蒙药额尔敦—乌日勒口服辅助阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死效果观察

秦贺，张昕红，李玉超

1 内蒙古民族大学附属医院神经内科，内蒙古通辽 028000；2 内蒙古民族大学附属医院预防保健科

急性脑梗死（ACI）是指脑组织因缺氧、缺血而出现损伤或软化，其病因为脑血液循环功能障碍，严重影响患者的生活质量和生命安全。ACI患者多存在脑血液循环功能障碍，全球公认最有效性的治疗手段为早期行静脉溶栓干预，其中应用最广泛的药物为阿替普酶（rt-PA）［1-2］。rt-PA静脉溶栓可改善ACI患者的脑组织血供，从而恢复脑血液循环，但是对患者神经功能的修复作用比较弱，而缺血缺氧损伤可导致神经元凋亡及坏死，因此在治疗ACI过程中常常联合使用神经保护药物。蒙药额尔敦—乌日勒具有调节气血、保护神经、提高机体免疫能力等作用，还可通过抑制神经元凋亡、修复神经元损伤而改善神经功能，因此对ACI患者的神经功能缺损具有一定的治疗作用［3］。2020年2月—2021年2月，本研究观察了蒙药额尔敦—乌日勒口服对ACI患者rt-PA静脉溶栓后神经功能的影响，为两种药物联合应用治疗ACI提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①临床确诊为初次发病的ACI，发病时间不超过4.5 h；②入院时存在神经系统功能缺损现象（一侧肢体或面部麻木、言语异常、力弱等），NIHSS评分为1～＜22分；③发病前未见中枢神经功能缺损表现；④符合静脉溶栓适应证；⑤年龄＞18周岁。排除标准：①合并重度的心、肾或其他脏器功能衰竭；②对rt-PA、额尔敦—乌日勒存在药物过敏反应。选择2020年2月—2021年2月内蒙古民族大学附属医院收治并符合上述标准的ACI患者116例，按照治疗方案分为rt-PA组55例、蒙药联合rt-PA组61例。蒙药联合rt-PA组男35例、女26例，年龄（63.79 ± 5.72）岁，急性卒中治疗低分子肝素试验（TOAST）病因分型：大动脉粥样硬化型（LAA）44例、小动脉闭塞型（SAO）9例、心源性栓塞型（CE）6例、其他原因型（OC）2例，合并高血压42例、糖尿病12例、冠心病15例、房颤10例，吸烟21例。rt-PA组男26例、女29例，年龄（65.29 ± 5.75）岁，TOAST病因分型：LAA 38例、SAO 9例、CE 6例、OC 2例，合并高血压37例、糖尿病11例、冠心病14例、房颤10例，吸烟18例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过内蒙古民族大学附属医院医学伦理委员会审核（NM-LL-2024-03-05-18），患者或家属均签署知情同意书。

1.2 rt-PA及额尔敦—乌日勒应用方法 rt-PA组单次给予rt-PA 0.9 mg/kg静脉泵泵入，前1 min完成1/10总量静推，再于60 min内完成剩余9/10总量泵入；1 d后进行颅脑MRI或CT检查，若无出血发生，则实施规范基础治疗，包括抗血小板（PLT）聚集、他汀类药物等。蒙药联合rt-PA组在rt-PA组基础上给予额尔敦—乌日勒口服，15粒/次，1次/天，共90 d。

1.3 临床疗效及安全性评价方法 ①神经功能缺损情况：两组入院时、溶栓即刻、溶栓后14 d以及溶栓后90 d，采用NIHSS评分［4］评价中枢神经功能缺损情况，NIHSS评分包括意识水平、感觉、运动、视野等11项内容，总分42分，评分越高提示中枢神经功能缺损越严重。②日常生活能力：两组入院时、溶栓即刻、溶栓后14 d以及溶栓后90 d，采用Barthel指数评估日常生活能力，Barthel指数包括进食、控制两便、洗澡、穿衣、修饰等10项内容，总分100分，评分越高提示日常生活能力越强。③神经功能恢复情况：两组入院时、溶栓即刻、溶栓后14 d以及溶栓后90 d，采用mRS评分评价神经功能恢复情况，评分越高提示患者神经功能恢复越差。④临床疗效：两组溶栓后90 d评价临床疗效。痊愈：NIHSS减分率≥90%、 Barthel指数≥95分，显效：NIHSS减分率45%～＜90%、Barthel指数75～90分，好转：NIHSS减分率17%～＜45%、Barthel指数50～70分，无效：NIHSS减分率＜17%、Barthel指数≤45分。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。⑤出血及死亡情况：记录两组溶栓后90 d梗死区域继发性出血、因出血导致NIHSS评分升高≥4分的症状性出血以及全因死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用K-S法检验正态性，呈正态分布以±s表示，两组间比较采用两独立样本或配对t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点NIHSS评分、Barthel指数、mRS评分比较 与同组入院时和溶栓即刻比较，两组溶栓后14、90 d NIHSS评分、mRS评分均降低而Barthel指数均升高，且蒙药联合rt-PA组变化更明显（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点NIHSS评分、Barthel指数、mRS评分比较（分，± s）

