不能够干扰治疗过程的。如果社工就病人的病情去跟医生提意见，医生会觉得我们是在破坏他们的治疗过程……我们想要开展工作，就必须接触更多的患者；但是如果我们自己去走病房的话，会遭到一些病人的抵触，因为病人也不知道你是干嘛的。而且各个科室都有对病房的管理规定，我们也不能贸然地进去。

此外，如果医务社工自身的专业能力不足以应对在结构嵌入过程中所遇到的阻碍，这也会令他们的实务工作开展遇到困难。例如，在医院场域中开展专业服务，不仅要求医务社工具有丰富的实务基础，还要求他们具备一定的医学知识储备。但是，受访对象大多认为自己缺乏足够的社会工作实务经验和医学方面的知识；这种双重缺失导致了医务社工在结构嵌入过程中遭受专业矮化。

医务社工N15：其实还有个问题，就是我们的医学知识储备太差了。要想在医务社工这个领域开展好服务，不仅需要社工的专业基础扎实，还需要很多医学知识。我们在走访病房的时候，就是从聊病情开始跟患者打开话匣子。医务社工需要知道得这个病的患者护理、营养、运动等注意事项，患者才会愿意跟你聊天。但是这些医学知识哪有那么容易获取，有的社工不敢跟患者聊，有的会聊错，还闹过笑话。

当医务社工对外需依附医护人员的权威、对内面临专业能力不足的境况时，他们就会逐步采取“被动妥协”的实践策略，开始服从医院关于行政性事务工作的安排，甚至主动融入其中。例如，有医务社工被安排到医院的客服部工作，与医院的客服人员一同值班，接听投诉电话和处理投诉问题。

医务社工N3：用领导的话来说就是觉得我们社工很好用，办事效率特别高，然后可能会精通更多一些办公软件。像客服中心那边，最开始的时候就把所有数据统计的活儿全部都交给我们做。

3.2.2 关系嵌入下的两种实践策略。（1）互惠互利：如前文所述，关系嵌入要求医务社工在医院场域中呈现专业服务的理念和成效，继而获得用人单位各主体的认可和支持，最终促进双方关系的均衡发展。在关系互动不断深入的同时，医务社工需找到与医护人员契合的利益点；当医务社工借此逐渐获得了专业话语权后，进而促使用人单位逐步减少行政性事务工作的安排，双方形成了一种“互惠互利”的关系。

一方面，医护人员可以把一些存在情绪问题或是经济困难的患者转介给医务社工。当医务社工帮助这些患者解決心理、社会等问题后，就能防止科室出现极端负面事件（如自残、自杀），或者改善“压床”、欠费等情况。另一方面，当医护人员看到医务社工能给科室带来实实在在的利益后，他们就会积极配合医务社工的工作，例如“在全院的会议上宣传和推荐医务社工，包括发送公众号推文、播放医务社工宣传视频短片等（医务社工N18）”。

医务社工N29：这个属于我们给医院提供服务，然后医院给我们一些支持。我们去服务的对象，基本都是需要经济援助、政策咨询、情绪辅导；我们去做，医护就不用去操心那么多。当我们做的活动或者服务提升了住院患者的就医体验，他们的满意度自然就高了，这和医院想要提高满意度的需求是契合的。之后我们有一些困难找到医护，他们也会去理解和帮助一下我们。

（2）自我增能：关系嵌入的另一实践策略为“自我增能”，主要指即使医务社工在医院场域内遭受质疑甚至碰壁，但他们仍然努力发挥专业能力以争取服务空间。“自我增能”可以体现在以下两方面：一是专业服务的开展应及时关注和回应用人单位各主体的多重需求，如针对患者的经济援助、科室的自负盈亏以及医护人员的工作压力等。如果医务社工仅站在某一主体的立场，这通常是难以顺利解决问题的。也就是说，医务社工需要掌握良好的协调与沟通能力，综合满足多重需求以获得多方的认可和支持。

二是在专业坚守下融入医学学科知识。临床医学是以证据为本的学科，注重逻辑演绎和试验的定量研究。当强调人文价值的医务社工进入到医院场域后，其工作流程和成效的呈现方式都容易受到医护人员的质疑。因此，医务社工若要与医护人员搭建起信任合作的关系，就需建立一套同时符合医学和社会工作专业要求的服务标准。有医务社工就将最擅长的个案、小组和社区工作手法与医院场域的实际情况有机结合，整合医院内外多方资源，联合打造特色项目，实现医务社会工作的临床服务体系。

医务社工N28：其实我们也知道社工做的事情见效周期长，看得到实实在在的变化也很难。但医院讲求“实证”，就是数据说话，这就是他们的专业标准。在同一个地方，他们难免也会用“实证”的思维方式来看我们社工做的事情。因此，我们做小组的话也会去针对病种类型去看看有没有相应的一些成熟量表可以去借鉴，也会请教高校老师看怎样才能更好地结合在一起。当我们在给医院写工作汇报的时候，也会将量表的使用情况和相关数据进行反馈，这样医护人员也会觉得我们“专业”一点。

