灵性健康与负性情绪在血液透析患者社会支持与主观幸福感间的链式中介效应

霍明姝 钟倩 邓潇雪 阎佳蓉 于洪宇

(1.锦州医科大学护理学院,辽宁 锦州 121000;2.锦州医科大学附属第一医院血液透析室,辽宁 锦州 121000)

全球慢性肾脏病患者人数超过7.5亿[1]。近年来,美国成人慢性肾脏病患病率达到14.5%,中国也上升了10.8%[2]。大部分的肾脏疾病在最后阶段发展成为终末期肾病,该疾病的高发病率和高死亡率使其成为在全球范围内难以克服的问题,但替代疗法可以延长患者的生命[3],例如血液透析,腹膜透析或肾移植。然而先前研究[4]也发现,血液透析会导致患者的生活质量下降,如长期治疗导致生活方式的改变、经济困难和精神不稳定。生活质量的基础可以由来主观幸福感体现,全面展示患者长时间的情绪状态以及对生活质量的满意度。研究表明,维持性血液透析患者的幸福水平通常为低或中等[5],幸福水平与其适应疾病的能力以及身心健康呈正相关[6]。低水平的幸福感会导致负面情绪的产生,甚至死亡率的增加。社会支持是指除个人以外的其他形式的帮助和支持,可提升身心健康,改善社会关系。根据社会支持缓冲期模型[7],维持性血液透析患者可以通过社会支持来缓冲外部的压力,以保护他们的身心健康。随着研究的深入,社会支持的重点已从识别心理障碍和压力等消极心理指标之间的关系转向分析积极心理指标之间的关系,尤其是个人幸福感方面的研究[8]。有研究[9]指出,社会支持直接和积极地预测主观幸福感。负面情绪是会产生破坏性情绪的心理问题[10],长期治疗会对患者的生理、心理和社会行为产生负面影响。如果患者获得有效的社会支持,可以改善并恢复患者的身心健康,从而减轻焦虑和抑郁的严重程度[11]。关于主观幸福和社会支持,灵性健康起着中介作用。灵性健康是人性的核心和本质,包括对人生意义的追求,在逆境中追求稳定与外在和谐。它可以赋予能量和力量,鼓励人们追求爱和关怀[12-13]。Patel等[14]研究了透析患者的心理社会变量、生活质量与灵性健康之间的关系,似乎患者可以利用灵性健康来应对负面情绪。如果强调精神问题和护理计划,患者的主观幸福感可以受到积极影响。上述研究提示,灵性健康和负面情绪对社会支持和主观幸福感可能起到链式中介作用。本研究拟构建链式中介模型,探索灵性健康和负面情绪在社会支持和主观幸福感中所起的中介效应,旨在为提高维持性血液透析患者主观幸福感水平提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象以锦州市2所三甲医院血液透析科室的344例患者为研究对象,于2022年9月-2023年1月,完成本研究所需的纸质问卷。纳入标准如下:(1)符合2017年中国慢性肾脏病筛查、诊断和预防指南中CKD诊断标准,且符合终末期肾病诊断标准[15]。(2)血液透析时间≥3个月。(3)年龄≥18岁。排除标准:(1)严重认知功能障碍、听力和语言交流障碍及终末期肾病患者。(2)患有各种器官功能衰竭或急性感染等急危重症患者。锦州医科大学伦理委员会批准了研究方案(审批号:JZMULL2022058),患者知情同意。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查问卷 测量人口特征一般信息问卷的主要内容包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、居住地、医疗费用的主要支付方式、家庭人均月收入、每周透析次数和透析时长。

1.2.2主观幸福感量表 美国心理学家Fazio[16]于1977年制定了总体幸福感量表。1996年,段建华[17]将其由33项修改为18项。维度分别为:放松紧张(2,5,8,16),担心健康(10,15),精力充沛(1,9,14,17),生活满意度(6,11),快乐或抑郁的心理状况(4,12,18),以及对行为和情绪的控制(3,7,13)。总分为120分,0～24分代表主观幸福感低,24～48分代表主观幸福感较低,49～72分代表主观幸福感中等,73～96分代表主观幸福感高,97～120分代表主观幸福感增加。本研究中此量表的Cronbach′s α系数为0.822。

1.2.3社会支持量表[18]该量表由10个项目组成,包括3个维度:客观支持、主观支持和支持利用度。12～66分表示适度支持,23～44分表示中等支持,45～66分表示高度支持。第1～4题和第8～10题的分数分别为1～4分。第5项从不支持到完全支持给1～4分。如果没有为项目6和7选择来源,则不可能获得积分。研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.836。

1.2.4医院焦虑抑郁量表 Zigmond等[19]开发了医院焦虑抑郁量表来衡量患者焦虑和抑郁的严重程度。该量表的中文版由Lam等[20]翻译。维度共2个:焦虑和抑郁,每个维度包含7个主题。子量表中每个项目的得分为0～3分,总分为0～21分。“无症状”为0～7分,“可能有症状”为8～10分,“有一定症状”为11～21分。这个量表可以直观地描述被观察对象的心理状态。本研究的Cronbach′s α系数为0.911,说明该量表具有良好的稳定性。

