择时按摩八髎穴联合分段式盆底肌锻炼对子宫切除术患者膀胱功能的影响

陈瑶 肖莹 邓玲

(1.江西医学高等专科学校,江西 上饶 334000;2.江西省妇幼保健院,江西 南昌 330006)

尿潴留是指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排除,是妇科手术常见的术后并发症。子宫切除术因施术范围较广,术中对膀胱和尿道部位血管、神经损伤,加之受麻醉、排尿习惯改变和术后疼痛等多种因素影响,患者更易发生膀胱功能障碍而导致尿潴留[1]。长时间的尿潴留状态可使膀胱过度膨胀而导致永久的、不可逆的损伤,若不及时处理,不仅增加患者的身心痛苦,还会降低患者生活质量,影响术后康复[2-3]。目前,导尿术是解除尿潴留最常见、最有效的方法。但长期反复留置导尿可能导致泌尿系统感染和膀胱、尿道损伤[4]。以往研究[5-7]表明,盆底肌康复训练可有效地锻炼盆底肌群,促进膀胱功能的恢复。八髎穴为足太阳膀胱经上的利尿腧穴,古医书《备急千金要方》有云:“大小便不利,灸八髎百壮”。本研究基于中医子午流注理论选择膀胱经“旺时”对子宫切除术患者实施八髎穴按摩联合分段式盆底肌锻炼,分析其对患者术后膀胱功能的康复效果,以期为中西医结合护理在术后尿潴留的临床防治方面提供研究基础。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2022年1-12月在江西省某三甲医院妇科病区接受子宫切除术的80例患者为研究对象。根据患者纳入试验顺序进行编号,采用随机数字表将纳入的80例患者随机分为观察组和对照组各40例。纳入标准:(1)全麻腹腔镜下子宫切除手术治疗的患者。(2)35～65岁,小学及以上学历。(3)沟通与理解能力正常。(4)经过宣教动员,对试验知情并自愿参与。排除标准:(1)既往有尿潴留病史或下尿道手术史。(2)合并其他泌尿系统功能障碍性疾病的患者。(3)皮肤过敏、穴位治疗处皮肤破损的患者。(4)患有精神疾病或认知功能障碍无法配合者及已参与其它试验项目的患者。剔除标准:(1)试验期间自动退出的患者。(2)依从性差,或因病情变化导致持续中断干预达2 d及以上的患者。本研究开始前已通过本院医学伦理委员会审核批准。2组患者均为女性,手术方式均为全麻下腹腔镜手术。2组患者年龄、手术时长、干预前MHU总分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 由责任护士进行妇科术后常规护理。包括观察病情,保持切口敷料干燥和引流通畅,提供心理支持和饮食指导,保持外阴清洁,鼓励尽早下床活动,术后24 h遵医嘱拔除导尿管,拔管后嘱患者多饮温开水、尽早排尿等。

1.2.2观察组 在对照组术后常规护理的基础上,实施以下护理。

1.2.2.1组建膀胱功能康复治疗团队 多学科合作干预可以有效促进子宫切除术后患者膀胱功能恢复[8]。本研究选择来自妇产科学、中医康复、中西医结合护理、临床护理管理等不同专业方向人员组建成膀胱功能康复治疗小组,包括副主任医师1名,住院医师1名,副主任护师1名,主管护师3名。所有成员均为本科及以上学历,工作年限5年以上。由科室护士长担任本次指导组长。

1.2.2.2构建膀胱功能康复治疗方案 基于临床实践与文献回顾[5-11],初步制定膀胱功能康复治疗方案后,利用专家会议法[12]对方案进行修改完善。邀请来自于江西省其他3所综合三甲医院的6位泌尿科医生和2位中医师作为专家,专家职称为中级及以上,工作年限5年以上。以邮件形式向专家发送方案初稿及参考文献,后借助腾讯会议平台召开线上专家会议,围绕该方案进行综合分析、讨论与修改,确定患者膀胱功能康复治疗方案终稿。具体内容如下。

