Braden量表联合预见性护理在创伤骨科卧床患者压力性损伤预防中的应用

秦呈燕,于 红,任艳华

(1.泰安市第一人民医院 山东泰安271000;2.山东第一医科大学第二附属医院)

创伤骨科患者由于病情严重多数需要卧床治疗,从而增加了压力性损伤发生风险。由于患者不能随意、自主改变体位,需要在护士帮助下定时翻身、抬臀以解除局部压迫,这些操作不同程度的增加了患者痛苦和医源性并发症发生风险,进而影响患者预后。压力性损伤不仅给患者身心带来痛苦、延长住院时间、增加经济负担,还可能诱发全身性感染和多器官功能衰竭而危及生命,同时也消耗了医疗资源[1]。有研究认为,压力性损伤是衡量护理质量的重要指标之一,备受医学界的关注,所以积极评估压力性损伤风险因素是预防压力性损伤发生的首要任务[2]。常规压力性损伤护理大多是根据护士的工作经验进行干预,缺乏基于预见性护理的预防方案。预见性护理可以事先评估患者压力性损伤高危因素,提前制订出科学、有效的干预方案,是保障患者获得安全、高效护理的前提[3]。Braden量表可有效评估压力性损伤产生的危险因素。本研究对创伤骨科卧床患者采用Braden量表联合预见性护理进行干预,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2021年1月1日～2022年11月30日需要卧床治疗的创伤骨科患者110例,男79例、女31例,年龄14～86(51.76±12.45)岁;创伤类型:脊柱骨折31例,脊柱骨折合并脊髓损伤28例,复合创伤16例,四肢多发骨折14例,股骨颈骨折13例,骨盆骨折合并盆腔脏器损伤8例。将110例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各55例,两组患者一般资料比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规卧床皮肤护理。监测患者生命体征变化,对患者及家属进行创伤、骨折相关知识的健康教育等,进行饮食指导以增强机体抵抗力。基础皮肤护理:定时翻身、局部按摩、清洁消毒、保持皮肤干燥、身体受压处涂抹爽身粉、保持床单清洁和平整等。通过讲解恢复良好案例给予患者心理支持。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用Braden量表联合预见性护理。

1.2.2.1 预见性护理小组培训 根据预防压力性损伤的培训计划,在有条理、有组织、全面性的原则指导下,小组人员定期培训并学习新的压力性损伤证据和预防技术(A级推荐)[2]。①通过复习文献,明确Braden量表的评估方法,对患者进行压力性损伤风险评估。Braden量表包括患者自我感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取状况、皮肤潮湿度、是否承受摩擦力和剪切力6个方面,总分设定6～23分[4]。压力性损伤发生风险分级:评分≥19分为无压力性损伤发生风险;15～18分为轻度压力性损伤发生风险;13～14分为中度压力性损伤发生危险;评分≤12分为高度压力性损伤发生风险[5]。按此分级标准将研究对象分为正常组 (无压力性损伤风险组)、低危、中危、高危压力性损伤风险组。压力性损伤分期采用经典4期分类标准。Ⅰ期:在同一部位持续出现压之不退色的局部红斑,但皮肤完整,局部出现疼痛、变硬、皮肤温度变化;Ⅱ期:表皮或真皮有粉红色的擦伤,皮肤出现充血性水疱或表浅的溃疡;Ⅲ期:全层皮肤缺失性创口,暴露皮下组织,个别出现窦道;Ⅳ期:全层皮肤缺失性创面,伴有肌肉、肌腱或骨骼外露,通常有皮下潜行疮腔和形成窦道。本研究未出现Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤患者。②根据压力性损伤风险分级评估标准及其危险因素,参照文献报道[2]中压力性损伤的预防措施进行预见性护理干预。

1.2.2.2 评估压力性损伤发生的危险程度 患者入院后(或急症手术后),由预见性护理小组的专任护士用Braden量表在2 h内完成首次风险评估[6]。按照压力性损伤发生的危险程度进行动态观察:高危组患者每天复评1次,中危组患者每2 d复评1次,低危组患者每3 d复评1次,非计划再次手术、出现病情变化的患者随时进行复评。根据每次复评结果调整压力性损伤护理方案,直至患者康复出院。