1.2.5中文版慢性疾病治疗功能评估-灵性量表 原量表由Brady等[21]于1999年编制,并于2016年由刘翔宇等[22]将其进行翻译及跨文化调试。它分为12个条目和3个维度,即和平(4条目)、意义(4条目)和信念(4条目)。该量表由Likert 5级评分,总分为0～48分。患者灵性水平越高,评分越高0～24分为低水平,24～35分为中水平,≥36分为高水平。有研究[23]对190例维持性血液透析患者使用该量表,表明该量表可靠、有效。本研究中灵性健康量表的Cronbach′s α系数为0.847,信度范围良好。

1.3资料收集经研究单位同意,受训研究生现场发放问卷,采用纸质和电子问卷相结合的方式收集数据。如果因视力或其他原因无法自行填写,将由研究人员代为填写。统一指导说明调查的目的、意义、填写方法和注意事项。如果完成率低于90%,问卷将被淘汰,以确保问卷的真实性和有效性。共发放问卷350份,回收344份,回收率98.3%。

1.4统计学方法使用SPSS 26.0和AMOS 24.0分析数据。数据呈正态分布且没有缺失值。Pearson相关分析揭示了社会支持、负面情绪、灵性健康和主观幸福感之间的相关性。使用AMOS推导出结构方程模型。自变量为社会支持,因变量为主观幸福感,负性情绪和灵性健康为中介变量。使用最大似然比拟合数据。在中介分析中,运用Bootstrap验证中介效应(重复抽样5 000次,95%置信区间),并对所有路径系数进行显著性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1维持性血液透析患者的一般资料及主观幸福感的单因素分析维持性血液透析患者按年龄、性别、教育程度等一般资料进行分组,比较其主观幸福感得分情况,结果显示:年龄、婚姻状况、教育程度、居住地、医疗保险、家庭人均月收入、透析时长的得分差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 维持性血液透析患者的一般资料及主观幸福感的单因素分析(n=344)

2.2维持性血液透析患者社会支持、负面情绪、灵性健康和主观幸福感得分见表2。

表2 维持性血液透析患者社会支持、负面情绪、灵性健康和主观幸福感得分[n=344,分,

2.3社会支持、负面情绪、灵性健康和主观幸福感的相关性社会支持与灵性健康之间存在正相关关系(r=0.456,P<0.01),但与负面情绪呈负相关(r=-0.400,P<0.01)。负面情绪与灵性健康和主观幸福感呈负相关(r=-0.736、-0.610,P<0.01)。主观幸福感与灵性健康之间存在正相关关系(r=0.598,P<0.01)。

2.4负面情绪和灵性健康在社会支持和主观幸福感间的链式中介分析见表3和图1。

图1 负面情绪与灵性健康在社会支持与主观幸福感之间的多重中介模型

2.4.1共同方法偏差检验 根据Harman但因子检验法对共同方法学偏差进行检验,结果表明特征根>1的因子有13个,第一个公因子解释的变异量为24.68%,<40%的临界值,由此可推断本研究不存在共同方法学偏差。

2.4.2负面情绪、灵性健康在社会支持和主观幸福感之间的中介效应分析 社会支持、负面情绪、灵性健康与主观幸福感的模型验证分析社会支持、负性情绪、灵性健康与主观幸福感关系的调查,以及负性情绪与灵性健康的中介作用检验。使用AMOS分析社会支持、负性情绪、灵性健康和主观幸福感之间的关系。图1说明了最终的结构方程模型。模型拟合指数为:χ2/DF=1.52<2.000,CFI=0.984,GFI=0.956,AGFI=0.935,NFI=0.955,IFI=0.984>0.900 ,RMSEA=0.039<0.080,说明模型可以建立。基于偏差校正的Bootstrap方法,我们检验了社会支持和主观幸福感的中介作用,通过对数据重复采样5 000次计算了95%置信区间。如果95%置信区间中不包括0,则中介效应显著。表3表明,负性情绪与灵性健康在社会支持在和主观幸福感之间起中介作用,95%置信区间[0.081～0.211];负面情绪在社会支持对主观幸福感的中介作用为95%置信区间[0.000～0.849];灵性健康在社会支持对主观幸福感的中介作用为95%置信区间[0.062～0.201]。上面3个区间都不包含0,说明中介效应成立。进一步分析的结果表明,社会支持对主观幸福感的直接影响为0.447,中介幸福感为0.749(总中介效应值)。中介效应可以用中介效应乘以总效应来衡量。在本研究中,3种中介路径的效应量分别为11.59%、42.72%和45.69%。

