中医治疗过敏性鼻炎临证法轨*

付莹坤,王 欢,房玉涛,史欣德,杨 静

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.中国中医科学院研究生院,北京 100700;3.中国中医科学院医学实验中心,北京 100700)

近年来由于环境、饮食等多因素的影响,国内过敏性鼻炎持续处于高发态势,因发病时出现反复打喷嚏、流鼻涕,鼻痒、鼻塞甚至鼻出血等症状,严重影响患者的生活质量。大量临床中医师治疗过敏性鼻炎积累了丰富的经验,显示出见效快、不良反应小等特点。越来越多的过敏性鼻炎患者选择服用中药治疗,部分患者得以彻底治愈。本文根据临证体会,结合《百年百名中医临床家丛书》中的治疗经验及过敏性鼻炎的中医文献报道,对中医治疗过敏性鼻炎的理、法、方、药进行了整理与深入分析,以期为广大中医从业者治疗过敏性鼻炎提供临证指导。

1 过敏性鼻炎的发病以内因为主

中医理论对过敏性鼻炎的认识符合中国文化的特点,主张内求,强调过敏性鼻炎的发病原因主要为内因。因过敏性鼻炎反复发作,发作多有时间规律,其原因更多的应责之于脏腑经络功能失调。过敏性鼻炎患者很少先天就过敏,多是在一次外感失治、误治后,并发了过敏性鼻炎。自然环境中的过敏原在近几十年并没有明显变化,甚至部分过敏原浓度还有下降趋势,与其说环境变化导致了过敏性鼻炎发作,不如说是自身脏腑经络功能的失调导致了过敏性鼻炎的发生。因此,通过调节脏腑经络功能,使机体对过敏原不再敏感,也就避免了过敏反应的发生,这也是临证中有大量过敏性鼻炎患者可被彻底治愈的原因。

2 过敏性鼻炎的中医理法方药认识

理法方药是贯穿中医临床实践的整体思维体系。从理法方药的规律入手,可逐渐理解各路医家从明确病因病机,到确定治则治法,最后给予组方遣药的整个诊治过程。只有明确中医治疗的理法思路,才能最终理解用方遣药的用意。

2.1 理:脏腑功能失调导致卫表不固,外邪乘虚而入

理是医家对病因病机的理论分析及认识,是确定治则与治法的前提与基础。了解医家对过敏性鼻炎病因病机的认识,是学习医家经验的第一步。干祖望对病机认识非常全面,包括了肺怯金寒,鼻失温养;脾虚不健,痰湿泛鼻;清阳失举,浊蒙鼻窍;瘀血阻滞,鼻窍不利;肺气壅滞,气壅逆鼻;气滞夹风,清窍闭塞[1]456。陈景河认为发病与表虚卫外不固有关[2]41。马光亚认为鼻为肺之外窍,呼吸之门户,鼻炎的发生是由外邪所伤[3]16。台湾之所以鼻炎患者多,是因为台湾为海洋性气候,寒热变化不定。过敏性鼻炎早晚喷嚏频频,遇冷空气即作,是内热接触外寒,寒热冲击和抗拒的结果。过敏性鼻炎属热者多,属寒者少,且内热多是肝火冲逆。马新云认为本病是由于肺气虚,卫表不固,腠理疏松,风寒乘虚而入,犯及鼻窍而发病[4]134。耿鉴庭认为过敏性鼻炎的发生,或因感受外邪,或因脏腑失和,以致阴阳失调[5]233。外感可是风寒也可是风热,且患者多内有伏热。于己百认为过敏性鼻炎多责之于肺,病在肺脏,但与脾、肾密切相关[6]54。因为肺、脾、肾与机体免疫状态关系密切,肺脾肾之气健旺,机体免疫功能则正常。过敏性鼻炎的发病多因外感引动痰饮,水湿,其癥结在于肺窍窒塞。郑魁山认为本病发病是因为外感风寒或积久化热所致[7]。张梦侬认为本病是因正气大虚,卫外阳弱,肌表不固,导致机体对某些过敏原敏感性增高[8]7。沈英森认为本病的病机是中气不足,脾气不升,胃气不降,肝气、心火郁结所致[9]。晁恩祥则认为过敏性鼻炎的主要病因为风邪侵袭[10]。曾静等[11]认为过敏性鼻炎的发病在于正气不足、气机失调、风伏血分、应时而发。