1.2.2.3 压力性损伤预防措施 告知患者及其家属关于压力性损伤发生的危险性并签字,执行告知任务的护士同时签名。本组患者均在压力性损伤高危部位(受压的骨隆突处)预防性使用泡沫敷料(A级推荐)[2],应用红花药酒外敷、按摩局部皮肤,每次约10 min,2次/d,对于酒精过敏患者改用赛肤润喷剂外敷按摩,用法同红花药酒。参照预防压力性损伤流程及发生风险等级采取针对性护理[7]:①低危组患者:间隔2～4 h翻身1次,并使用气垫局部减压等。②中危组患者:间隔2 h翻身1次,并使用气垫缓解局部压力,同时报告护士长。③高危组患者:间隔1～2 h改变体位1次,并增加局部药物按摩次数,在上述护理基础上加用气垫床、循环水变温毯,在患者主要受力点如两侧肩峰侧面、两侧突出的肋缘、双侧髂前上棘、膝关节、胫骨结节、肘部、踝部及足跟等部位使用减压敷料(软聚硅酮泡沫敷料等)[8]。已有压力性损伤迹象的患者进行局部理疗、贴敷美肤康,必要时请伤口护理中心会诊,改进护理措施。指导患者和家属加强肢体活动、改善营养食谱,同时给予压力性损伤健康教育及心理干预等。④已经发生压力性损伤的患者:对住院期间发生的3例Ⅰ期和Ⅱ期压力性损伤患者进行积极护理治疗。a.减轻局部压力:间歇性解除局部压力是预防压力性损伤进展的最重要措施,参照邵培双[9]的方法,采用基于仰卧位,身体向左、右交替倾斜20°～30°翻身方法维持舒适体位,较90°侧卧位与仰卧位交替翻身对于压力性损伤恢复更加有效。b.加强皮肤护理:在保持皮肤和床褥清洁干燥的基础上,每日使用温水清洁皮肤后,Ⅰ期压力性损伤局部贴美皮康、Ⅱ期压力性损伤局部涂抹湿润烧伤膏,3～4次/d。c.加强营养支持:对患者营养状况进行再评估,制订针对性的营养方案,饮食以高蛋白、高热量、高维生素和富含微量元素的营养配餐为主,遵循少量多餐的原则。对不能进食的危重患者使用肠外营养,适时补充人血白蛋白,以保证营养物质充足、维持机体基础代谢,增强机体免疫力与组织修复能力。

1.3 观察指标 比较两组压力性损伤发生率、平均住院时间、欧洲5D健康量表(EQ-5D)[10]评分、护理满意度情况。EQ-5D包括患者行动能力、自我照护能力、活动能力、疼痛/不适程度、焦虑抑郁状态5个维度,每项采用“无问题”“有些问题”“很多问题”进行评估,评估结果根据时间权衡法(TTO)效用值换算计分,分值范围为-0.11～1.00分,分数越高代表生活质量越好。两组干预前后护理满意度分为非常满意、满意、不满意。满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)÷总例数×100%。

2 结果

2.1 两组压力性损伤发生情况比较 见表1。

表1 两组压力性损伤发生情况比较[例(%)]

2.2 两组住院时间比较 观察组住院时间(26.35±3.23)d,对照组住院时间(28.56±3.78)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组干预前后EQ-5D评分比较 见表2。