3.3 嵌入结果

3.3.1 医务社会工作行政化：在对结构嵌入下的两种实践策略分析中，“迂回顺从”和“被动妥协”均是医务社工受制于医院场域不平等的互动结构而做出的能动性反应。医务社工采取“迂回顺从”的嵌入策略，试图去提高用人单位对其专业角色的认识，甚至不惜让渡其专业服务的时间和空间，通过承担行政性事务工作以冀望在夹缝中开展专业服务。该嵌入策略的形式是迂回的，但结果还是以顺从为主，实质上容易出现“看似专业参与，其实参与程度浅、专业性低（医务社工N16）”。

若医务社工采取“被动妥协”的嵌入策略，则意味着他们没有足够的专业能力去改变在结构嵌入过程中所遇到的不对等互动，只能完全接受依附于医护人员权威的现实，形成一种如同上下级的行政关系。该嵌入策略的形式是被动的，结果只能导致妥协，最终令到医务社会工作的服务走向矮化和异化。

医务社工N12：目前我们做的行政工作比较多，像医院的导诊，还有医院经常会去社康中心或学校去做一些老年人和学生的体检，也会要求我们去；但凡有什么上级领导来检查、需要接访的时候，均会要求我们去。我们没办法拒绝，否则没法在医院“生存”下去，明年是否继续能够有购买服务也是未知。

3.3.2 医务社会工作专业化：医务社工在关系嵌入的路径中产生了“互惠互利”和“自我增能”两种能动性反应；这两种嵌入策略均将与用人单位各主体建立信任、合作的关系放在关键位置。“互惠互利”的嵌入策略是指基于患者为中心的利益，医务社工与医护人员能够找到双方在跨专业上的合作点，从而使医务社工的专业话语权得以彰显。该嵌入策略的形式是合作，结果是迈向互惠互利，让嵌入主客体间的互动关系走向均衡。

医务社工N29：我们现在能够做一些专业服务，并且跟临床科室的关系也维护得比较好，但主要还是依赖于：我们能够帮科室解决问题，我们双方均有受益。

在“自我增能”的嵌入策略中，医务社工可以在医院场域中不断加强发挥协调与沟通能力，综合满足患者、医护、医院等多方的需求。同时，医务社工亦可通过在专业服务中融入医学知识，以推进跨专业合作的产生。因此，该嵌入策略的形式是自我增能，结果是专业互构，有力推动用人单位各主体对医务社工专业性的认可和支持。

医务社工N31：我觉得我们和医院算是伙伴关系了，医务社工跟科室很多时候还是可以很平等地沟通。在一些重大节日上，大家共同为患者提供服务，也均能充分发挥彼此的特长。医务社工自身也在不断提升能力，有的科室护士长期在科研方面和社工合作课题，并且选题均是围绕社会工作服务的。这让我们感到很惊喜，也希望长期维护这个关系，能够有更多成果和产出。

4 讨论

本研究基于深圳市15家公立医院的医务社工视角，运用嵌入理论深入分析了深圳市医务社工在不同嵌入路径下所采取的嵌入策略及产生的嵌入结果。按照“嵌入路径—嵌入策略—嵌入结果”的研究框架，本研究得出“结构嵌入—迂回顺从—行政化”“结构嵌入—被动妥协—行政化”“关系嵌入—互惠互利—专业化”以及“关系嵌入—自我增能—专业化”等四种不同的医务社会工作嵌入性发展类型。这四种发展类型可以分别称为“浅层嵌入”“行政主导”“互惠发展”“专业互构”（表2）。

在结构嵌入路径下，医务社会工作通过政府购买服务的途径进入医院场域，其与用人单位的角色和话语权力在嵌入之初必然存在显著的差异。这导致医务社工不得已采取“迂回顺从”或“被动妥协”的嵌入策略，最终引向医务社会工作行政化的结果。综上，本研究将结构嵌入路径下医务社会工作的嵌入性发展划分为两种类型，分别是“浅层嵌入”和“行政主导”。这两种嵌入性发展类型同样面临的是结构嵌入困境，即医务社会工作面临着用人单位对其功能定位模糊、专业区隔明显，并且出现行政制约专业发展、对其服务内容多加限制的情况。在此情况之下，“浅层嵌入”的医务社工只能顺从用人单位所指派的行政性事务工作，并在夹缝中寻求专业服务的接触和尝试，实质是医务社会工作嵌入结构的层次较浅、专业性弱化的表现。更甚的是，“行政主导”的医务社工在同样遭受用人单位“强专业”和“强行政”的双重压力下，在互动过程中不断妥协和自我矮化，最终丧失专业自主性并沦为医院的行政辅助人员。

