情志失调与儿童抽动障碍的相关性探讨*

张 思,韩 斐

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

抽动障碍(tic disorder,TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病,主要表现为不自主的、反复的、快速的、无目的的一个或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动[1]。根据临床特点和病程长短的不同,将本病分为暂时性抽动障碍 (provisional tic disorder, PTD)、慢性运动或发声抽动障碍 (chronic motor or vocal tic disorder, CTD)和Tourette综合征 (tourette syndrome, TS) 3种类型[2]。本病患病率呈上升趋势,目前我国学龄期儿童和青少年TD患病率达2.5%,PTD、CTD和TS患病率分别为1.2 %、0.9%和0.4%[3]。TD症状复杂多变,且常共患其他精神和/或行为障碍,严重影响了患儿的日常生活及学习。西医治疗本病相关药物主要在于调节神经递质失衡,多有镇静和体质量增加等不良反应[4]。中医古代文献虽未直接记载其病名及治法,后世医家多从肝风论治本病,临床取得较好疗效。本文从情志失调角度出发,探讨其在儿童TD发生、发展中的关键作用,为全面认识本病的病因病机和拓展临床治疗方法提供一些思路。

1 抽动患儿常伴有情志失调

中医学中的情志是“七情”和“五志”的统称,“七情”包括“喜”“怒”“忧”“思”“悲”“恐”“惊”,五志指“心在志为喜,肝在志为怒,肺在志为忧,脾在志为思,肾在志为恐”,情志是中医学对情绪、情感等心理活动的概括[5]。失调为失去平衡、失于调养之意,情志失调即人体对情绪、情感等心理活动失于调节,表现为情志异常。临床观察,TD患儿多伴随胆小、敏感、执拗的性格特点及易兴奋、易紧张、易委屈流泪、烦急易怒的情绪特点,内含“喜”“怒”“忧”“思”“恐”之意,属于情志失调的范畴。TD与情志失调的相关性还体现在抽动患儿对情志因素的易感易伤性,即TD患儿易受情志刺激影响,情志因素可成为TD发生或加重的关键因素。一项队列研究显示精神创伤、精神过度紧张、情绪波动、惊吓是TD患儿症状复发的风险因素[6]。TD常与先兆冲动和后续症状相伴发生,包括一些不良的感觉、心境如紧张焦虑、兴奋或沮丧,在抽动发生前或后出现[7]。国内一项研究纳入8～15岁TD患儿共148例,总焦虑检出率为27.7%[8]。从以上数据可看出,情志失调与TD常伴随出现,是临床不可忽视的问题。

《素问·阴阳应象大论篇》谓“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”,《灵枢·本神》谓“肝气虚则恐,实则怒……心气虚则悲,实则笑不休”,前后对照指出脏腑与情志的生理病理联系,即五脏化五志,五志失常可伤及五脏,五脏功能失调又可致异常情志。因此情志失调与疾病的关系包括两个方面,一为情志因素刺激影响脏腑、气血功能而导致疾病发生,一为疾病所致的脏腑、气血功能失调,而伴发异常情志。临床上,TD患儿本身存在情志因素的易感易伤性,且抽动症状与情志异常相伴发生,由于本病病因复杂,并非单一因素所能解释,目前研究尚不能证实情志失调和TD孰因孰果。基于此,可以认为TD与情志失调并非单向的因果关系,而是互为因果、彼此加重。