表2 两组干预前后EQ-5D 评分比较(分,

2.4 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

创伤骨科患者多因病情严重、行动不便等需要长时间卧床治疗,平卧状态下患者的骶尾部、枕部、脊柱、肩胛部、足跟成为身体主要的承重点,是压力性损伤发生的常见部位,也使得该类患者成为压力性损伤发生的高危人群。压力性损伤风险因素包括:①压力因素。局部压力尤其是垂直压力是导致压力性损伤发生的直接原因,卧床产生的持续性压力可引起受压皮肤的微血管缩窄或闭合,造成其供血区的组织缺血、缺氧,是导致压力性损伤的重要原因。定时翻身、按摩、中药外敷及泡沫敷料是预防压力性损伤的有效护理手段。②剪切力因素。剪切力是躯体发生在横向移动时组织承受的机械力,产生原因在于当患者取仰卧位且床头抬高45°时,身体由于重力作用产生下滑的力量,但此时皮肤与床面贴连固定,而浅筋膜及深部组织会因为重力作用而下滑,形成了皮下组织与筋膜组织间的剪切力,这种剪切力会导致皮肤深层的血管扭曲,阻断了该血管对应区域组织的血液供应,尤其是压力与剪切力同时存在时,更易诱发压力性损伤[11]。所以,本研究采用基于仰卧位的身体向左、右交替倾斜20°～30°的翻身方法并维持舒适体位,较90°侧卧位与仰卧位交替翻身对于压力性损伤预防及恢复更加有效。③摩擦力因素。躯体移动时产生的摩擦力作用于皮肤,可以造成皮肤角质层损伤,失去了对皮肤的保护作用,同时可使摩擦部位的皮肤温度升高、组织代谢活跃、造成局部组织出现乏氧代谢,容易诱发压力性损伤形成[12]。④潮湿因素。潮湿影响局部皮肤散热、提高局部代谢而诱发皮肤缺氧、增加局部摩擦力,这些均是压力性损伤的诱发因素。所以,维持床单、皮肤清洁干燥尤为重要。⑤年龄因素。本研究中发生压力性损伤的病例多为高龄患者,在护理过程中应尤其注意该年龄组患者压力性损伤风险评估及预防。⑥肥胖因素。肥胖不仅增加了骨突部位皮肤所承受的压力,同时也增加了被动移动时的剪切力与摩擦力,另外,肥胖患者皮下脂肪增多、血流阻力增大,易发生皮肤及皮下组织微循环障碍,各种原因叠加使患者更容易发生压力性损伤。⑦合并糖尿病。郭皎等[13]报道显示,合并糖尿病为住院患者发生压力性损伤的主要原因之一。糖尿病患者由于红细胞脆性增加,引起的常见并发症是末梢循环障碍和周围神经损伤,这些都是压力性损伤发生的高危因素。且机体高血糖环境易引起组织水肿、细菌繁殖及感染,一旦发生压力性损伤则很难愈合。⑧营养因素。Fife等[14]研究发现,住院患者中营养不良的压力性损伤危险度是营养正常患者的3倍。营养支持是预防和治疗压力性损伤的重要护理内容。由此可见压力性损伤的发生是多因素共同作用的结果,不能仅从局部皮肤的血供变化来判断压力性损伤发生,需要根据局部血供指标结合压力性损伤诱发因素综合判断,以提高压力性损伤早期诊断的效率,降低压力性损伤的漏诊率和误诊率[4]。

目前,临床常用Braden量表来评估压力性损伤发生的风险,通过对患者的感觉、移动、营养状况等6个方面来评估患者压力性损伤的风险,及时判断患者是否存在压力性损伤发生的高危状态。同时可以提高护士对压力性损伤风险的预测能力、动态掌握患者压力性损伤发生的风险因素。预见性护理是医护人员根据文献复习、结合患者病情与护理程序进行护理风险的预评估,提前制订并实施有效的综合干预对策,从而达到提高护理质量、减少护理风险、改善患者预后的目的[15]。本研究共出现Ⅰ期压力性损伤10例,Ⅱ期压力性损伤3例,13例患者参照美国伤口造口失禁护理学会推荐的压力性损伤预防管理指南[16]处理意见,采用赛肤润喷剂、美皮康贴敷及湿润烧伤膏治疗,取得满意效果。

本研究结果显示,观察组发生压力性损伤例数及严重程度均轻于对照组(P<0.05),说明Braden量表联合预见性护理对压力性损伤的控制是有效的。分析原因:对住院患者进行了早期初评和动态复评,提高了压力性损伤风险的筛查率;本研究从多个环节规范了护士预防压力性损伤的操作流程;根据压力性损伤发生风险程度采取了针对性预防措施;规范了预防压力性损伤护理行为并保持干预措施的一致性,对发生的压力性损伤患者采取了有效的治疗措施,并按压力性损伤分期实施重点护理,从而降低了压力性损伤发生率及发生压力性损伤的严重程度,值得进一步观察研究。