成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南(2023年更新版)

邓子银 刘加婷 赵丽蓉 程云

(1.复旦大学附属华东医院,上海 200040;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

鼻饲通常是将管道经鼻腔插入胃内,向胃内注入流质食物、水分和药物的方法,是肠内营养中最常见的喂养方式[1]。临床上胃管置管、胃管插入位置的确定和识别并处理鼻饲相关并发症均为护士的工作职责[2]。为规范护士的鼻饲护理管理流程,研究团队于2015年构建了《成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南》(下文简称鼻饲指南)[3]。后将该指南于复旦大学附属华东医院进行试点应用,可降低反流误吸等并发症的发生,验证了该指南的有效性和可用性[4]。随着鼻饲领域的持续发展,鼻饲领域的证据正在快速更新。多项研究[5-9]已不建议常规监测胃潴留量,表明不监测胃潴留量除增加患者呕吐风险外,并未增加危重患者喂养不耐受、死亡率、机械通气持续时间、ICU住院时间,同时不常规监测胃潴留量减轻了护士的工作负荷和增加了患者每日热卡摄入。四川大学华西循证护理中心2021年发布的指南[7]建议采用附有延展性的黏性胶带并结合高举平台法固定鼻胃管,而本研究团队发布的原指南中建议采用黏着性棉布伸缩包带固定鼻胃管,可能已不再适用于目前的临床实践。因此,有必要对原指南进行更新。本研究拟针对成人鼻饲喂养实践现存的临床问题,系统搜集、评价和综合最新最佳证据,对鼻饲指南进行更新和补充。

1 指南更新方法

本研究于2022年1月-2023年3月以临床优化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE)为方法学指导[10],将其归纳为现状分析、证据综合、形成初稿、指南论证4个方面。

1.1成立指南更新小组成立指南更新小组,共同参与本指南的更新,且指南更新小组中专家无利益冲突,指南更新小组专家基本信息,见表1。

表1 指南更新小组专家基本信息

1.2 现状分析

1.2.1专家函询

1.2.1.1拟定专家咨询问卷 通过专家函询表对专家进行函询,确定指南更新的类型、必要性和指南更新问题。指南指导委员会小组专家对函询内容进行修订,最终包括导入语、基于原指南和检索最新文献形成鼻饲内容和专家基本信息。鼻饲相关内容采用Likert 5级进行评分,并设有意见栏便于专家提出意见。

1.2.1.2实施专家函询 采用电子版问卷的形式发放问卷,第1轮函询结束后,根据筛选标准和推荐意见进行修订,形成第2轮专家函询。筛选标准：方案内容满足重要性均值≥4分,同时变异系数<0.25。共经历2轮函询,函询前后间隔2周,专家意见趋于一致。

1.2.2了解鼻饲护理管理和指南应用现状 采用目的抽样法,选取复旦大学附属华东医院、华山医院和中山医院神经内科、ICU等科室中使用鼻饲指南的护理管理者和临床护士进行访谈。纳入标准为：具有护士资格证;自愿参加本次研究。排除标准：调查期间因病或产假离岗的护士。访谈提纲为：(1)您科室的鼻饲护理流程是怎样的?(2)您对这份指南熟悉吗?指南应用前后病房鼻饲护理工作有哪些改变?您认为这份指南应用中的障碍因素和支持因素有哪些?(3)您认为鼻饲指南在应用过程中有哪些问题?(4)您觉得这份指南就目前的临床工作而言,指南中的内容有没有不适用的?(5)您认为除指南中的内容外,还应当为鼻饲患者提供哪些护理?

1.3 证据综合

1.3.1检索策略 全面系统检索鼻饲相关指南和系统评价,对符合纳入标准文献进行质量评价,为鼻饲指南的更新提供最佳证据支持。以“肠道营养、营养支持、肠内营养、鼻饲、管饲、鼻胃管喂养、指南、共识、护理标准、规范、系统评价、荟萃分析、meta分析、enteral nutrition、nutrition support、enteral feed*、tube feed*、nasogastric feed*、nasogastric tube、gastric tube、guideline、consensus、nursing protocol、nursing standard、systematic review、meta analysis”为中英文检索词。检索美国肠外肠内营养学会(ASPEN)、欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)、美国国立指南库(NGC)、苏格兰院际指南网(SIGN)、国际指南协作组(GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、医脉通、新西兰指南协作组(NZGG)、世界卫生组织(WHO)、加拿大安大略护理学会(RNAO)、Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、PubMed、Embase、CINAHL、web of science、中国生物医学文献数据库(CBM)、知网、万方、维普。因2015版鼻饲指南构建学位论文中指南检索时限为建库至2014年10月1日,故检索时限为2014年10月1日-2023年1月1日。根据现状分析所得的临床新问题,结合上述检索词和新检索词“胃肠功能”“血糖管理、高血糖”“ gastrointestinal function”“hyperglycemia、blood sugar”检索上述营养专业网站、指南网和电子信息数据库,检索时限为建库至2023年1月1日。

