基于“肺与大肠相表里”理论和“整体观念”探讨慢性肺系病合并功能性便秘的诊治思路*

董可欣,冯文烨,吴 蔚

(中国中医科学院望京医院,北京 100102)

慢性肺系疾病是以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、支气管哮喘、支气管扩张症、间质性肺病等为代表的临床常见难治性疾病[1],严重危害人民健康。预计到2060年,发展中国家每死于COPD及其相关疾病的患者数可能会超过540万[2]。功能性便秘(Functional constipation,FC)是临床常见的非器质型肛肠疾病,以排便困难、排便次数减少、粪质干硬为主要临床表现[3]。作为多发于中老年人群的疾病,临床上常见二者并存。有国外文献报道,约40%的COPD稳定期患者有便秘和腹胀症状[4]。现代医学对于两类疾病共患的推荐治疗方案是分别进行干预[2],但临床观察到部分患者用药后症状改善并不理想,或可能因药物相互作用导致病情复杂。课题组提出:慢性肺系病合并FC的发病契合中医“肺与大肠相表里”理论,临床治疗需遵循“整体观念”,既要考虑肺脏和大肠腑的功能失调,又要兼顾相关脏腑的功能及气血变化,据此遣药组方,临床应用疗效确切。本文基于中医“肺与大肠相表里”理论及“整体观念”,总结慢性肺系病合并FC的病机、治法及方药,以期为临床防治本病提供参考。

1 慢性肺系病合并FC的病机分析

1.1 肺失宣肃,腑气不通

中医学认为,肺病迁延,咳喘久患,肺气亏耗,宣肃失司,气机升降失常,可影响大肠腑气传导,传化糟粕功能受限,浊气滞留,出现大便难行、腹胀腹满等症状,正如《症因脉治》曰“肺气不清,下遗大肠,则腹乃胀”[5]。而《血证论》所云“肺与大肠相表里……肺津不润则便结”[6],则指出肺失通调水道之功,津液输布排泄失常,大肠失于濡润,无水则舟停或舟艰难行,可致大便干结或排便时间延长等症。现代医学认为,慢性肺系疾病患者由于外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常,导致肺气体交换能力下降,产生低氧血症、高碳酸血症,晚期发展为肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)及右心衰竭,体循环淤血,则胃肠道缺血缺氧,胃肠道动力下降;加之患者营养摄入不足及活动量受限,肠管分泌液减少,肠管张力增大,胃肠蠕动减弱,粪便传输减慢,易致便秘[7]。

1.2 大肠传导失司,肺气上逆

《黄帝内经素问集注·卷五》云“邪痹于大肠,故上则为气喘争……大肠之病亦能上逆而反遗于肺”[8],指出大肠功能失常,可逆向影响肺脏。大肠传导失司,糟粕浊气不循常路下行,腑气壅滞,气机升降出入失调,可致肺失清肃,肺气上逆,发为咳嗽、喘满等症,正如《灵枢·四时气》载“腹中肠鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠”。现代研究发现微生态菌群变化可能是“肠病及肺”的证据之一,如溃疡性结肠炎模型大鼠的呼吸道菌群可随肠道菌群呈同步变化[9]。肠道菌群失调也是特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)患者病情进展的重要危险因素,其可能机制是肠道菌群失调会损伤肠道天然保护屏障功能,使大量致病菌进入血液循环,刺激炎症因子释放,加重肺间质毛细血管损伤及PH[10],证实了肠道疾患对肺病预后的影响。

1.3 脾失健运,肾精亏损

若饮食失节或滥用寒凉之剂,使脾失健运,水谷精微运化失司,气血生化乏源,津液输布障碍,不能濡润充养肺脏及肠腑。既致肺气虚衰,咳喘不已;又致肠道失于濡润,便行艰涩。五脏六腑之阴精,非肾阴不得滋生;五脏六腑之阳气,非肾阳不能滋养。年老体弱,病程迁延,则肾精耗损,肾气失化,肾阴肾阳虚衰。肾气衰减,摄纳无力,气出入无根,致呼吸表浅难续,动则喘甚;肾阴、肾阳的调控失用,或滋润不及,或温煦无力,肠道津液匮乏,均可使排便时间延长,排便艰难。因此,慢性肺系病合并FC者,虽症见于肺肠,然不能以此二端尽之。