2 情志失调促进TD发生、发展

2.1 情志失调促进TD发生

吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中述小儿“惟较之成人,无七情六欲之伤,外不过六淫,内不过饮食胎毒而已”[9],然汪廷珍在按语中写道“小儿但无色欲耳,喜怒悲恐较之成人更专且笃,亦不可不察也”。后世医家也认为小儿虽少情志伤害,但并非无喜怒悲恐思[10]。小儿脏腑娇嫩、形气未充、心神怯弱,即便在成人看来不甚强烈、微不足道的情志刺激都可能引起脏腑功能失常而致疾病发生,因此治疗儿科疾病更当考虑情志的影响。随着社会竞争的日益激烈,外部环境对儿童的发展提出了更高的要求,从单一地提高学业成绩逐渐向德智体美劳全面发展靠拢,无形中加重小儿的心理压力;物质欲望的不断膨胀,加之不良家庭教养方式,其任性、所欲不遂者占多数;电子产品的广泛使用,网课、游戏等画面及声乐刺激使儿童易处于兴奋状态。在生理状态下,人体对情志刺激具有一定调节性,当心理压力、所欲不遂和兴奋状态持续不解,可致情志失调[11]。张介宾《类经》谓“心为脏腑之主,而总统魂魄,并赅意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也”[12],《灵枢·口问》言“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。“心藏神”,总统精神、意识和思维,对情志活动具有调节作用,情志致病,则首伤于心。《素问·阴阳应象大论篇》提出“其在天为热,在地为火,在体为脉,在藏为心”,心为火脏,受情志刺激易化热化火,正如李东垣所述“凡怒、忿、悲、思、恐、惧,皆损元气。夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也”[13]。如此心神动荡,心火内扰,子病及母,致肝火内生。《小儿药证直诀》谓“肝有热,目直视不搐,得心热则搐”[14],心肝热炽,风火相煽,故见抽动症状。因此,情志失调促使TD发生的病机关键在于心神失调、心肝热炽。

国内研究者主张从心理应激角度阐释情志致病内涵[15]。诸多研究表明,不良应激(压力、沮丧和焦虑等)可促使抽动症状的发生[16],而下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴过度活跃是TD应激反应和行为症状的中介机制[17]。生理应激基本表现为HPA轴的激活,前额皮质和杏仁核等大脑区域将应激源的信息传递到下丘脑的室旁核,下丘脑的室旁核释放促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone,CRH),从而促进垂体分泌促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、肾上腺皮质分泌皮质醇[15]。其中糖皮质激素可以渗透细胞膜与神经元相互作用从而影响信号通路的调节和突触的长期重塑,特别是在前额皮质、杏仁核和海马区域[18]。这些激素快速激增的同时,可在前额皮质、伏隔核和背侧纹状体中记录到多巴胺(dopamine,DA)的释放[19],而当前研究表明TD发病可能与纹状体、大脑皮质、海马部位的多巴胺功能亢进有关[20]。国外研究发现,在心理应激下,相较于健康对照组,TS患者唾液皮质醇、血浆中的ACTH和脑脊液中的CRH升高均更明显[21-22]。国内研究提示,中药可抑制TS模型大鼠纹状体DA系统失衡及HPA轴功能亢进从而改善大鼠TS症状[23]。综上可知,不良应激可能通过HPA轴影响多巴胺能神经传递,从而参与TD的发病过程,但该机制尚未得到进一步证实。HPA轴是神经系统、内分泌系统和免疫系统相互作用的调节机制,在心理应激反应中起核心作用;中医认为“心藏神”“五志唯心所使”,心对情志活动具有调节作用。二者在功能上具有类似特征,TD、心神失调和HPA轴之间是否存在必然联系,还有待进一步研究。

2.2 情志失调促进TD发展

情志刺激可伤阴或损阳,致阴阳失衡[24],如《素问·阴阳应象大论篇》谓“暴怒伤阴,暴喜伤阳”。TD患儿临床可见冲动易怒或心思细腻敏感,前者易阳亢而动,后者则暗耗营阴,阳亢有余、阴静不足加重肌肉紧张抽动。情志失调还可致气机逆乱,即《素问·举痛论篇》所言“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结”,如此进一步加重身体的失衡状态。TD患儿长期处于敏感、压抑、紧张、焦虑等精神状态下,心一直处于高负荷工作状态,耗伤心神、心气,渐及心阴、心血。心之营阴不足不能濡养心神,进一步加重心神失调,形成情志刺激→TD→异常情志→病情加重的恶性循环。