1.3.2文献纳入与排除标准 纳入标准：公开发表的中英文循证指南、共识指南、系统评价及meta分析等;文献中包含鼻饲的相关内容;患者为成年人(≥18岁)。排除标准：指南的解读和翻译版本;未获取全文的文献。

1.3.3证据质量评价标准 3名研究者独立采用2017版更新版AGREE II评价工具[11]对纳入的循证指南进行质量评价,从范围和目的、参与人员等6个领域评价各个条目。3名研究者独立采用JBI循证卫生保健中心对纳入的共识指南进行质量评价[12]。采用组内相关系数(ICC)来判断组间一致性,ICC值为0～1,ICC>0.75表明一致程度高,值得信赖[13]。3名研究者独立采用AMASTAR 2评价工具对纳入的系统评价进行质量评价[14]。

1.3.4证据汇总及证据分级 采用章孟星等[15]构建的指南内容析评表对纳入指南中的证据进行提取。并采用JBI循证卫生保健机构2014版证据预分级系统及证据级别推荐系统对证据进行分级[16]。标注相应的证据等级(分为level 1～5)。

1.4 形成指南更新初稿

1.4.1形成指南草案 结合国内鼻饲护理的临床情境对证据进行选择、分类、汇总、归纳出适合我国的成人住院患者鼻饲护理管理的最佳证据。邀请6名专家采用JBI证据分级系统结合证据的FAME结构来确定证据的推荐级别,并提出修改建议[16]。推荐强度确定标准为75%以上专家同意。

1.4.2撰写指南初稿 根据汇总的最佳证据和专家函询确定的推荐级别,采用CheckUp更新指南报告清单,包含内容呈现、编辑独立性和使用方法3个主题,16个条目来撰写指南更新初稿[17]。

1.5 指南论证

1.5.1指南现场论证 为使指南的更新更具有严谨性和科学性,邀请上海市的专家参与现场论证,对指南初稿的内容提出建议和指导。

1.5.2指南外部评审 为使指南的更新初稿更具有明晰性和严谨性,对指南论证后的指南初稿进行专家外审,对指南进一步完善,形成鼻饲指南更新的终稿。邀请专家采用AGREE Ⅱ[11]对修改后的指南初稿进行质量评价并提出建议。

2 结果

2.1 现状分析结果

2.1.1专家函询结果 本研究共函询了2轮,共发放8份问卷,回抽8份,回收率为100%。2轮专家的权威系数为0.89,专家第1轮专家函询中各个条目的重要性评分的变异系数为0～0.27,第2轮变异系数为0～0.15。函询专家就指南更新的必要性给予肯定,确定指南更新类型为部分更新。建议新增改善胃肠道功能、血糖控制新的临床问题。更新鼻饲置管前的评估、鼻饲开始时间、鼻饲喂养、鼻饲并发症/不良反应的监测与防治和保持营养过程中的清洁章节。建议将原一级标题“鼻饲适应征和禁忌证及鼻饲管的选择”降为鼻饲置管前评估的二级标题。最终形成包括鼻饲目标、鼻饲营养支持团队、鼻饲置管前的评估(二级标题为整体评估、鼻饲的适应症和禁忌症、鼻饲管的选择)、胃管置管、确认胃管位置的方法、鼻饲开始时间、胃管固定、胃管更换、鼻饲体位、营养配方、鼻饲喂养(二级标题为鼻饲喂养方式及方案的选择、鼻饲泵的适用情形、鼻饲泵的管理、鼻饲喂养速度、分次喂养、鼻饲液温度、冲管)、改善胃肠道功能、鼻饲给药、血糖控制、鼻饲不良反应/并发症的监测与防治(二级标题为胃潴留、腹泻、便秘、上消化道出血、再喂养综合征、反流误吸、吸入性肺炎、恶心呕吐、腹胀、堵管)、口腔护理、保证营养过程中的清洁、鼻饲喂养伦理问题和鼻饲不良事件的上报,共19个章节的指南。