综合上述,过敏性鼻炎的发病,主因脏腑功能失调导致卫表不固,外邪乘虚而入,内犯鼻窍,邪正相搏,肺气不得通调,津液停聚,鼻窍壅塞,导致喷嚏、流鼻涕。鼻为肺之窍,过敏性鼻炎病在肺,但与脾、肾及肝胆密切相关,正如《素问·玉机真藏论篇》所云“脾为孤脏,中央土以灌四傍,其不及则令人九窍不通”。《素问·阴阳应象大论篇》云“气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣”。肺气的充实,有赖脾气的输布,脾气虚则肺气虚,而气之根在肾,肾虚则摄纳无权,气不归元,阳气易于耗散,外邪得以内侵致病。肝胆火旺,气机疏泄失常,清窍闭塞亦可发病。过敏性鼻炎的本质是正气虚,患者多在劳累、熬夜、月经期加重,过敏原相当于中医的外邪,由于正气虚,不能悄无声息地祛邪外出,正邪双方交争,出现过敏性鼻炎的临床症状。

2.2 法:祛风解表以治标,平调脏腑以治本

过敏性鼻炎的病因病机决定了其治则与治法为祛风解表以治标,平调脏腑以治本。如干祖望对肺怯金寒、鼻失温养治以温肺通窍;对脾虚不健、痰湿犯鼻治以健脾通窍;清阳失举、浊蒙鼻窍治以升清通窍;瘀血阻滞、鼻窍不利治以活血化瘀;肺气壅滞、气壅逆鼻治以宣泄肺气;气滞夹风、清窍闭塞治以顺气破滞[1]458。对同一个患者,由于多种病机同时存在,常是多种治法并用。陈景河在辨证论治的基础上常配合应用益气固表法[2]42。马光亚创造性提出养阴平肝法治疗过敏性鼻炎,认为降肺清火,滋肾保肺是治疗过敏性鼻炎的大法[3]18。马新民主张以疏风通窍法配以脱敏中药治疗[4]134。耿鉴庭主张以强壮御风,祛风健鼻为法[5]235;于己百主张以祛风散寒解表,化痰祛湿除饮之法治疗[6]55;张梦侬主张治以益气固表,助阳护卫法治疗[8]8;曾静等[11]主张治从补益正气、调畅气机、入血祛风着手。陈旭青等[12]从柔肝息风角度论治;陈继鑫等[13]从络病理论论治;杨道文教授主张疏风与息风并举治疗[14]。

医家对过敏性鼻炎的治法虽各有侧重,但总治法还是以祛风解表、平调脏腑为总则。这里的风可以是风寒,也可是风热,平调脏腑需考虑肺热、肺寒、脾虚、肝风、胆热、肾阴虚、肾阳虚等多种因素。祛风解表治其标,见效快,平调脏腑治其本,所需时间略长。由于过敏性鼻炎从发病到发展是动态变化的过程,所以每个患者处在疾病的哪个阶段,决定了治疗侧重何种治法。

2.3 方:成方与自创方并见,单方或合方并举

方从法出,方剂是治疗疾病的主要手段和形式,方剂与理法的契合程度直接影响疗效。对于过敏性鼻炎的治疗,有些医家喜用成方,或单方或合方使用,有的医家根据自身经验,创制了专病专方,还有的医家则是没有固定方,随机组方。如干祖望多是自己拟方。马光亚常在成方的基础上加减,如患者清晨频频发嚏,清涕如注,口有秽气,舌苔黄厚属痰火内伏的,用龙胆泻肝汤加味治疗[3]16;清涕如注,属寒饮在肺,用小青龙汤加味;鼻塞,清涕如涌,面白唇淡,口涎多,属脾虚肺热的,用四君子加清肺热的药物;鼻塞,晴天不塞,阴雨天塞属热邪内伏,用凉膈散加味。耿鉴庭对于过敏性鼻炎自创了“御风健鼻汤”(由苍耳子、蝉蜕、防风、蒺藜、玉竹、炙甘草、薏苡仁、百合组成)[5]240。于己百喜用小青龙汤加减[6]54。张梦侬主张用十全大补汤加减[8]9。苏惠萍常用川芎茶调散加减治疗过敏性鼻炎[15]。刘畅等[16]运用鼻渊通窍颗粒治疗过敏性鼻炎症见前额或颧骨部压痛、鼻塞时作、流涕黏白或黏黄,或头痛,或发热,苔薄黄者。王庆国辨证使用桂枝汤、麻黄附子细辛汤、玉屏风散、小柴胡汤、川芎茶调散、柴胡桂枝汤等单方或合方加减治疗过敏性鼻炎[17]。