表1 两组不同时间点NIHSS评分、Barthel指数、mRS评分比较（分，± s）

注：与同组入院时和溶栓即刻比较，*P＜0.05；与rt-PA组同时间点比较，#P＜0.05。

组别蒙药联合rt-PA组n NIHSS评分Barthel指数mRS评分61入院时溶栓即刻溶栓后14 d溶栓后90 d rt-PA组55 14.33 ± 4.48 11.11 ± 4.10 9.41 ± 3.40*#7.51 ± 3.07*#40.08 ± 18.13 53.20 ± 16.13 59.10 ± 14.04*#67.05 ± 12.73*#3.89 ± 0.76 3.79 ± 0.76 2.92 ± 0.86*#2.52 ± 0.85*#入院时溶栓即刻溶栓后14 d溶栓后90 d 3.71 ± 0.69 3.65 ± 0.62 3.27 ± 0.73*3.07 ± 0.69*15.42 ± 3.72 12.31 ± 3.32 10.75 ± 3.16*9.87 ± 3.19*34.36 ± 15.31 47.82 ± 14.07 53.73 ± 12.92*57.27 ± 12.80*

2.2 两组临床疗效比较 蒙药联合rt-PA组显效22例、好转35例、无效4例，总有效率为93.44%，rt-PA组分别为6、35、14例及85.46%；两组比较P＜0.05。

2.3 两组出血及死亡情况比较 蒙药联合rt-PA组溶栓后90 d梗死区域继发性出血1例（1.6%）、症状性出血1例（1.6%）、全因死亡1例（1.6%），rt-PA组分别为1例（1.8%）、2例（3.6%）、1例（1.8%）；两组比较P均＞0.05。

3 讨论

ACI发病率日益升高，具有病死率高、致残率高、复发率高的特点［4］；早期ACI在尚未完全形成梗死灶时会产生缺血半暗带，若在此刻及时恢复此区域的血液供应，可挽救部分神经元，对于改善ACI患者的预后具有重要作用［5］。静脉溶栓疗法是现今治疗ACI有效性最高的方法，在ACI发病后4.5 h内进行静脉溶栓能够使血管再通，从而有效恢复梗死病灶的血流供给，是挽救缺血半暗带的最佳时间，如果错过了该时机，即使再进行溶栓治疗，对于症状的缓解效果也是有限的，甚至还可能造成再灌注损伤，增加出血风险［6］。故本研究所有患者为发病4.5 h（rt-PA静脉溶栓时间窗）内的ACI患者。

rt-PA主要成分包括L-精氨酸、磷酸、聚山梨酯80及氮气，属于纤溶酶原活化剂，可联合血纤维蛋白，激活纤维蛋白酶原而得到血纤维蛋白酶，由此对血纤维蛋白进行有效溶解而实现溶栓作用，最终达到改善微循环的目的［7］。rt-PA的不良反应包括治疗ACI时出现颅内出血，以及治疗心肌梗死时发生再灌注后心律失常。本研究结果显示，与同组入院时和溶栓即刻比较，rt-PA组溶栓后14、90 d NIHSS评分、mRS评分均降低而Barthel指数均升高，这与既往研究所得结论基本相符［1-2］。因此，ACI患者早期行rt-PA静脉溶栓干预最具有效性。但rt-PA主要改善急性脑梗死患者血供，对部分患者神经功能的影响较小［8］。因此，临床上在治疗ACI过程中常常联合应用rt-PA与神经保护药物，以有效提高患者的神经功能。

蒙医理论认为ACI即为“萨病”，属“白脉病”范畴，发病原因为白脉之海—脑失去功能，病机是气血运行不畅，致使黑脉（血脉）受血液阻滞，致病因素以血瘀为本，因瘀致损［9］。额尔敦—乌日勒由诸多名贵药材组成，其成分中的珍珠、决明子等可扶正固本、安神益脑，麝香、牛黄、甘草可开窍、清热解毒，草果、藏红花等可疏通脉道、活血化瘀，红花、栀子、草果、甘草、肉豆蔻、川楝子、木香、决明子等8种单药包含黄酮类、蒽醌类、三萜类、甾醇类、牛黄素等16种活性成分，具有神经保护作用［10］。因此，额尔敦—乌日勒可以发挥抑制神经元凋亡、修复神经元损伤，从而改善神经功能的作用。莲花等［11］研究显示，额尔敦—乌日勒可有效改善大脑中动脉（MCA）阻塞再灌注损伤大鼠的神经功能，缩小脑梗死面积，减少因脑组织缺血缺氧损伤而引发的神经细胞凋亡；该研究还发现，额尔敦—乌日勒参与调节大鼠模型大脑皮层的186个基因表达，尤其是胰岛素样生长因子2，而胰岛素样生长因子2参与促进神经细胞的生长及分化。研究表明，额尔敦—乌日勒能够使受损区域神经细胞大量生成神经营养因子，从而营养受损的神经元，对损伤神经元进行修复，同时抑制神经元凋亡［12］。孙艳霞等［13］研究显示，蒙药额尔敦—乌日勒治疗ACI效果显著，降低NIHSS评分的同时有助于改善其神经功能。研究表明，静脉溶栓后虽然可使闭塞血管迅速再通，但ACI患者溶栓治疗后出血发生率为3%～6%；其中行标准剂量rt-PA溶栓干预的患者，症状性出血的发生率为1.7%～8.8%［14-16］。本研究结果显示，相较于仅行rt-PA静脉溶栓的ACI患者，联用额尔敦—乌日勒干预的患者治疗后90 d的NIHSS评分、mRS评分更低，Barthel指数更高，总有效率也更高，同时不会导致出血及病死率升高，安全性较好。

综上所述，ACI患者rt-PA静脉溶栓后辅助口服额尔敦—乌日勒有助于修复损伤神经并提高神经功能，且安全性较高。本研究样本量较小，尚需通过大样本、多中心实验进行证明。