3 讨论

3.1维持性血液透析患者主观幸福感水平有待提高主观幸福感主要衡量个人的生活质量,是衡量心理健康的标准,并影响血液透析患者的发展和预后。幸福感水平高可以加强患者对于慢性病或绝症的社会心理调整,大幅度提升其生活质量。本研究结果表明,主观幸福感得分为(64.51±9.51)分,处于中等水平,略低于山西省的维持性血液透析患者[24],可能与不同地域医疗政策不同有关。当患者意识到疾病无法治愈时,最先面临的是情绪问题。同时受疾病的限制,其社会活动减少,社交范围也随之改变,减少了患者从事更有意义和感兴趣活动的机会,无法去实现自身的追求。随着治疗的深入,大多数患者不满足于仅仅延长生命,他们更追求精神上的愉悦。所以,越来越多的人开始注重自己的心理健康,较主观的追求更高的幸福感。但研究指出,死于晚期肾脏疾病的大多数患者其自身的精神追求以及对生活的向往都没有得到满足[25]。因此在临床实践中,医护需要发挥自身力量,让其感受到家人社会的支持可以帮助患者在透析期间完成一项任务或活动,并鼓励家属,朋友多多陪伴患者,增加患者在生活中取得的成就感及归属感,从而提高其幸福感。

3.2负性情绪和灵性健康在社会支持与主观幸福感间的中介效应分析

3.2.1负性情绪在社会支持和主观幸福感之间的中介作用 本研究中,社会支持与积极的预测结果显著相关,相对效应占比为11.59%,这支持了 Alshraifeen[7]的研究结果,即社会支持可以减轻患者的压力和焦虑水平,有家人和朋友的陪伴可以减轻疾病的痛苦。良好的社会支持可以增加人们的归属感和心理支持,增加积极的情绪,抑制消极情绪的产生,最终提高人们的主观幸福感[26]。负面情绪对主观幸福感有负面的预测影响。维持性血液透析患者心理非常脆弱,容易抑郁或焦虑,导致不依从性和死亡率增加[8],这严重剥夺了患者的幸福感。社会支持除了直接影响主观幸福感外,还可以通过负面情绪间接影响。对患者的同情、理解和安慰可以有效地缓解情绪,提高其生活质量。在社会支持水平较高的患者中,负面情绪较少,主观幸福感更高[27]社会支持率较高的患者对生活的看法更积极,对生活也更满意[9]。

3.2.2灵性健康在社会支持和主观幸福感之间的中介作用 社会支持不是调解主观幸福感的唯一因素,灵性健康也起着重要作用。本研究中,灵性健康在此路径中,相对效应占比为42.72%。灵性健康对主观幸福感及对疾病恢复的指标均产生积极影响,可以用来整合生命的意义,增加对生命的期待,来增强患者的主观幸福感。心理需求是主观幸福感的关键因素,由情绪、感受和态度决定[28]。然而,医生在治疗过程中往往会忽视患者的心理和情绪状况。社会支持是灵性的基本要素,人类的主要动机是归属感、对他人的信任和相互依存的需要。相互依存是赋予生命意义的人类基本动机[29]。灵性将赋予患者抗击疾病的勇气和希望,并带来生存和健康的战斗精神。精神信仰可以使人更舒适,并提高主观幸福感水平[30]。

3.2.3负性情绪和灵性健康在社会支持与主观幸福感间的链式中介作用 社会支持还可以通过减少负面情绪来改善灵性健康水平,从而提高主观幸福感。本研究结果表明,灵性健康和负性情绪同时作为中介变量,其相对效应占比为45.69%。通过定期提供积极的体验,社会支持会起到情绪缓冲的作用,影响情绪并增强患者的自尊心[31]。心情愉悦的患者灵性健康水平很高,灵性之路可以帮助人们应对压力大的生活事件,帮助他们在心理上适应挫折,并提供一种增强幸福感的方法。因此,医疗专业人员和护理人员要给予患者更多的支持和理解,定期进行心理健康讲座,注意心理状况,并尽快识别情绪变化。他们也应该寻求自己的精神信仰,面对疾病带来的痛苦,做出积极的调整。此外,人们对灵性关怀的兴趣日益浓厚,对满足精神需求的关注也越来越浓厚。照护者和家属应制定计划,促进患者的灵性健康,并为应对疾病提供能量和精神支持。此外,患者应增加与疾病作斗争的勇气和希望,并寻求缓解自己的方法,以增加主观幸福感。

综上所述,负性情绪和灵性健康在社会支持与主观幸福感间具有链式中介效应。采用方程模型同时考察负面情绪和灵性健康的个体和连续中介作用,验证患者主观幸福感中负面情绪和灵性健康的水平。基于链式的多中介作用在关系中,为考虑患者社会支持中介机制的主观幸福感提供了新的视角。本研究存在一定缺陷:(1)虽然本研究的假设是准确的,但它是一个横断面的研究,无法探究变量之间是否存在因果关系。(2)这项研究样本主要集中在中国北方的特定地区。(3)由于使用自我报告措施,存在回忆偏倚的可能性。在今后的研究中,应鼓励未来的研究引入调节变量,以更好地改善患者的主观幸福感。考虑到血液透析患者治疗的特殊性,我们应该对不同地区的患者进行动态纵向研究。