2.1.2鼻饲护理管理和指南应用现状 共纳入复旦大学附属华东医院、华山医院和中山医院来自神经内科、神经外科和监护室的16名护理人员。年龄为25～49岁,平均年龄(35.56±8.27)岁;工作年限为4～31年,平均(14.75±8.91)年。目前临床上的鼻饲护理管理内容主要有鼻饲置管前的评估、鼻饲置管、鼻饲喂养、鼻饲不良反应/并发症的监测与管理。指南在临床上的应用难点主要为指南部分推荐意见可操作性不强和指南部分推荐意见过时。建议新增血糖控制的临床问题,更新胃管固定和鼻饲并发症/不良反应的监测与防治章节。

2.2 证据综合结果

2.2.1指南质量评价结果 本研究共纳入26篇指南,其中循证指南13篇,共识指南13篇。纳入指南的内容主要包含鼻饲目的、鼻饲适应征和禁忌征和鼻饲营养支持团队等内容。3名独立评价的研究者每篇指南质量评价ICC结果均>0.75,一致性程度高。根据AGREE II评价结果,1篇循证指南被评为A级,其余被评为B级。根据JBI循证卫生保健中心评价结果,3名研究者对13项共识的评价结果一致,均“纳入”,且具有一定的参考性,可为鼻饲指南的更新提供证据支持。

2.2.2系统评价质量评价结果 共纳入71篇系统评价或meta分析,中文文献33篇,英文文献38篇。内容主要包括鼻饲适应征、鼻饲开始时间等内容。纳入的系统评价内容丰富,可为鼻饲指南的更新提供证据支持,但系统评价及meta分析的总体质量不高,根据AMASTAR 2评价结果,9篇系统评价/meta分析质量评价被评为中,30篇被评为低,其余被评为极低。纳入的系统评价/meta分析方法学质量不足,体现为未事先在注册平台上进行注册、未报告资金来源、未描述发表偏倚的情况等。

2.3形成指南更新初稿首先通过文献回顾和质性访谈确定推荐意见的主题,对26篇指南和71项系统评价/meta分析等相关证据进行分类、归纳,最终确定推荐意见的内容。形成了鼻饲目标、鼻饲营养支持团队等19个章节,159条推荐意见。通过2轮专家函询确定推荐级别。专家建议修改10条推荐意见表述、删除2条表述空洞的推荐意见、对1条推荐意见的证据进行补充。最终确定124条强推荐,33条弱推荐。根据CheckUp更新指南报告清单[17],并结合国内鼻饲管理临床情境,撰写指南更新初稿。本指南撰写共包括6个部分,分别为指南更新要点、指南推荐意见摘要、指南更新背景、关于指南(相关概念意义、指南的目的和范围等)、推荐意见及证据讨论和参考文献。

2.4 指南论证结果

2.4.1指南现场论证结果 专家建议删除营养配方和鼻饲不良事件的上报章节。删除涉及鼻肠管和鼻饲配方、鼻饲用药等不属于鼻饲和护士工作范畴的28个条目;删除鼻饲禁忌证1条;将重复的19个条目整合成7条;删除不符合国内临床情境、可行性差的7个条目;补充腹泻、便秘、误吸、腹胀等鼻饲并发症的定义或诊断5个条目。在鼻饲喂养章节新增一个二级标题鼻饲喂养前的评估。最终确定17个章节,114条推荐意见。

2.4.2专家外审结果 AGREE Ⅱ评价结果显示,本指南范围与目的：95.24%,参与人员：92.06%,严谨性：89.29%,明晰性：83.33%,实用性：85.12%,独立性：96.43%。专家未进一步提出意见,最终形成指南更新的终稿。

2.5鼻饲指南更新终稿的推荐意见指南更新的内容共参考了17篇指南[5-7,18-31]。19篇系统评价[8,9,32-48]。更新后的指南新增血糖控制和改善胃肠道功能章节。删除营养配方和鼻饲不良事件的上报章节。对原指南中的鼻饲目标、鼻饲护理小组等13个章节进行了更新,见表2,扫后文二维码获取。更新后指南的推荐意见主要包括鼻饲目标、鼻饲营养支持团队等17个方面,114条推荐意见。其中指南更新及补充的条目共67条,52条强推荐,15条弱推荐,见表3,扫二维码获取表3。

