肾性蛋白尿的中医治法研究*

范财霞,傅晓骏,熊荣兵

(浙江中医药大学附属金华中医院,浙江金华 321017)

蛋白尿是指尿蛋白>150 mg/d或尿蛋白定性实验阳性,是肾小球滤过屏障受损和(或)肾小管重吸收功能下降所致[1],为慢性肾病的一个重要临床表现,同时也是加速肾脏损伤的独立因素[2]。西医治疗以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、激素或免疫抑制剂为主,但这些药物存在部分患者不能耐受的情况。

中医并无蛋白尿一名,常将其归于“尿浊”的范畴,若伴有乏力、水肿、尿血等,亦将其归于“虚劳”“水肿”“血尿”等,其发生与精微外泄密切相关。近年来,越来越多的研究证实中医在治疗尿浊方面具有独特的优势和显著的疗效,现总结各家的治疗经验如下:

1 从玄府论治

玄府,原指汗孔,最早见于《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者,汗空也”[3]107。后刘完素丰富其概念,引申为存在于身体各处的极微细结构,具有广泛存在性、微观性、数量至多性、功能至全性[4],是气血津液流通的通道。玄府开阖失司是尿浊发生的主要原因,玄府郁闭,气血津液失于流通,停聚于肾,致肾失封藏;或玄府开泄,通利过度,精微外泄而成尿浊。

基于玄府开阖功能失常的病机,治疗尿浊主要有通玄和固玄两种方法[5]。辛以通玄是通玄的基本治法。辛味药众多,而临床常用辛以通玄的药物当属“风药”。风药并不能简单地定义为解表药和祛风药,从广义上来说,它是指一切味辛性轻,具有祛风、息风、祛风湿等作用,可治疗风病的药物。在治疗尿浊时,加入风药,可起到开玄解郁、祛风胜湿、活血通利、轻清升阳的作用[6]。所谓固玄法,即是指固摄之法。尿浊的发生主要以本虚为主,尤其是肾脏虚损。因此,有医家提出除辛以通玄外,还可使用益肾固本汤以补肾固玄[7]。

自刘完素提出微观玄府的概念后,玄府理论得到了快速发展,不少现代医家将其用于治疗肾病,取得了显著的临床疗效。

2 从六经论治

经络具有沟通脏腑的作用,肾主封藏之功能有赖于肺、脾、肾、膀胱、三焦的功能正常及其所属经络的正常运行。

太阳主一身之表,外邪侵袭,首犯太阳,邪气外闭于营卫,上壅于肺,肺失宣降,或邪气阻于经络,阳气郁闭,气化失司,困阻于肾,最终精微下行外泄而尿浊。临床上可分为邪犯太阳、太阳湿热及太阳毒热之证[8]。临床兼见恶寒发热、无汗或自汗出、舌红苔薄、脉浮紧或浮数者,证属邪犯太阳,治宜麻黄汤或越婢汤合四苓汤疏风散邪、宣肺利水;症见恶寒发热、身热不扬、尿浊多沫、身体酸重者,证属太阳湿热,治疗宜越婢加术汤宣肺清热、健脾利水;临床见身热汗出、咽喉焮红溃烂、皮肤疮疖者,证属太阳毒热,宜麻黄连翘赤小豆汤合四苓汤清热解毒、宣肺利水。

《素问·阴阳离合论篇》曰“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”[3]13。少阳主枢机,太阳失治误治或肾病失于调摄,少阳郁结,气机不利,精微失于输布而致尿浊。临床除见尿浊多沫外,还可见寒热往来、心烦喜呕、胸胁苦满等少阳证症状。治疗当以和解少阳为治则,最经典之方剂当属小柴胡汤。方以柴胡、黄芩和解少阳,人参、甘草、大枣补中益气,半夏、生姜和胃降逆,全方苦降、甘调、辛开于一方,调达上下,疏畅气机。

阳明乃太少两阳相合之经,为多气多血之经,邪入阳明,易热化燥。当阳明燥热与太阴湿气相结,湿热蕴结于经络,则可出现小便不利、身重、尿浊等症[9]。治宜解表宣肺、祛风除湿,方用麻黄连翘赤小豆汤加减。若出现便秘、脘腹痞满、烦躁等“胃家实”的典型症状,则可用大承气汤峻下热结。

太阴为开,阴门开,邪气直中,太阴先伤。《素问·太阴阳明论篇》曰“足太阴者,三阴也,其脉贯胃,属脾,络嗌,故太阴为之行气于三阴”[3]54。太阴为胃输布精微,太阴功能失司,气血精微输布失职,精微外泄。太阴为病,常以寒湿中阻、太阴气虚为主要[10]。尿浊患者症见水肿、纳差、便溏、时腹自痛、舌淡苔白腻、脉沉,证属寒湿中阻,方可用苓桂术甘汤加减以温脾祛湿。太阴气虚可分为太阴肺虚及太阴脾虚,太阴肺虚者常见发热、恶寒、咳嗽等不适,方用越婢加术汤以疏风散邪、宣通肺气;太阴脾虚者常见腹胀、纳差等症,方用补中益气汤以补气健脾。

