李东垣内伤病辨治思路探析及思辨*

赵妍婕,刘世威,宋素花

(山东中医药大学,济南 250355)

《内外伤辨惑论》一书共分3卷,卷中对内伤病不同层次的病因病机、治法方药等进行了详细的论述,内容完善,条理清楚,特色鲜明,李东垣最为人所道的补中益气汤、升阳散火汤等名方皆出于此。明代医家王纶《明医杂著》云“外感法仲景,内伤法东垣”[1]3。李东垣治疗内伤病的思路之独到,用药之精当,可谓前无古人,后无来者。但近年来关于 “甘温除热”“阴火”等论述的认识层出不穷,对其最为关键的内伤病辨治理法的讨论却凤毛麟角。笔者将从《内外伤辨惑论·中卷》出发,结合《脾胃论》相关内容,阐释东垣所论内伤病的生理、病理基础,分析其对于不同层次内伤病的治疗思路及理法方药。

《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》载“脾胃以受劳役之疾,饮食又复失节,耽病日久,事息心安,饮食太甚,病乃大作”[2]1。李东垣所说的内伤病既不同于《金匮要略》所论内伤杂病,也不能单纯地与现代的感冒、流感等画等号[3],而是以饮食劳倦导致的脾胃受损为中心,主要矛盾不断变化的一种不足之病。

1 内伤病的生理基础

1.1 脾胃为人之本

《素问·五脏别论篇》云“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气”[4]23。《灵枢·五味》云“胃者,五脏六腑之海也。水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”[5]。早在《黄帝内经》(后文简称《内经》)中即有关于胃为水谷之海、五脏六腑之海的内容,认为脾胃运化水谷所产生的精微物质可以滋养五脏六腑[6]。李东垣秉承《内经》,《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“脾胃之气无所伤,而后能滋养元气……人以胃土为本”[7]4,进一步提出为胃为人之本,可以补充先天元气。又有《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》“所谓清气、荣气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也”[2]13等言,认为人体诸气荣损皆本于胃,受胃气的滋养[8]。他将脾胃视为人体重中之重,是后天正气之源,脾胃无伤则诸气得充[9],人之根本无损,即使有病也易趋康复。

1.2 脾胃之精流转全身

《素问·经脉别论篇》载“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”[4]45一句,是李东垣的立论之本。脾胃功能包括“游溢”与“散精”两部分,既要胃的“游溢”,有将水谷转化为胃气的能力,更要脾的“散精”,让胃气能充分地升发[10],故李东垣《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》有云“胃气不升,元气不生”[2]2。脾胃腐熟水谷、生发精微的功能正常,则充足的水谷之气可以借肝条达之性升发于心肺,以心肺发散之力将气充于营卫,再借助肺肃降之能下济于肝肾以濡养筋骨,剩余精气封藏于肾并助肝气条达。由此形成以脾胃为中心的后天精气流转轴,此轴运转正常,则五脏六腑皆安,内伤病无由以生。

2 内伤病的病理基础

2 .1 脾胃受损

2.1.1 脾胃受损则元气不足 《素问·平人气象论篇》载“胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死”[4]34。胃气在健康人体内时刻周转不息,是人之后天主要养分来源,胃气绝则死。《脾胃论·脾胃盛衰论》云“饮食损胃,劳倦伤脾……饮食不节,则胃先病,脾无所禀而后病;劳倦则脾先病,不能为胃行气而后病”[7]14。李东垣认为,脾胃受损是内伤病发生的主要原因。胃与脾二者一刚一柔,互为表里,一处受损则两脏皆病。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云“脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则五脏六腑阳气皆绝于外”[2]1。脾胃有伤,也就是后天精气运转的核心、源头有损,五脏六腑受不到滋养,人体正气不足。

2.1.2 元气不足则阴火上冲 元气与阴火相互对立,此消彼长[11]。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云“脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛……下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负”[7]32。脾胃既有损伤,元气必定得不到滋养[12]。元气充足则阴火受其制约,此时元气不足,则无法与阴火保持斗争关系而反受其克。不仅如此,《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》又有言曰“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”[7]32。脾胃受损,不仅脾胃之气不足以上达心肺,连供给自身立于中焦的能力也大打折扣,导致脾胃之精下流于肝肾。下宫本有阴火,火性炎上,精与火正如水与油,精下流必沉于火之下,火如油一般燃于精上,出其本宫,冲至中焦,乘中焦土位,甚则与心火相连,进一步损伤元气。脾胃受损,元气不足,阴火上冲,此乃内伤病发生的主要病理基础。