(1)择时按摩八髎穴。1)取穴与定位:循经取穴,选取足太阳膀胱经腧穴“八髎穴”进行施治,包括两侧上髎、次髎、中髎、下髎共8个穴位。“八髎穴”定位依据国家标准《经穴名称与定位》[13]进行。上髎:正对第1骶后孔中,次髎向上触摸到的凹陷;次髎:第2骶后孔中,髂后上嵴与第2骶椎棘突连线的中点凹陷处;中髎:正对第3骶后孔中,次髎向下触摸到的第1个凹陷;下髎:正对第4骶后孔中,次髎向下触摸到的第2个凹陷。2)按摩方法:受试者清洁局部皮肤,取侧卧位,操作者洗手后手掌涂抹适量抚触油搓热,定位“八髎穴”,两手掌交替用力,置于“八髎穴”上左右和上下交替来回揉搓,力度由轻渐重,反复擦摩至皮肤微红有热感。3)干预时间:依据子午流注纳子法,选择膀胱经当令的申时即下午15∶00-17∶00进行按摩,从术前2 d开始,1次/d,15～20 min/次,术后24 h内停止按摩,术后第2天患者生命体征平稳、无术后感染和伤口出血等情况发生可继续按摩,7 d为1个疗程,共干预2个疗程。本研究中,观察组患者在术后第2天经医生检查确定均未出现不适合继续按摩的异常情况。试验前统一由我院中医科医师以理论结合实践教学形式统一对责任护士进行操作培训并录制操作视频。住院期间由责任护士每日为患者进行按摩,并现场指导患者家属掌握正确取穴与按摩方法,出院当天在护士指导下由患者家属为患者实施按摩,评价合格后加入膀胱功能康复指导微信群,护士在线上以穴位定位图及操作视频教育形式加深患者家属对按摩的掌握度。出院后由患者家属为患者进行按摩,并每日在微信群里进行操作打卡登记,护士及时指导、答疑,监督并记录按摩完成情况。

(2)分段式盆底肌锻炼。盆底肌锻炼时指导患者平卧,放松、深呼吸,在不收缩腹部、臀部及下肢肌肉的情况下自主收缩盆底肌群,吸气时收缩肛门周围肌肉,并维持收缩肛门的动作5～10 s,呼气时放松10 s。从术前2 d开始,术后24 h内停止锻炼,手术后第2天恢复锻炼,7 d为1个疗程,共干预2个疗程。住院期间可由责任护士指导锻炼,当患者掌握正确方法后由患者自行锻炼,具体安排见表2。建立盆底肌锻炼日记以提高患者依从性。观察组患者总依从率=(平均实际按摩次数+平均锻炼天数)/(14×2)×100%。根据线上登记及治疗日记进行数据统计得出观察组治疗依从率达96.43%,患者依从性良好。

表2 分段式盆底肌锻炼安排表

1.3观察指标及测量工具

1.3.1患者术后尿潴留发生率 观察并记录2组患者术后尿潴留发生率。尿潴留判定标准:(1)尿管拔除后6～8 h仍不能自主排尿。(2)尿意感明显,下腹胀痛。(3)膀胱充盈,体检耻骨上区膨隆,按之有波动感,叩诊呈浊音。

1.3.2患者术后自主排尿恢复情况 观察并记录2组患者拔除尿管后首次自主排尿恢复时间及排尿量。

1.3.3患者术后膀胱功能 采用膀胱功能评估量表(mesure du handicap urinaire,MHU)调查比较拔管当天、干预7 d后及干预14 d后2组患者膀胱功能的变化。MHU是一种常用于评估膀胱功能障碍的简要调查量表,中文版MHU的Cronbach′s α系数为0.832,重测信度0.872,可用于术后3个月内的膀胱功能评估[14]。该量表共计7个条目,内容包括膀胱功能障碍如尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等,每个条目分别计0～4分,得分越高,症状越严重[15]。

2 结果

2.12组患者术后尿潴留发生率及自主排尿恢复情况比较见表3。

表3 2组患者术后尿潴留发生率及自主排尿恢复情况比较

2.2 2组患者膀胱功能得分的比较广义估计方程模型检验结果显示:拔管当天、干预7 d后和干预14 d后观察组患者的尿急、与尿急相关症状、日间排尿频率、压力性尿失禁、排尿困难得分和MHU总分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4和表5。但2组排尿困难得分上组间*时间的交互效应有统计学意义(P<0.001),因此需要分别分析组间与时间的单独效应。组间的单独效应分析显示:拔管当日、干预7 d及14 d后Waldχ2值分别为11.335、18.669、47.411,2组差异有统计学意义(P<0.001);时间的单独效应分析显示:观察组Waldχ2值为222.198,对照组为57.653,差异均具有统计学意义(P<0.001)。