少阴主三阴经之枢机,少阴枢机不利,开阖失司,肾失封藏,精微外泄而成尿浊。临床以少阴阴虚、少阴阳虚多见[11]。少阴阴虚者常见手足心热、面色潮红、舌红少苔、脉细数等症,方用六味地黄丸以滋阴降火、补肾益水;少阴阳虚者常见畏寒怕冷、四肢不温等症,方用金匮肾气丸以温阳滋肾固精。

厥阴之上,风气主之,外邪表不解,易引起厥阴风动,扰动肾之水火,肾失固摄,精微外泄而致尿浊[12]。厥阴证常见上热下寒之症,正如厥阴之提纲“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。治疗宜清上温下,使阴阳调和,代表方剂为乌梅丸。

在治疗尿浊的过程中,还应重视“药物归经”的应用[13]。药物归经是指某药对某些脏腑经络的特殊作用,归经不同,治疗效果亦不同。脾肾气虚者可加用党参、山药、刺五加、补骨脂等入脾肾两经的药物,肺肾气虚者加用黄芪、蛤蚧、五味子、紫河车等入肺肾两经的药物。

六经辨证源于《伤寒论》,是张仲景重要的学术成就,尿浊的发生发展在六经不同时期有其相应的特点及治疗方法,以六经辨证为纲对治疗尿浊具有重要意义。

3 从风论治

肾风最早见于《素问·风论篇》,“肾风之状,多汗恶风,面痝然浮肿,腰脊痛,不能正立,其色炲,隐曲不利。诊在颐上,其色黑”[3]79。风邪通过皮肤阳络、太阳经、各藏络入肾[14],影响肾脏功能。风为百病之长,其性开泄,善行而数变,侵袭人体后客于肾脏,致肾失封藏,精微外泄,是尿浊缠绵难愈的原因之一。

治疗肾风有祛风、御风、搜风、息风之不同[15],药物有轻清透邪之风药,如荆芥、防风、紫苏叶等祛风解表、宣畅气机,亦有地龙、僵蚕、全蝎等虫类药物开通玄府、化瘀通滞[16]。治疗肾风时还应注意脏腑亏虚是其形成的最基本病机,因此,在祛风的同时亦不能忽视脏腑。黄芪堪称治疗肾风的经典药物,在治疗时加入黄芪,可在固护脾肾的同时,发挥其固摄之功,控制体液外泄,抵挡精微的耗散[17]。

风邪是诱发尿浊的原发因素,也是病情反复缠绵的诱导因素,故大多数医家在治疗时常常兼以祛风,固护卫气,已达到标本兼顾的治疗目的。

4 从湿热论治

临床上不少医家认为湿热是尿浊常见的病因病机,湿热证是本病最常见的证型之一。久居湿地或涉水淋雨,感受湿邪,郁于体内,久而化热,湿热互结;或饮食肥甘厚腻,脏腑失调,湿热内生;或长期使用激素类药物,久而形成湿热,阻于脾胃,致升清功能失司,或结于肾脏,肾失封藏,精微下行外泄而形成尿浊。

从湿热论治,最核心的就是清热利湿,但在临床运用时,又各有不同。治疗湿热证,一要分清湿重于热、热重于湿、湿热并重的不同[18];二要结合三焦辨证,重视肺脾肾三脏在湿热形成中的关键作用。湿热蕴结于上焦,治疗上应重视肺脏,使用轻清透邪之品,如金银花、连翘、黄芩等清热解毒祛邪;湿热壅滞中焦,治疗上重视脾脏,使用苍术、薏苡仁、半夏等清热渗湿;湿热蕴于下焦,治疗上重视肾脏,使用石韦、瞿麦、萹蓄等利湿通络[19]。《临证指南医案》曰“初病湿热在经,久则瘀热入络”[20]。湿热证并非一成不变,易阻滞气机,产生瘀血,致湿热瘀互结,使本病缠绵难愈,所以治疗尿浊湿热证时还应注重活血药物的使用[21]。

湿邪黏滞,为病多缠绵难愈,与热相结,更是难愈,另湿热之邪易耗伤正气,变生他邪,因此,在培本的同时兼以清热祛湿,标本兼治,疗效更加显著。

5 从瘀论治

《景岳全书》曰“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞也”[22]。素体虚弱,气血亏虚,无力推动血液运行,血滞成瘀;或湿热停于体内,或七情内伤,气机壅滞,血滞脉中而成瘀血。瘀血阻于肾络,肾主封藏功能失司,精微外泄而成尿浊。瘀血既是尿浊的病理产物,同时也是致病因素。“久病入络为瘀血”,瘀血的产生会加重尿浊,而尿浊日久又会产生瘀血,这也是尿浊缠绵难愈的原因所在。