情志失调还可影响肺、脾、肾功能,使得TD病机更为复杂、症状反复波动、迁延不愈。部分TD患儿多担心、担忧、感到最坏的事情将要发生,“忧伤肺”,肺主治节功能失调,外邪侵袭,以外感风邪为主导,外风鼓动内风,又多从热化,故见外风引动证。咽喉为肺之门户,肝开窍于目,外风引动证临床表现为喉中异声、清嗓子或咳嗽,挤眉、眨眼,逢感冒可导致抽动症状加重,常伴有鼻塞流涕,咽红、咽干或咽痛等。部分TD患儿学习主动,凡事追求完美,加之父母标准高、要求严,往往思虑较多。“思伤脾”,加之小儿脾常不足、饮食不知自节,致脾失健运,痰湿内聚。临床表现抽动日久,发作无常,嘴角、腹部抽动,喉中痰声,食欲不振,面色萎黄,大便偏溏等。还有患儿表现为抽动频繁有力,平素急躁易怒、冲动任性,乃肝阳亢盛,发展可化火伤及肝阴,子病及母,进一步损及肾阴,临床可见体形偏瘦、好动、注意力不集中等。

相比于健康儿童,TD患儿更容易受到外部不良评论的影响,如辱骂、嘲笑、歧视和边缘化等,从而产生焦虑、抑郁、紧张等情绪,这些情绪可诱发或加重抽动症状。以色列的一项研究纳入60名TD儿童,探索压力、情绪调节、抽动严重程度及共患病之间的联系,结果显示TD患儿的情绪调节困难不仅加重抽动症状还加重相关精神合并症(焦虑、抑郁和强迫)的严重程度,其环节主要为精神压力、紧张→情绪调节困难→TD病情加重→情绪调节困难[25]。心理治疗对TD患儿的预后和防止严重精神障碍的发生具有重要意义[26]。

3 影响TD患儿情志的相关因素

《灵枢·本神》谓“所以任物者谓之心”,心神能对外界事物刺激做出相应反应,社会功能和身份的变化可以触动心神而产生喜、怒、悲、思、恐等情志变化[27]。心神失调本是TD病机变化的重要环节,抽动患儿存在心理脆弱的内部特点,故对外部刺激更加易感,由此产生情绪和行为异常问题。

3.1 躯体症状

当前研究已证明TD影响患儿的生活质量[28]。抽动如频繁眨眼影响患儿集中注意力、胳膊抽动可影响写字、喉中发声影响饮食物的吞咽,局部抽动往往伴随着不适感,如颈肩部的抽动可能伴随着颈部不适,清嗓子的抽动患儿可能伴随咽干、咽痒或眼部异物感,耸鼻、皱鼻的患儿通常反馈其鼻干、鼻痒或鼻塞。局部不适感与频繁的肌肉抽动导致不良生活体验,影响患儿正常的学习、生活,由此产生不良心境。

3.2 共患病的发生

国外一些研究显示,63%的TS患儿存在共患病或出现精神病理学状态,且多数患儿同时有2种及以上的共患病[29]。常见共患病有注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)(30%～50%)、强迫障碍(30%～60%)、焦虑障碍(30%～40%)、情绪障碍(30%～40%)、抑郁障碍(23%～26%)、“暴怒发作”等[30-31]。共患病的存在不仅加大TD的治疗难度,更直接影响患儿生活质量和心理状态调节。一项研究将TD患儿与非TD患儿进行对照,发现TD患儿的个人和父母生活质量均低于非TD患儿,且与合并ADHD、强迫障碍、抑郁障碍相关[32]。当共患ADHD时,TD病情往往变得更加复杂,注意力不集中,冲动多动,学习成绩下降,使得TD患儿面临更为严重的信心不足和同伴交流困难。将TD共患ADHD组与TD组比较,共患ADHD的TD患儿其同伴交往、学校生活、抑郁体验三个维度评分(少儿主观生活质量量表)显著低于TD组[33]。

3.3 紧张的家庭/校园环境

TD患儿除了受到疾病症状的直接影响,还有来自外界环境的间接影响。家庭是儿童成长过程中的一个重要社会背景,儿科疾病会给家庭带来养育压力,父母的心理状态失调会对疾病的治疗产生负面影响[34]。TD患儿出现抽动症状或其他行为问题,来自父母的责骂、惩罚往往使其归属感得不到满足,从而产生压抑、逆反甚至爆发的情绪;相反,若父母对其过度保护,易使其产生心理依赖感,变得胆小、害怕新环境甚至不敢独自入睡[8]。校园环境作为适龄儿童社会化的重要基地,关系到学生的成长与发育,学生对学校的归属感将直接影响其自身心理健康发展[35]。TD患儿表现出挤眉弄眼、耸肩抬臀、喉中异声等令人瞩目的动作,容易引起同学间的模仿与戏谑,若是影响上课或考试氛围,还可能面临休学或休园问题,从而削弱其校园归属感,使其自尊受挫,造成心理发展的矛盾与不平衡。营造良好的家庭与校园环境亦是治疗TD的重要环节。