1.4 气血两虚,久病瘀滞

高龄久病,脾失健运,肾精衰减,气血津液不仅生化乏源,其运行亦受到波及,出现诸多病理变化。如气虚则大肠推送无力,血虚则不能濡养肠腑筋脉,致排便困难,便后乏力。气为血之帅,气虚则血液运行迟缓,血虚则血脉不充,血液停滞脉府,终致血行瘀涩。瘀血与痰浊互结,胶着难去。壅遏肺气宣肃,则咳喘上气愈重;闭阻大肠气机运行,则糟粕难行。且因旧血不去,新血不生,而致气血之虚益甚,痰瘀痹阻亦甚。气血亏虚与血行瘀滞并存是本病重要的病机特点。

2 慢性肺系病合并FC的治法遣方提要

2.1 肺肠合治,理气化痰通腑

慢性肺系病合并FC的基本病机是肺气失宣,津液不布,痰浊渐生,大肠腑气不通,传导无权,痰气交结。故当以肺肠合治、理气化痰通腑为治疗总则。六腑以通为用,然通之之法各有不同。遵张景岳治疗秘结之意,“凡属老人、虚人……盖此非气血之亏,即津液之耗……不可轻用承气、神芎等剂,虽今日暂得通快,而重虚其虚,以致根本日竭”[11]393。加之肺为水上之源,气不布津,濡养滋润不足,肠道无水舟停,因此肺肠合治以种仁类药、滋阴之品为先,以缓和之力恢复肺主宣肃、通调水道及大肠司传导、主津液的生理状态。常用方剂有:苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、麻子仁丸、宣白承气汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》云“若面热如醉,此为胃热上冲所致”,对于痰饮伏肺,兼见胃肠燥热者,治予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤以温肺化饮、宣利肺气、下气泄热。《伤寒论》第247条“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”。此条乃胃有燥热、脾津不足而致大便难解,方中杏仁肃降肺气,促进润肠行气通便。吴鞠通基于“肺肠合治”之旨,创立宣白承气汤,该方清肺定喘、降气通腑,治疗阳明温病下之不通而出现肺气失降的病证,“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”[12]。

2.2 健脾益肾,填精扶正固本

慢性肺系病合并FC除肺与大肠证候外,常兼见不耐劳作、纳食欠佳、腰膝酸软、脉沉细无力等脾肾两虚之症,故健脾益肾填精为治病求本之计,以扶助正气,预防疾病进展。常用方剂有:枳术汤、黄芪汤、济川煎。枳术汤原为仲景治疗脾胃升降不利、气滞水停而见心下痞积如盘所创,以枳实破气消积除痞,以白术健脾燥湿化饮。后世医家广泛用其治疗脾胃虚弱病证,如叶柏认为老年人FC的病机之一是肺脾不足、津液失司,强调肺脾共治,常在主方中加用枳实、白术以助健脾运脾、行气导滞[13]。黄芪汤出自《金匮翼》,补气健脾、润肠通便,主治“老人虚闭”[14]。济川煎源于《景岳全书》,“若察其元气已虚,既不可泻,而下焦胀闭,又通不宜缓者,但用济川煎主之,则无有不达”[11]394。全方温补肾阳、养血填精、润燥滑肠,于血中生气,于阴中求阳,精血足则阳气生,阳气旺则大便行,常用于肾虚精亏肠燥便秘者。

2.3 补气养血,行气化瘀通滞

病久入络,耗气伤血,糟粕久滞,痰饮瘀血内生,且脾肾两虚,气血生化不足,留滞之邪愈加难去,肺、肠、脾、肾多脏气机不通。气在气血津液四大要素中处于主导支配地位,气机调畅是五脏六腑生理功能协调的保障。故在肺肠合治、健脾益肾的基础上,可配合补气养血化瘀之法,尤其重视行气药的配伍。气血贵乎流通,气行则血行,气行则痰消,气顺则便下,既可提高整体疗效,又可疏补之壅滞。常用方剂有:黄龙汤、通幽汤、厚朴三物汤。黄龙汤出自《伤寒六书》,主治阳明病燥屎内结、热盛伤津、气血不足,方中既有大承气汤攻下通便,又有人参、当归、生姜、甘草、大枣等补益脾胃以助生化气血,共达清热泻下、补气养血之功[15]。通幽汤源自《脾胃论》,“幽门闭,大便难,此脾胃初受热中,多有此证”[16],该方具有开通上下、化瘀滋阴之力,能使肠道荣润以通畅糟粕,常用于瘀血内结、阴血亏虚所致便秘。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇》云“痛而闭者,厚朴三物汤主之”,主治实热内积,气滞肠腑,而致腹胀腹满腹痛、大便不通。三药相合,功在行气泄满,使积去而腑气通畅。

