改良“膜袋”技术用于上颌窦膜穿孔修补1例

蓝斯群 汪婷 俞岚 刘秋阳 许鼎炜 林海燕

充足的牙槽骨骨量是口腔种植体植入的必要条件之一。侧壁开窗上颌窦底提升术（lateral window maxillary sinus floor elevation，LSFE）是一种可预测的上颌后牙区骨增量方法，具有较高的成功率和相对安全性，种植体10 年以上存留率超过90%[1-2]，但也有一些相关并发症，如窦膜穿孔（sinus membrane perforation，SMP）、出血、感染、骨增量材料移位等[3-4]。研究数据表明，SMP 是LSFE 中最常见的并发症，其发生率为3.6%～41.8%，就算是经验丰富的临床医生使用传统器械时，SMP发生率也达25%[4-5]。SMP 作为细菌的病理路径，可能导致上颌窦炎或移植物移位，最终影响骨重建和种植体植入进程。本文报道1 例LSFE 术中通过改良“膜袋技术”修补SMP，恢复上颌窦底膜连续性并同期植入骨增量材料，最终完成口腔种植体修复。

患者女，42 岁。因“右上多颗后牙缺失5 年，要求种植修复”于2020 年11 月4 日来杭州口腔医院就诊。患者一般状态良好，无全身系统性疾病。口内专科检查可见13 至17 连续缺失，黏膜质地良好，缺牙区牙合龈距距离尚可。锥形束投照计算机体层扫描（cone beam computerized tomography，CBCT）显示右侧上颌窦腔严重气化，缺牙区平均窦底剩余骨高度为1 mm。诊断：上颌Ⅱ类牙列缺损。治疗方案：拟种植区行LSFE；延期种植修复13 至17 缺失牙。本病例报告患者已签署知情同意书，并已通过杭州口腔医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022LL05）。

2020 年11 月26 日患者行第一次手术，即LSFE。局部浸润麻醉，切开翻瓣，使用超声骨刀完成骨窗切割，可见上颌窦黏骨膜完整呈淡蓝色。黏骨膜菲薄，在黏骨膜剥离至骨窗前缘和下缘交角处时出现多个小穿孔，并逐渐融合成1 个直径＞20 mm 的不规则大穿孔。小心剥离穿孔周围的黏骨膜，将生物可吸收性胶原膜（瑞士Bio-Gide®公司）向内折叠成“袋状”，缝线固定。从骨窗上取下的骨片粉碎成骨颗粒与2.5 g 脱蛋白牛骨基质（deproteinized bovine bine mineral，DBBM）颗粒（瑞士Bio-Oss®公司）混合，血液调拌，植入“膜袋”内。将“膜袋”外部的胶原膜向外反折，覆盖骨窗，再另覆盖双层胶原膜（图1）。无张力初期创口关闭。术后即刻CBCT 显示窦底呈理想的帐篷样隆起，窦腔内可见液平面。常规术后抗感染治疗，并对患者进行术后随访，显示无明显炎症和不适症状。

图1 改良“膜袋”技术修补窦膜穿孔示意图

患者于LSFE 术后23 个月，即2022年10 月27 日行种植一期手术。手术导板引导下行种植窝初级备洞，并进行骨芯采集。植入3 枚Straumann®骨组织水平种植体（13、15、17 位点种植体规格分别为3.3 mm×14 mm NC、4.1 mm×12 mm RC、4.8 mm × 12 mm RC）（瑞士Ti SLA®公司），扭矩为35 N/cm，潜入式愈合。13位点颊舌侧植入0.5 g DBBM 颗粒（瑞士Bio-Oss®公司）以维持牙槽嵴宽度。骨芯标本显示其由大部分新生骨和少量DBBM 颗粒组成。其中，75.31%为新生骨，9.51%为DBBM 颗粒，15.18%为其他组织。未检测到排斥反应或炎症征象。

患者于种植一期术后5 个月，即2023 年4 月7 日行种植二期手术，2 周后制取硅橡胶印模。最终戴入5 单位计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer-aided design/ computer-aided manufacturing，CAD/CAM）个性化钛基台粘接固位全瓷修复体。戴牙后6 个月复查，患者牙周状况良好，X 线片显示种植体边缘骨无明显吸收。

讨论LSFE 并发SMP 时，根据穿孔的类型和大小不同，临床处理方法也不尽相同。Vlassis 和Fugazzotto 于1999 年提出了基于SMP 位置和范围的5 个分类和修复指导，Sorni 等[6]于2005 年对其进行了改进。2022 年，根据SMP 的类型和大小，宿玉成[3]总结了LSFE 并发SMP 的新分类和管理。对于非常小的穿孔一般在提高窦膜过程中通过膜折叠和血凝块形成就能自行修复。如果穿孔较大（＞5 mm），最常用的方法是使用生物可吸收性胶原膜或富含生长因子的生物屏障膜覆盖于穿孔处，也有学者使用板状骨片进行修复[7]。当大面积窦膜穿孔（＞10 mm）时，不稳定的修复术后效果难以预测，其处理的难点在于难以维持移植材料的稳定性，由于缺少约束，部分或全部移植材料可能进入窦腔，甚至引起上颌窦开口堵塞或窦腔感染[1]。既往研究探索了多种使用自体组织进行大范围SMP 的修补术，包括前庭瓣、颊脂垫、腭蒂瓣、耳廓软骨、自体块骨等的应用[4,8]。然而出于对取自体组织的术者高技术依赖性和难以预测的术后效果的考量，目前大SMP 的处理方法通常是使用生物可吸收胶原膜折叠技术辅助内部缝合[3-4]。但在极端情况下，缺少足够的残留膜碎片来支撑缝线。此时，必须决定是否中止骨增量程序或进行更广泛的修复。本文报道了一种改良的SMP 修补术，这是对“Loma Linda Pouch”技术[9]的改进，用于修补大范围SMP。

“Loma Linda Pouch”技术提出了制造内部窦袋来容纳和限制移植材料移位的理念。通过这种方法可以在发生大面积SMP 时不用停止骨增量手术，且袋形状可使骨增量材料更为密实稳定，为后续的种植术创造了更有利的外科环境。本技术对其进行了改进，使用缝线替代膜钉固定胶原膜，这减少了术中敲打膜钉时可能出现的薄骨壁折裂和避免了术后膜钉暴露风险。

综上所述，改良“膜袋”技术用于大范围SMP 患者有良好的临床效果，为SMP 修补提供了一种新思路。但较长的骨愈合期也不容忽视，仍需长期观察来验证该技术的远期效果。