2.2 天时相克

《素问·上古天真论篇》载“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”[4]1。内伤病不仅与“食饮有节”“不妄作劳”有关,《内经》有脾不独主于时而旺于四季之说,四时之气亦会对脾胃产生影响[13]。若脾胃有伤,恰逢天时相克,则会使病情加重。脾胃之精的升提之于人体,正如滋养万物生升的春气,《脾胃论·脾胃虚实传变论》有言“阴精所奉,谓脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿。阳精所降,谓脾胃不和,谷气下流,收藏令行,故其人夭”[7]5。内伤病之本在于脾胃,若得天助脾胃之气生升则病稍安,若遇收藏之气行令则病剧。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安”[7]5。春季为肝胆之气旺盛之时,其疏散条达之力可助脾胃上升,此时虽有脾胃虚损,但不至精气下流肝肾。而在秋冬之时,天气下降,更与脾胃之生发相克,则病愈笃。

3 内伤病的辨证论治

内伤病不同于外感,外感病的病因在外,治之以逐邪为主,而内伤病的病因在内,伤在内里,因此治疗思路及立法方向始终须以脾胃为本,先疗受损之脾胃,再结合邪气、脏腑不和等具体情况。

3.1 本证:脾胃受损,阴火上冲

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云“故脾胃之证,始得之则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,皮肤不任风寒而生寒热”[2]13。内伤病本证发热、汗出、不任风寒等症状出现的主要原因有二:其一,阴火上冲而一派热象;其二,胃气不能上济心肺滋养皮毛而不耐风寒,但其病机仍主要在于脾胃虚损,无力升提。此时应以甘温之品入脾胃以补中升阳,少佐甘寒以泻阴火,方选补中益气汤。

李东垣此方以黄芪为君,并言有劳役病热甚者加倍,是因为此时脾胃内伤,肺无胃气滋养,无力充皮毛司腠理。腠理一开,一是逢风寒必加寒热之症,二是汗出则更泄元气,此时需“按而收之”,用黄芪以闭腠理非常关键,再以人参补充元气,上焦的问题就可解决大半。炙甘草主入中焦,与黄芪相合,补益脾胃,正是“甘温除热”之剂。升麻、柴胡为生升之药,性合肝胆之升散[14],既可助脾胃升清散精,亦可助药力上达。这五味药乃是补中益气汤的精华所在,最能体现李东垣在内伤病的治疗上万变不离其本,而本于脾胃的思想主旨。

3.2 变证:天人相应,治本四时

人以天地之气生,四时之法成。内伤病本于脾胃,四时流转,阴阳相倾,若病发于春,春季生升之气可助运脾胃,缓解病情,而病发于夏、秋、冬,则其病机则会跟随时令的变化而产生相应的倾移改变,治法也须法天则地,进行相应的调整。

3.2.1 病生于夏,恰逢大热——参术调中汤 《素问·四气调神大论篇》载“夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实”[4]3。夏季正是万物繁茂,阳气涌动最盛之时,人身之气与时相应,也会有涌动之象。故《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》中载“孙真人云:五月常服五味子以补五脏之气”[2]23,夏季常服五味子,以其酸性收敛一二,以免耗散太过。而此时若有脾胃内伤,本身已有虚热,再逢天时鼓舞气血外散,热上加热,则会因耗散太过而有汗大出,甚至咳嗽等症状。

此时主要问题是肺气本已化源不足而复受夏火耗散,难点在于如何把握泻肺火与保肺气的“度”,治应选用泻热补气之法,李东垣处之以参术调中汤。主药仍为黄芪,取其甘温之性味泻热补气,再合以泻肺火定喘咳之桑白皮,共为君药,再以五味子酸甘化阴,助肺收敛气机,茯苓、麦冬降肺火,保肺气。除此之外,又有人参、白术、炙甘草三味甘药同入中焦,合黄芪以补脾缓中。全方以甘味药为主,既可入脾胃补之不足,又可泻盛夏火性,以此为妙。

3.2.2 病生于秋,时值秋收——升阳益胃汤 《难经·第十五难》载“肺,西方金也,万物之所终,草木华叶,皆秋而落”[15]10。秋季肃杀之气行令,万物凋零。天人相应,人之气在秋季亦呈收敛肃降的趋势,故《素问·四气调神大论篇》有“使志安宁,以缓秋刑”[4]3之说,言平人在秋季应当安神定志,以免收敛太过。而内伤之人本已因脾胃不足而升清无力,再与秋肃杀之气相逢,则会有寒热往来、郁郁寡欢、气血不能上盈而面色惨淡等症状。