3 慢性肺系病合并FC的用药举隅

在中医藏象学说及整体观念指导下,基于对慢性肺系病合并FC的病机及治法分析,课题组临床常用有效对药/角药如下。

3.1 瓜蒌-紫苏子-冬瓜子

肺肠合治,理气化痰通腑,以果实、种仁类中药最为适宜。“凡仁皆降,功专降气,气降则痰消嗽止”[17];且子仁类中药“不燥能润”[18],多能润肠通腑。常用角药为“瓜蒌-紫苏子-冬瓜子”。瓜蒌甘寒入肺、胃、大肠经,功效清热涤痰,润燥滑肠。紫苏子药性辛温,入肺、大肠经,上肃肺气,下润大肠。冬瓜子性凉、味甘,入肺、大肠、膀胱经,清肺生津,润肠和中,作为肠痈方“大黄牡丹汤”、肺痈方“苇茎汤”的佐药,可见其善复腑气畅达,入肺肠病位之深彻,故用之佐助排痰浊久酿之毒、还肺气清宣,并润利肠道久停之糟粕。现代研究发现:瓜蒌所含丰富脂肪油可通利大便;所含氨基酸可分解痰液黏蛋白,降低痰液黏稠度,促痰排出[19]。紫苏子和紫苏叶梗均含有挥发油成分,其可通过加强小鼠小肠推进率和降低胃残留率,促进胃肠运动[20];可抑制外周血及肺组织中嗜酸性粒细胞聚集,舒张气道平滑肌,降低气道高反应性以防治支气管哮喘[21]。冬瓜子可明显降低肺纤维化(pulmonary fibrosis, PF)模型大鼠血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、转化生长因子(transforming growth factor, TGF)-β1水平,减缓纤维细胞向肌成纤维细胞转换进程,从而改善PF[22];同时其富含的14%油脂有助润肠通便[23]。

3.2 玄参-生地黄-麦冬

角药“玄参-生地黄-麦冬”(增液汤)是滋阴润肠、增水行舟的首选方药。方中玄参滋阴润燥、壮水制火,生地黄清热养阴、壮水生津,配以麦冬滋养肺脏阴津,三药咸寒苦甘合用,既可润肺养阴、清热生津、止燥咳久嗽,又可以补药之体作泻药之用,未犯虚虚实实之戒,免生他证,治疗阴虚便秘尤佳。基础研究显示:增液汤可提高胃动素(motilin, MTL)含量,降低生长抑素(somatostatin, SS)含量,上调远端结肠组织中水通道蛋白及血清5-羟色胺的表达,刺激胃肠消化液分泌,促进胃肠蠕动,增加肠腔液体量,从而治疗便秘[24-25]。增液汤治疗肺系病的研究文献较少,但单味中药研究发现,麦冬可明显抑制PF大鼠肺组织基质金属蛋白酶9和基质金属蛋白酶组织抑制剂的合成与分泌[26],而麦冬和生地黄均可抑制致纤维化TGF-β1/Smads通路中TGF-β1、Smads2蛋白表达,抑制纤维细胞向肌成纤维细胞转化,从而达到治疗PF的作用[27-28]。

3.3 黄精-肉苁蓉

健脾益肾,填精扶正固本,常选用对药“黄精-肉苁蓉”。黄精性平味甘,归肺、脾、肾三经,健脾润肺益肾,补气滋阴;肉苁蓉性温味甘咸,入肾、大肠经,擅于滋肾肝精血,润肠胃燥结,既能通便又有便而不泻、作用和缓之长。此二药相伍,兼顾脾、肾、肺及大肠诸脏腑,对久病体虚者大有裨益。药理学研究显示:黄精多糖注射液可明显降低哮喘急性发作期患者免疫球蛋白E、白介素-4水平,改善第1秒用力呼气容积和呼气峰流速等肺功能指标,降低气道高反应性[29]。肉苁蓉水提物可通过增加Cajal间质细胞数量以调节胃肠道平滑肌,增加粪便含水量,提高血清胃泌素(gastrin, GAS)、MLT等含量,增强结肠收缩力,从而治疗慢传输型便秘[30]。PH作为COPD、PF等慢性肺系病终末阶段并发症,目前仍缺乏有效治疗药物。有研究显示:肉苁蓉苯乙醇苷可有效降低平均肺动脉压、右心室收缩压等肺血液动力学指标,同时减少肺组织及气管周围炎症细胞浸润,减轻PH大鼠组织病理学改变[31]。