4 从情志失调角度论治TD

TD伴随的情志失调具有多方面含义,包括患儿的性格特点、情绪问题以及对情志刺激的易感易伤性,这些问题的存在可诱发或加重抽动症状,进而加大TD的治疗难度,同时也提示调理情志是临床治疗TD的一种思路。国内指南和专家共识对于轻度TD患儿推荐先行或仅予医学教育和心理支持[36]。

4.1 开展认知教育

TD的整体预后较为良好,大约2/3的TD患儿于成年后抽动症状减轻或消失[1]。对于本病的认知不足是加重患儿及家长心理负担的重要原因。家长的过度担忧、周围人群对患儿的不理解或嘲笑均不利于疾病恢复。应开展系列科普讲座、发布科普文章或视频,以加强社会对本病的认识、帮助患儿获得社会面的理解。要重视对患儿父母的情绪疏导,从而树立对本病的治疗信心。

4.2 配合中药治疗

TD发生发展病机复杂,病涉五脏、内外风动,情志失调在其中占据重要环节。“心主神明”“肝主疏泄”,调理情志可从调理心、肝二脏入手。运用中药镇心/养心安神、疏肝/柔肝息风,镇心安神予龙骨、牡蛎,养心安神予酸枣仁、柏子仁,镇、潜虚浮之心气,安、敛怯散之心神。疏肝予柴胡,柔肝予白芍,二者合用刚柔并济,切合肝之生理特性;再加僵蚕息风止痉,既能息内风又能散外风,且性平无毒。中药治疗TD可有效改善患儿的生活质量,课题组的前期研究表明TD患儿运用静心止动方(龙骨、牡蛎、酸枣仁、柏子仁、柴胡、白芍、僵蚕等)治疗后,少儿主观生活质量量表的家庭生活、同伴交往、学校生活、生活环境、自我认识、抑郁体验、焦虑体验七个维度,认知、情感两个成分及总体评分与治疗前相比显著提高[33]。李少春[37]认为本病患儿任性、所求不遂占多数,易于气郁化火、心火上炎,则口出秽语、喉中异声,治以活血行气、清心安神。安效先治疗TD以平肝息风、宁心化痰为主要原则,善用草木类、虫类和金石类祛风药,临床疗效显著[38]。

除从心肝论治,还有医家通过调理脾、肺、胆等脏腑来调节情志治疗本病。李宜瑞认为脾藏意,在志为思,若学业负担过重,思虑过度,或所欲不遂,思则气结,可伤脾致意不守藏,易出现心胸烦乱、情绪多变、郁郁寡欢,在治疗上多配合使用四君子汤[39]。何勇等[40]认为本病属情志病的范畴,中土壅滞、气机运转失常是病机关键,主张健运脾土、通畅气机治疗本病。肺主气,与肝相应,“龙虎回环”调畅一身之气机,王翠芳[41]认为TD伴随的情志问题与肺之气机不利相关,临证运用麻黄、桔梗、杏仁调理肺气取得较好疗效。徐荣谦认为素禀胆虚造成的性情特点是TD发生的内因,因此在治疗上选用温胆汤理气化痰、清净胆腑[42]。

5 结语

TD与情志失调的相关性体现在生物脆弱(患病的人)、心理脆弱(不良心理状态)和社会脆弱(易受外部环境影响)的交互影响,情志失调既能促使TD的发生,又是其病情进展的重要环节。小儿“神识未发不识言”,往往不能准确表达自己的心境,现临床治疗多注重对抽动症状的控制,而忽略患儿伴随的心理情绪问题。中药治疗TD从调理情志入手,调节心、肝、脾、肺等脏腑功能,从而遏止以情志失调为中心环节导致病情加重的恶性循环。除此之外还需重视对本病的认知教育和患儿及家长的情绪疏导,必要时提供心理支持,从生物-心理-社会的相互作用角度认识本病,为本病的治疗和管理提供新的思路。