3 讨论

3.1更新的指南可为临床实践提供指导更新版指南新增了干预措施,如腹部按摩可以加速食物的排空,减少胃残渣,还可减少腹腔内压力和胃肠蠕动,能够有效改善患者胃潴留、呕吐和腹胀等肠内营养并发症的发生,同时腹部按摩成本低、副作用少、便于操作,可在临床上广泛推广[36]。原指南中推荐采用注射器回抽检测胃潴留量,有研究[49]显示其操作繁琐,增加护士的工作负荷,检测的准确度不高,易导致患者反流、腹胀等的发生。而更新的指南则新增了检测方式即超声,其是一种无创、即时和简便的检测技术,超声监测胃潴留液相较于传统的注射器回抽可有效缩短护士操作时间,有利于患者营养状况,减少呕吐、吸入性肺炎等并发症的发生,具有更适用于临床胃残余量的测定,可为临床实践提供指导[33]。再如更新版指南还新增了老年患者的鼻饲营养液温度,因本指南的应用人群为成人患者,但成人患者年龄跨度大,随着年龄的增长,老年患者身体各器官功能和感温功能均会发生相应的退行性改变,老年患者相比于年轻人更易发生腹泻,因此确定适宜的鼻饲液温度显得尤为重要,因此更新版指南鼻饲液温度进行了细化,以期能够为临床提供参考[19,26]。

3.2更新的指南具有科学性和严谨性本研究以NICE更新流程为指导,对近8年来的鼻饲领域相关证据资源进行汇总[10]。在全面分析阶段,首先初步检索文献,进行专家函询,确定指南的更新要点。随后进行知情人访谈了解目前临床情境和指南应用现状,结合临床实践进一步对指南提出建议和更新意见。在证据检索阶段,系统全面的检索了10个权威机构、官方网站及10个数据库,并对文献中引用成人患者鼻饲护理相关参考文献也进行了补充检索;除检索指南外还对系统评价进行了进一步的检索,对证据进行进一步的补充。对于最终纳入的指南和系统评价,均由3名研究者独立进行评价。且采用指南内容析评表来提取内容,并组间多次讨论决定是否纳入证据[15]。对指南的内容进行了科学的评价和提取。在形成指南更新初稿阶段,邀请6名临床护理和临床医学专家采用JBI证据分级系统结合证据的FAME结构来确定证据的推荐级别。如超声检查作为判断胃管位置是高质量证据,但专家普遍认为在国内的大环境中,超声来判断胃管位置临床应用并不广泛,且超声机器并不是每个科室必备的,因此专家将其评为B级推荐(弱推荐)。在指南论证阶段,为确保指南更新的严谨性和科学性,经过现场论证和专家外审对指南更新初稿提出建议和质量评价,结合专家评审的建议形成鼻饲指南更新的终稿。

3.3更新后的指南具有可操作性和适用性本研究主要是对原指南内容的补充、整合和完善。原指南包含鼻饲适应征及禁忌证、胃管的选择及置管、确认胃管位置的方法、鼻饲喂养、营养配方等19个章节,99条推荐意见[3]。首先,该指南更新删除原指南中营养配方的章节,使之完全适用于护士来使用,删除不符合护士工作范畴的推荐意见。其次,指南更新中补充了原指南所缺乏的内容,使指南更加完整,使推荐意见更加具体。例如在鼻饲置管前的评估章节,原指南建议“插管前,要评估患者是否适合鼻饲”;而更新后的指南则补充了“建议插管前对患者进行营养风险评估、吞咽功能评估和胃肠道功能评估”,对护理人员对患者插管前的评估内容给予了更详尽的建议[28-29]。在鼻饲的置管章节,新增了对于麻醉、插管及无意识的患者采取鼻饲置管的方式,使得该指南的应用人群更为广泛,不仅仅局限于一般疾病的患者,对于特殊人群的患者如何采用鼻饲置管也给出了相应的推荐意见[40,42]。此外,还新增了改善胃肠道功能和血糖控制章节,使得更新后的指南内容更全面,更具体,能够更多的解决临床上的护理问题。本更新指南相较于其他的肠内营养指南,经历了指南的构建、应用和更新,同时在对原指南进行更新前,对临床护士进行访谈,基于国内临床应用鼻饲指南的现状确定更新范围进行更新,且本指南是目前国内第一篇鼻饲护理指南,指南的使用群体是护士,适用对象更聚焦,在临床上更具有可用性和适用性。

综上所述,本研究共纳入26篇指南和71篇系统评价,汇总了目前成人患者鼻饲相关的最新证据,对原指南进行更新,可进一步为临床鼻饲护理管理提供最佳临床决策。但本研究也存在一些局限性,由于时间限制,仅纳入了指南和系统评价,未对原始研究进行系统评价或meta分析;参与专家函询的专家数量较少;未对更新后的指南进行临床适用性调查。临床护理人员在应用更新后鼻饲指南时,建议结合最佳证据、临床情境、患者意愿和专业判断进行决策。