在关系嵌入路径下，医务社工为了扭转嵌入之初所遇到的不对等互动，更加注重与用人单位各主体建立信任合作关系，主要采取“互惠互利”和“自我增能”两种嵌入策略，从而迈向医务社会工作专业化的结果。据此，本研究将关系嵌入路径下医务社会工作的嵌入性发展划分为两种类型，分别是“互惠发展”和“专业互构”。这两种嵌入性发展类型均强调医务社工与用人单位各主体的关系嵌入程度是可以不断加深，条件是医务社工要努力让用人单位各主体感知到医务社会工作的獨特性和有效性，从而逐渐获得信任和尊重，最终达成以患者为中心的跨专业合作。为了达成这些目标，“互惠互利”的医务社工会充分基于两个专业的共通点，用显著的服务成效去说服医护人员结成利益共同体，最终彰显专业的话语权力。而“专业互构”的医务社工更强调通过专业能力的提升，甚至融合多学科的知识，以满足医院场域中各方的需求，最终促进医务社会工作与用人单位之间的深度合作、相互建构的形态。

通过对四种医务社会工作嵌入性发展类型的分析，本研究指出政府购买服务背景下医务社会工作嵌入医院场域的实际情况呈多样化。第一，医务社会工作嵌入医院场域的路径可能是结构嵌入或者关系嵌入，甚至还可能是在结构嵌入的基础上不断加深关系嵌入。也就是说，这两种嵌入路径并不是如现有文献通常所报告的单一并行［13］。第二，在不同的嵌入路径下，医务社工在实践过程中会采取相应的嵌入策略。这些嵌入策略的采取既受到嵌入路径的特征影响，也会被医务社工主观能动性所形塑。此研究发现弥补了过往嵌入性发展研究存在低估社工能动性反应对嵌入影响的缺陷［17，23］。第三，本研究所提出的研究框架包括嵌入路径、嵌入策略和嵌入结果等3个维度；其理论优势在于可展示医务社会工作在不同嵌入路径下，是如何产生“专业化”或“行政化”两种截然不同的结果。例如，该分析框架可以展现医务社工在嵌入时所遇到的错综复杂过程：他们既可能是为了避免“行政化”而不断博弈，也可能是在走向“专业化”的道路上步履维艰；最终他们既可能被用人单位行政化而丧失专业自主性，但也有可能不断与用人单位各主体建立信任合作关系以实现互利共赢。

本研究结果对政府购买服务背景下，医院场域中的用人单位、社会组织和医务社工有着重要的启示。作为实际使用政府购买服务的用人单位，医院首先要明确医务社工的专业定位，并考虑通过设立专门的医务社会工作部门，打破医务社会工作嵌入医院场域时所遇到的行政制约和专业区隔。此外也要细化医务社工的服务范畴、内容和考核体系，令到医务社会工作的开展有规可依。对于在政府购买服务中负责派遣和管理医务社工的第三方组织，一方面要充分发挥其督导培训的功能，让医务社工的专业能力胜任日常工作的要求。另一方面要做好用人单位与医务社工之间的沟通桥梁，把握好行政化和专业化之间的界线。至于实际提供服务的医务社工个人，其专业能力水平是决定医务社会工作能否在医院场域长足发展的关键条件。因此，医务社工不仅要拥有扎实的专业理论和实务基础，还需要掌握相关的医学知识和具备文化敏感性，适时总结自身的本土实践智慧。

5 小结

综上所述，本研究基于医务社会工作者的视角，初步呈现了在政府购买服务背景下医务社会工作嵌入性发展的不同面貌。医务社会工作嵌入性发展类型可以分为结构嵌入下的浅层嵌入和行政主导两种类型，以及关系嵌入下的互惠发展和专业互构两种类型。医务社会工作嵌入医院场域的实际情况是复杂多变的，既受嵌入路径的客观特征影响，也因医务社工的主观能动性所改变，行政化或是专业化的结果不能一概而论。因此，今后研究应避免因使用狭隘的嵌入理论视角而重复得出社会工作嵌入“行政主导”的单一结论；反之，应在本研究的基础上对更多地域的医院或者不同的医务社工聘用方式（如直聘）进行进一步的类型学分析。

作者贡献：欧梦雨进行研究设计、文献与数据的收集、论文撰写与修改；雷杰进行研究设计、数据收集、论文的撰写与修改；林良负责研究对象的联络工作。

本文无利益冲突。

雷杰：https：//orcid.org/0000-0002-5995-6029

欧梦雨：https：//orcid.org/0009-0000-6771-7979

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（收稿日期：2023-02-06；修回日期：2024-03-24）

（本文编辑：王世越）