老年慢性病患者延续性护理的研究进展

毕晓露， 邓 颖

（北京医院 神经外科， 北京， 100730）

随着社会经济的发展，我国人口老年化趋势不断加重，全国第七次人口普查显示，60 岁及以上的人数为2.64亿，占我国总人数的18.7%［1］，其中当前至少患有1 种慢性病的老年人占比为75%［2］。我国老年人的健康问题是当下关注的热点。慢性病具有发病慢、潜伏期长、迁延不愈等特点，结合老年人多偏体虚的本质特征，其对老年患者的身体损伤会更加明显，比如认知、行动等方面，严重影响老年人生活质量。老年慢性疾病患者通过住院治疗，能够缓解病情，改善症状，但出院后的延续护理依然是促进康复和预防复发的关键［3］。部分终身性慢病患者因对疾病认知不足或是缺乏自律性，导致出院后不能做到规律服药、控制饮食、适当活动等，严重影响预后甚至导致病情加重［4］。据国外相关研究调查发现老年慢性病患者在延续性护理服务下，可有效改善病情，提高生活质量，减少再入院的风险［5］。目前，我国已逐步针对常见的老年慢性病的延续性护理制定了相关政策，比如糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等［6］。本研究通过论述当前我国延续护理模式、护理质量评估以及现阶段我国开展延续性护理的不足，以期为新形势下发展我国老年慢性病延续性护理提供参考。

1 延续性护理概念

延续性护理是指在患者出院之后，为确保病情稳定及康复而采取的一系列与院内护理相对应的专业化护理服务和指导，使患者获得具有协调、连续性的一系列护理措施［7］。延续性护理的延续性主要体现在护理人员要及时根据患者既往病史、当前治疗情况以及患者自身的需求变化调整方案，提供相应的护理服务。

2 我国延续性护理开展方式

2.1 组建定期随访团队

随访团队进行随访是常见延续性护理方式，通过筛选康复科或全科医生、护士等相关医务人员组成随访团队，以电话及登门访视的方式进行延续护理活动。电话随访最为常见，指在患者出院后，医务人员定期通过电话了解患者当前的健康状况并给予专业指导。陈静等［8］人通过对123名患者12 个月的定期电话随访和登门访视发现，及时了解患者当前的身心变化情况，并提供相应的指导护理对策，能够有效地改善患者病情，提高老年患者生活质量。

2.2 互联网服务

当前互联网型延续性护理主要是通过一些常规通信软件，比如微信、腾讯会议、QQ 群、移动健康APP 等网络平台进行操作。通过网络技术平台，医患之间可以打破地区限制，随时随地了解当前的现状，提高护理效率，进而提升患者延续性服务的满意度。此外，田露等［9］调查也发现，与电话随访、登门访视等这种传统延续性护理相比较，互联网服务更具时效性。高艺萌［10］通过开展微信公众号、建立微信群等方式定期宣传相关老年慢性疾病防治知识，可显著提升老年患者的自我管理能力，增强自律性。谢丽莉等［11］采用QQ、微信等方式与60 例结核患者保持配合，能有效改善患者对医嘱遵从性，加快康复速度［11］。刘晓晨等［12］调查统计发现通过互联网+医联体延续性护理不仅可以减轻照顾者在陪护患者往返医院路途中的照顾负担，同时也可以提升护理人员的自我价值，增强自我认同感。当前，我国老年慢性病患者进行网络互联网结合延续性护理的活动虽较为广泛，但是老年人仍需在家属的引导下进行应用，因此，老年患者延续性护理平台有待进一步完善，以便老人能够独立操作。