此时主要矛盾在于本已虚损的阳气受时令影响更不能上达,郁热于内,阳气不伸,治应采用升阳之法,李东垣处以升阳益胃汤。仍以黄芪为主药,合人参、炙甘草补脾胃以固本,稍佐柴胡升引胃气;独活、防风两味辛温之品泻秋气,发散升阳[16],并合于秋时用白术、白芍等补肺气,事半功倍。除此之外,方中尚有茯苓、泽泻等,通降夏后不尽之湿滞[17],以防影响脾胃升清。方后李东垣先生又有稍食薄味之品以滋胃气、稍作劳动以助升发等言,总以益气升阳为治。

3.2.3 病生于冬,正遇时寒——神圣复气汤 《素问·四气调神大论篇》云“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼”[4]3,冬主闭藏,万物蛰伏,气凝如石。人体与天时相应,有“冬脉如石”之说,正气亦会闭藏于内,此时宜祛寒就温,无泄皮肤,以孕育生机。脾胃虚损之人本身升提之力已有不足,再逢冬令,则气闭更甚,生机消弭。升发之气闭于内,阴火独旺于外,肆意妄为,正是寒凝于内、热淫于外、上下离绝之象。证合于身,则有上热如火、下寒如冰;目中流火,视物,耳鸣耳聋;膈咽不通,两胁缩急而痛;行步欹侧,起居艰难;掌中热,风痹麻木,小便数而昼多夜频;气短喘促,面如赭色等症状。

此时主要矛盾在于本已不足的升发之力复受寒冬封藏之气的影响,升发不足之象更甚。治疗重点在于恢复生发之气,以温阳解凝、升精补虚为法,李东垣处之以神圣复气汤。《素问·五常政大论篇》云“必先岁气,无伐天和”[4]153。病生于冬,首先应在方中加干姜、草豆蔻、附子等大热之药,一方面以辛热之剂涤荡中寒以破寒闭,另一方面“不绝生化之源”,附子尚有通脉行血之功;羌活、藁本、防风、柴胡、升麻等风药行春升之令,用以助孕生机,发散升阳,缓解闭藏之象并可散在上之火热[18]。黄芪、人参、甘草三味温阳之药入脾胃泻热补气,少佐黄柏、黄连等寒水之药,以除下焦阴火燥热之性。川芎、蔓荆子、细辛等治头痛,除上壅上热;橘皮、枳壳等理气除滞,并有化中运食之能。此方味数为李东垣诸方之最,配伍精妙,且应用范围很广,李东垣方后有“大抵肾并膀胱经中有寒,元气不足者,皆宜服之,神验”[2]30之言。《明医杂著·医论》云“明察药性,莫如李东垣”[1]3,诚不虚也。

参术调中汤、升阳益胃汤、神圣复气汤三方是笔者根据《内外伤辨惑论·中卷》梳理的李东垣在内伤病受时令之气影响产生变化,而无他病干扰时所拟之方,也就是内伤病在夏、秋、冬三季时的“本证”,与补中益气汤相合,共同构成了李东垣的内伤病辨治体系。

4 治内伤病之理法的思考与讨论

李东垣在论治内伤病的过程中创立、运用了许多理法,思辨探讨其立法本义对于更好地将其理论运用于临床至关重要。笔者在梳理阅读过程中,对此产生了一些认识,取甘温除热、按而收之、风药升阳三点为代表简以论之。

4.1 “甘温除热”思辨

“甘温除热”是李东垣最具代表性的立法,其主方补中益气汤也在临床应用范围极广。但现代多将“甘温”视为一体共同分析,某些临床科室甚至有补中益气汤的“临床应用指征”之说,这实际上使此法的运用灵活性大打折扣,也不符合李东垣立法的初衷。此法出自《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》,“《内经》曰:劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳”[2]14。原话实际是温能除大热,并非甘温。李东垣用药是将气与味相结合,《脾胃论·君臣佐使法》“凡药之所用,皆以气味为主,补泻在味,随时换气”[7]18。酸、苦、甘、辛、咸、淡为味,寒、热、温、凉为气。“甘温”并非定法,而是他根据病机调配的,需将甘与温分而视之。