表4 2组患者MHU评分比较(分,

表5 2组患者MHU评分交互效应

3 讨论

3.1择时按摩八髎穴联合分段式盆底肌锻炼能降低患者术后尿潴留发生率术后尿潴留属于中医“癃闭”的范畴,中医古籍《素问》中有云:“膀胱不利为癃”,指出了尿潴留的基本病机是膀胱气化功能失常,尿液不得顺利自行排出。八髎穴属足太阳膀胱经,根据“经脉所过,主治所及”,按摩刺激八髎穴可以调节膀胱气化功能,从而预防尿潴留的发生。沈怡婷[16]的临床研究结果发现:电针八髎穴治疗可以有效促进术后患者尽早排尿,降低患者术后尿潴留的发生率。另有研究[17]证明,通过指导宫颈癌患者术后对盆底肌肉群进行反复自主性收缩与舒张训练,可以增强膀胱逼尿肌的收缩力,改善膀胱顺应性,从而促进患者自主排尿功能的恢复,达到减少尿潴留发生的目的。本研究将八髎穴按摩联合分段式盆底肌锻炼应用于子宫切除术后患者中发现,干预后观察组患者术后尿潴留的发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),可见八髎穴按摩联合分段式盆底肌锻炼可以有效降低子宫切除术后患者尿潴留的发生率。

3.2择时按摩八髎穴联合分段式盆底肌锻炼可改善患者术后排尿状况子宫切除术患者常因术后疼痛而不愿用力排尿,加上对排尿功能恢复的过度关注常导致精神紧张,精神紧张会抑制副交感神经,影响排尿反射弧,造成膀胱逼尿肌松弛无力,尿道括约肌张力增高[18]。有研究[10]证实,按揉八髎穴可以直接刺激骶神经,通过神经传导反射,使得膀胱逼尿肌和尿道括约肌相互配合运动,从而增强膀胱平滑肌收缩力,缓解尿道括约肌痉挛,使膀胱排尿功能得以恢复,充盈的尿液得以排出。八髎穴乃膀胱经腧穴,刺激该穴可同时条达督脉与膀胱经之经气,有通经络、理下焦、助气化,从而促进排尿的功效[9,19]。本研究根据中医子午流注纳支理论,于15∶00-17∶00申时顺应膀胱经气流注之时进行八髎穴按摩,进一步提高了助膀胱气化之效。本研究表3结果表明,干预后观察组患者自主排尿恢复用时明显短于对照组,且首次排尿量大于对照组(P<0.01),说明八髎穴按摩联合分段式盆底肌锻炼可以有效改善子宫切除术后患者的排尿状况。

3.3择时按摩八髎穴联合分段式盆底肌锻炼可促进患者术后膀胱功能康复由表4和表5的结果可见,观察组患者术后尿急、与尿急相关症状、日间排尿频率、压力性尿失禁、排尿困难和MHU总评分均低于对照组,且随着时间的推移,差异越来越显著(P<0.001)。这与冯海花[20]报道的研究结果类似,其研究结果表明穴位按摩联合盆底肌锻炼可以改善全子宫切除术患者的盆底肌功能,减轻尿失禁的症状。以往多项研究[6-7,21]结果证明,规范的盆底肌康复锻炼可以通过增强盆底肌群力量,提高患者对排尿活动的控制能力,从而改善尿急、排尿困难、尿失禁等症状。本研究设计分段式盆底肌锻炼计划,在术后康复早期患者体质偏弱时调低训练频率及盆底肌收缩时长,出院后再恢复至术前锻炼水平,以保障患者耐受和坚持。此外,国外有研究[22]显示:针刺八髎穴可以通过调节中脑及脑桥的放电来改善膀胱功能。又因八髎穴位于S2-S4分布区,此部位施治可以刺激S2-S4神经根,被动引起逼尿肌和尿道括约肌的节律性收缩和舒张,有利于排尿反射,改善膀胱顺应性和稳定性[23],与盆底肌锻炼中西医功效结合可以更好地促进患者膀胱功能康复。

综上可见,依据中医子午流注理论择时按摩八髎穴联合分段式盆底肌锻炼可以有效降低子宫切除术患者术后尿潴留的发生率,促进患者术后膀胱功能康复,是一种有效的中西医结合护理方案。但由于随访时间和试验条件限制,本研究对于干预的远期疗效及穴位作用机制探究尚有不足。建议今后可扩大样本量,增设多组比较设计及客观评价指标,延长干预与随访时间,以探讨该方案的延续性护理效果,并进一步深入探究其作用机理。