过敏性鼻炎非一方所能奏效,纵观临床家的用方经验,可发现选用的成方有侧重解表的小青龙汤、川芎茶调散、桂枝汤、麻黄附子汤等;清肺热的泻白散;清肝胆实火的龙胆泻肝汤;益气固表的玉屏风散;养肾阴的六味地黄丸。由于患者的病机多是复杂的,故临床常合方使用,即使是自创方也多需考虑病机中的多因素而组方,才保证了临床疗效。

2.4 药:对证用药辅以对症用药

药有个性之专长,无论是在方剂基础上的具体加减应用还是选药组方,都是医家思想的体现。干祖望常用党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草温补肺气;防风、桂枝、细辛、荜茇温肺祛寒;桑白皮、黄芩、马兜铃清肺热;路路通、菖蒲宣通鼻窍;龙胆草、栀子清胆热;桑叶、夏枯草、薄荷清肝、凉肝;升麻、柴胡升清阳[1]457。陈景河在综合辨治的基础上多加用黄芪以固表;用辛夷和白芷引清阳上行;用细辛、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷宣通鼻窍[2]41。马光亚在清泻肝火时,会配伍羌活、防风、薄荷以取火郁发之之意;配白芍、川芎、钩藤、黛蛤散养阴、散郁、柔肝、清肝、平肝;阴虚火旺证除滋阴降火外,配伍葛根、升麻、白芷、甘草升散阳明郁火;惯用山药、白术、茯苓、黄芪补益脾气;桑白皮、地骨皮清泄肺热[3]17。马新云用辛夷温肺通窍止痒;桑叶、黄芩清肺泻火;玄参养阴清肺;蝉蜕、穿山龙疏风通窍,并取其脱敏作用[4]135。耿鉴庭对于鼻腔呼吸通道受阻者加皂角刺、炮山甲;有血热现象的加当归尾、紫草;鼻塞涕中带血加小蓟;鼻痒者重用蝉蜕;头额有紧束感者加蔓荆子[5]243。于己百用蝉蜕、蒺藜、荆芥、防风祛风脱敏;兼脾虚的加黄芪、五味子、诃子;兼肾虚的加覆盆子、金樱子、肉苁蓉[6]56。孔嗣伯喜用太子参加少量生黄芪补脾气[18]。陈陶后治疗鼻炎必用秦艽祛风除湿,巧用乌梅、防风,一收一散,祛风抗过敏[19]。刘建华治疗过敏性鼻炎用药以桂枝、白芍最多[20]。

每味药物的药性不同,配伍之后发生的变化会千差万别,在中医理法的指导下进行组方,配合使用有特殊疗效的方药,对证用药辅以对症用药,往往能取得更好的疗效,对于临床家的用药经验如能掌握应用,对提高疗效大有裨益。此外,过敏性鼻炎治疗中鼻塞需要温通时用鹅不食草、细辛;脱敏中药用乌梅、地龙、石榴皮;清涕多用益智仁、乌药、山药、诃子;养肺阴用百合、玉竹等用药经验亦临床验之有效。

3 结语

过敏性鼻炎因于脏腑功能失调导致卫表不固而发病,其治疗大法必是祛风解表治标的同时,兼顾肺热、肺寒、脾虚、肝风、胆热、肾阴虚、肾阳虚等多种脏腑功能失调之本,以及饮停、湿浊、痰垢、瘀血等病理产物的祛除。选方在保持与理法一致的前提下常是方无定方,贵在圆通。用药在对证用药基础上,配合对症用药,临床往往能够取得预期的疗效。中医对过敏性鼻炎的治疗经验充分体现了中医学理法方药体系的环环相扣、浑然一体,理、法是方、药之依据,方、药是理、法之具体体现。