2.3 健康教育宣讲

健康教育宣讲主要是通过线上或线下大讲堂的方式定期开展关于老年慢性疾病的答疑解惑、科普常识及注意事项等。线下健康宣讲可以让老年患者积极主动的参与进来，使他们感受到社会的关爱，增强抗争疾病的信心。雷瑞玉等［13］认为在健康教育前提下的延续性护理可以完善患者对疾病的认知，纠正不良习惯，有利于改善预后。张雯翠等［14］通过抽取98 例老年高血压患者在以健康教育为基础的新型延续性护理方式下，可以高效指导用药，减少消极情绪，更好地控制血压。吴玉婷等［15］通过每月定期对老年慢性阻塞性肺疾病患者进行专题教育讲座，发现大多数老年患者的自我管理水平显著提升。不仅如此，线上教育专题讲座也给老年患者带来了诸多便利，能够随时随地帮助大家排忧解难，同时也拓宽了学习和掌握健康常识的途径。

2.4 综合行为模式

综合行为模式主要是指扩展的广泛运用于研究中的健康行为理论，这种健康理论可以通过正确分析健康行为的利弊从而改变行为，达到改善健康行为和代谢指标的效果［16］。Geng 等［17］发现，应用综合行为模式，有利于老年脑卒中患者对相关疾病知识的掌握及促进健康行为、提升生活质量。因此，在某种程度上，综合行为模式型延续护理起必不可少的作用。

3 延续性护理质量评价标准

目前，我国对于老年慢性病患者延续性护理尚未做出统一的评价标准。结构、过程、结果三维质量是延续护理质量三大评价理论基础［18］。延续性护理在不断发展和完善，也有很多不同专业领域的研究者提出了多种不同角度的评价指标，但尚未形成统一标准。赵庆等［6］人针对脑卒中患者提出了延续性护理评价指标，认为其应包括4个一级指标（分别是管理、信息及关系的延续性、患者预后）、15个二级指标、56个三级指标。李欣颖等［19］人认为肠造口患者的延续护理质量评价指标应有3个一级指标、11个二级指标、50个三级指标。

4 老年慢性病患者延续性护理存在的问题

我国目前老年慢性病患者的延续性护理仍处于初级阶段［20］。此外，对于老年慢性病患者延续性护理质量体系尚缺乏一套完整规范的标准；其次，我国老年患者延续性护理更多侧重于健康知识的普及以及患者自身的心理感受，却忽略了患者家属的心理变化，同时护理人员对于延续性护理缺乏系统认识、专业技能普遍不足；最后，老年慢性延续性护理尚未纳入医疗报销范围，开展存在局限性。因此，我国延续护理质量标准仍需坚持在实践中摸索，寻求适合我国国情的完整规范体系；在进行延续性护理操作时也要适当关注患者家属及照顾者的心理情况；对于延续性护理人员要加强培训，掌握延续性护理专业知识，提升护理技能，满足患者护理需求；政府相关部门也可进一步完善医疗保险制度，使更多老年慢性病患者从中获益，提升生活满意度。

5 小结

随着我国老龄化程度的不断加深，延续性护理服务已成为政府对护理专业改革的迫切要求，也是加强落实“健康中国2030 规划”的具体措施之一［21］。相关调查发现，随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，慢性病已经成为影响公众生活质量的主要因素［22］，老年慢性病患者尤为明显。目前，我国老年慢性病患者延续性护理服务体系仍缺乏统一规范指标，同时也缺少熟练掌握多学科专人主导的护理团队，无法给予老年患者高效护理需求。部分老年慢性疾病患者的病情复杂，延续性护理需选用全科医师或资历较久的护士人员为其提供更优质的服务。因此，医院应加强相关人员的培养，组织更多的全科或老年专科护理人员为主导的延续性护理团队，比如康复理疗师、营养搭配师、心理咨询师等，为老年慢性病患者提供以患者为中心相应的医疗康复活动和生活照护服务，以维持护理的连续性。基于当代网络信息发达的背景，网络平台专科软件或将成为我国老年慢性延续性护理服务的重点发展项目之一。老年慢性延续性护理服务正在不断实践和发展，未来全方位、多元化的服务体系必然能满足患者的需求，为其健康保驾护航。