以温药除大热,是治内伤劳损所致发热之法。如外感寒温,邪盛而发大热,此时是一种“有余”之热,故可以白虎、承气等直折热势,正所谓实者泻之;而劳损发热多因虚而起,是一种“不足”之病,不足者应补之,已因不足而生热,必为大虚,若填以大热大补之品恐有虚不受补的问题,温剂可缓降内热且不伤中,正是“急者缓之”也。而以“甘”配“温”,是因为此时虚在脾胃,需以大量甘味以补益脾胃。既要用甘味,又要用温气,所以才选择甘温,不可固于此。

4.2 “按而收之”思辨

《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》载“如汗大泄者,津脱也,急止之。加五味子十枚,炒黄柏五分,知母三分。此按而收之也”[2]23。李东垣明言用“按而收之”法在《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中各有一处,目的均是收汗。“按而收之”何以奏收汗之效?内伤病汗出的原因有二:其一,脾胃虚损导致气虚不固;其二,阴火上冲导致津液大泄。分析可知,收汗需要解决的问题是气与火。用前述“如汗大泄者”一句为例,从药物功效上来看,黄柏、知母均不能止汗,仅凭十枚五味子,如何止大泄之汗?李东垣如此配伍,实为治火。《素问·至真要大论篇》载“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”[4]178。炒黄柏、知母两味寒水之药,可泻阴中伏火并滋肾水;五味子之酸可收敛诸经浮散之火,此即“按而收火”。再以黄芪为例,李东垣用黄芪不仅为了温补脾胃,也是看重其固表之能,可以闭腠理防止津气外泄,此乃“按而收气”。

此法首见于《素问·阴阳应象大论篇》“其慓悍者,按而收之”[4]13,现代对此探讨较少,多解读为对于急剧暴烈的疾病需以急法[19]、截断法[20]等取以速效。查阅《内经》,其中所言“慓悍”二字,多是指动、冲、滑疾之气,结合李东垣所用,笔者认为,“按而收之”指的是将容易引起元气、津液耗散的“内生之邪”以药收其散,折其性,使其安定之法。

4.3 “风药升阳”思辨

张元素在《医学启源·药类法象》中有云“药有气味厚薄,升降浮沉补泻主治之法,各各不同”[21],并据此把药物分为风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏五类,将四时阴阳与药物气味阴阳相合。人体与天地阴阳相合,气机流转变化亦有升降浮沉,春、夏、长夏、秋、冬之分。治病需本于四时,用药也需合于四时,顺于天人,则内外合和,易为力也。

《内外伤辨惑论·说形气有余不足当补当泻之理》云“但言补之以辛甘温热之剂,及味之薄者,诸风药是也,此助春夏之升浮者也,此便是泻秋收冬藏之药也,在人之身,乃肝心也”[2]52。李东垣继承了张元素的药物分类方式,所谓“风药”,也就是味之薄者,是合于春、合于春升之令的药物,在体与肝相应。因为脾胃内损,精气生升不足,故需要此类药物如柴胡、升麻等引清气上升,配合补益脾胃之药以恢复精气流转。由此看来,“风药升阳”既是对合春升之令的药物特点的精准描述,也是结合具体病变而来的用药目的,需要全面地看待。正如《难经·七十四难》言“五脏一病,辄有五也……其病众多,不可尽言也。四时有数,而并系于春夏秋冬也”[15]45。病有千百,药亦有千百,将药与四时相合,则其性亦有可循之道。

甘温除热为李东垣结合《内经》自创,按而收之为他引用《内经》中的经典治气之法,这两者可以说是李东垣治疗脾胃内损、气虚下陷与阴火上冲、热淫于内这两个内伤病的核心病机之主要治法,最能体现他的治疗思路;风药升阳则代表了李东垣承自其师张元素的四气五味用药观。笔者将此三法放在整个内伤病辨治体系之中,以明晰李东垣立法思路,打破临床应用局限。

5 结语

李东垣的内伤病理论理法方药俱备,非常完善,若只着眼于一方一药,未免一叶障目。他角度新颖地从“胃为人之本”的角度出发,结合《内经》后天精气流转过程,阐释了内伤病的立论基础;以四时气机升降为基,构建了完整的辨证体系;结合阴阳升降理论及五行生克关系,创造了独特的立法依据;以其师用药理论为本,开辟了基于四气五味的用药规律。李东垣的精妙之处有二:一是新,独树一帜的立论角度;二是完整,内伤病的发病理论、立法依据、用药权衡甚至病证鉴别都完整清晰,因此具有很强的借鉴性。本文通过文献梳理探求李东垣理法本旨,意在拓宽临床应用。虽能基本体现内伤病的辨证论治体系及关键立法的本义,但仍有许多法方及临证选药等内容没有探讨,不够完善,还需要更多地探索及验证。