3.4 黄芪-当归

补气养血、活血化瘀,常选用对药“黄芪-当归”。黄芪甘温,大补中气以资化源,使气足血生,气旺血行;补益肺气,益卫固表,防正气外散;且《太平惠民和剂局方》记载黄芪“治年高老人大便秘涩……此药不冷不燥,其效如神”[32]。配辛温之当归,其用有三:一是治血之上品,既为补血之圣药,与黄芪加强气血双补,又为活血行瘀之要药,使补中有动,行中有补,化瘀不伤血;二可降逆下气,主治咳逆上气;三取补血润肠通便之意。研究发现:黄芪当归配伍可通过降低IPF小鼠肺组织中羟脯氨酸(hydroxyproline, HYP)含量,阻止细胞外基质和成纤维细胞过度沉积,改善肺泡组织结构,还可通过抑制血管内皮生长因子基因的表达水平,抑制肺脏损伤区域的过度修复,共同减轻PF程度[33]。黄芪的多种活性成分通过113个作用靶点,作用于P13K/Akt、MAPK等84条信号通路而发挥FC治疗作用[34]。当归油、当归多糖可显著增加便秘血虚证模型小鼠的粪便和结肠含水量,缩短排便时间,并改善小鼠的血虚证候表现[35];当归油还可通过提高哮喘模型大鼠肺组织中T-bet蛋白的表达水平,降低 GATA结合蛋白3水平,从而治疗支气管哮喘[36]。

3.5 桔梗-枳壳-厚朴

行气疏滞,调理肺肠及脾胃气机,常用角药“桔梗-枳壳-厚朴”。桔梗性平归肺经,主升散,宣肺祛痰,能载诸药入肺,专治肺疾。枳壳性微寒,主入脾胃,理气宽中,其行气之力善于消痞。厚朴性温,主沉降,为脾胃大肠之所喜,能破气消积,亦可“降冲逆而止嗽,破壅阻而定喘”[37]。三者合用,上中下气机同调,宣降相宜,行气有度,可促五脏六腑功能复常、气血津液环流不息,且药性平和,无耗气伤阴之弊。研究发现:桔梗可通过PRSS1、CHEK1、VEGFA等相关靶点,作用于细胞因子活性、生长因子受体结合、生长因子活性等通路发挥治疗支气管扩张的疗效[38];通过下调P13K-AKT信号通路相关蛋白p-P13K、p-AKT表达而发挥抗PF作用[39]。枳壳的有效成分黄酮苷类橙皮苷可通过升高脾虚模型大鼠血清 GAS和血浆P物质、MLT水平,抑制血管活性肽分泌而促进胃肠运动,加速胃肠道排空[40]。厚朴可显著降低PF模型大鼠肺组织HYP含量,减轻组织病理改变[41];提高小肠推进率,提高血清GAS含量,促进胃肠蠕动[42]。

4 结语

应用中医学“整体观念”认识和治疗共患疾病具有明显的优势。课题组基于“肺与大肠相表里”理论,分析慢性肺系病合并FC的主要病机为肺与大肠的气机条畅和水液代谢功能失调,同时由于年龄、病程等原因,常兼有脾失健运、肾精亏损、气血两虚、久病瘀滞,病位难以截然区分,故治疗中需全面考虑,不可拘泥于脏腑的严格划分;本类疾病虽属慢性虚损性疾病,遣方用药应以扶正补虚为本,不宜过度攻伐;因体内停留痰饮、瘀血、糟粕等实邪,亦不可过于滋腻。应遵循“补虚不忘治实”的原则[43],以“滋润”之力作“通化”之用;适度加入补气理气、养血活血之品,方可补益气血之虚损、祛除内伏之顽痰、通畅久滞之糟粕,实现疾病的向愈。综上,将慢性肺系疾病合并FC视作一个整体,在复杂的诊疗过程中执简驭繁,辨别主次,首抓重点,适当兼顾,是中医中药在难治性疾病治疗中的优势所在。