清代医家傅山曾云“久病不用活血化瘀,何除年深坚固之沉疾,破日久闭结之瘀滞”。因此,在治疗尿浊时,应将活血化瘀贯穿始终。在选择活血药物时,有专家认为选用具有破血通经作用,能深入病位之药物,如水蛭、地龙等虫类药可达到更好的治疗效果[23]。尿浊血瘀证临床常用治法为清热利湿活血、祛风活血、温阳活血、行气活血[24-25]。症见头身困重、口苦口臭、小便深黄、大便黏腻、舌暗苔黄腻、脉沉细涩等,治疗多选用虎杖、牡丹皮、大黄等以清热利湿、活血化瘀;临床见眼睑或全身浮肿、面色黧黑、舌暗,脉浮紧等症,治疗多选用防风、荆芥、雷公藤等祛风通络;症见畏寒、四肢欠温、尿浊色白、舌暗苔薄白、脉沉细等阳虚表现,治疗多选用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天等温阳之品;临床见口渴不多饮、胸胁胀满、善太息、尿多泡沫、舌暗苔薄白、脉弦涩等症,治疗多选用柴胡、川芎、陈皮等行气通滞。

瘀血贯穿尿浊的始终,在治疗时以化瘀为切入点,从整体出发,辨证论治,可更大程度地改善患者的临床症状。

6 从脏腑论治

从中医角度看,蛋白质属于“精”的范畴,藏于肾,由脾胃化生,通过肺输布全身,故尿浊的发生常与肾脾肺有关。肾主封藏,肾虚则封藏失司,精微不固外泄;脾主升清,脾虚则升清功能不足,或脾虚湿浊内生,蕴而化热,湿热扰动精室,精微外泄;肺主皮毛,主卫外,主宣降,肺虚则输布无能,或卫外不固,外邪侵袭肺卫,循经下行,扰动肾脏,精微外泄,出现尿浊。尽管尿浊的主要病位在于肾脾肺,但亦与三焦、肝密切相关。《难经》曰“三焦者,水谷之道路,气之所始终也”[26]。三焦通过气化功能,将精微运输至人体各处,三焦功能失常,水谷精微不循常道而外溢成尿浊。肝主疏泄,肝失条达,横逆犯脾,致脾失升清,精微下泄而出现尿浊。

多数医家认为肾脏病出现尿浊的基本病机为脾肾亏虚[27-28],常以益肾健脾为基本治则。从脾肾论治尿浊,要分清脾虚、肾虚之别,辨清脾气虚、脾虚湿盛、肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肾精亏虚之证[29-30],然临床上单独以脾论治或以肾论治者较少,大多情况都是脾肾同治。尿浊患者常常病久体虚,因此脾肾失调表现为脾肾亏虚,常以气虚及阳虚为主[31],故治疗时应辨清脾肾气虚证、脾肾阳虚证之不同。

尿浊常因感冒、咽炎等上呼吸道感染而复发,故治疗时应注意两点:一要重视肺卫护外的作用,增强自身正气,减少上呼吸道感染;二要注意祛邪外出,防止邪气伏于人体,加重或诱发尿浊[32-33]。从肺论治,常用治法为清肺解毒利咽和补肺固卫益气[34]。对于发热、浮肿、咽喉肿痛、脉浮者,使用射干、马勃、牛蒡子、蝉蜕等清肺利咽、疏风解毒;症见乏力、水肿、易感冒者,使用黄芪、白术、防风等益肺固表。

三焦为气道,通行诸气,参与水液代谢的全过程,其基本病理为水火失调、气化失常、气机不畅[35],故疏利三焦十分重要[36]。柴胡与黄芩堪称为疏利三焦的经典药对。柴胡,味辛、苦,可和解表里、疏肝解郁,与黄芩相配,为和解少阳之经典。当然,在疏利三焦的同时,还应辨清三焦病位之不同,分而论治。

临床上,从肝论治尿浊,可有疏肝、清肝、平肝、补肝之法[37-38]。尿浊患者见情绪急躁,或情绪低沉、善太息等肝郁症状,可使用柴胡疏肝散疏肝解郁。若患者肝郁日久化热,或喜食肥甘厚腻,湿热内生,结于肝经者,可选用龙胆泻肝汤清肝泄热、利湿化浊。若患者出现眩晕、耳鸣等肝风内动之表现,可选方天麻钩藤饮平肝息风。尿浊日久,损伤肝阴,证见五心烦热、耳鸣、盗汗等证者,可予以杞菊地黄丸补肝肾阴。

治疗尿浊时以扶正增强脏腑功能为主,兼祛标实,随证加减,可达到最佳疗效,延缓病情发展,改善患者生活质量。

7 结语

尿浊病机复杂,常不能以一家之言一概而论。各医家在治疗时侧重不尽相同,有从玄府论治、从六经论治、从风论治、从湿热论治、从瘀论治、从脏腑论治之别,但不应太过强调某种治法,脱离临床。临床上应遵循辨证与辨病结合,不局限于一法一方,博采众长,活灵活用,方能更好地治疗疾病。