1例糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离患者的中西医结合护理体会

江 颖， 王璐霞， 李亚静， 贾少宏， 聂桂云， 刘红红， 倪春霞

（1. 中国中医科学院眼科医院 圆翳内障科， 北京， 100040；2. 中国中医科学院眼科医院 护理部， 北京， 100040）

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管病变并发症，早期因视力下降不明显经常被忽视，因此错过最佳治疗时机，当患者合并黄斑水肿、牵拉性视网膜脱离时视力骤降，甚至会失明［1］。严重的糖尿病视网膜病变会出现视网膜纤维增殖膜及新生血管，由于视网膜的新生血管及纤维增殖膜的牵拉会导致牵拉性视网膜脱离［2］，玻璃体切割术是治疗糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离的最有效且唯一的方法［3］。患病期间由于视力的下降，导致患者生活自理能力降低，同时承受巨大心理压力，严重影响患者的身心健康［4］。本院2022年2 月收治1 名右眼糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离患者，行“右眼后入路玻璃体切割+增殖膜剥除+视网膜病损激光凝固+视网膜复位+玻璃体硅油填充术”，术后18 d 顺利康复出院，现将中西医结合护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，43 岁，2022年2 月23 日因“右眼视物模糊伴眼前黑影遮挡4 个月”入院。既往“2 型糖尿病，周围神经病变”1年，2021年11月因“右眼玻璃体积血”行玻璃体穿刺注药，右眼玻璃体切割联合注气联合白内障手术，对青霉素、磺胺、罂粟碱过敏。中医四诊：患者舌红、苔薄、脉弦细，夜寐欠安、纳食可，二便正常。入院时查空腹血糖17.3 mmol/L，实验室查：生化葡萄糖11 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，尿检葡萄糖阳性（++++），血糖控制不佳。专科检查示：①视力：右眼：手动/眼前；左眼：0.05。②眼压：右眼：7.6 mm Hg，左眼：10 mm Hg。右眼玻璃体混浊，视网膜血管迂曲变细，视网膜可见微血管瘤及硬性渗出，上方视网膜灰白色隆起，黄斑区水肿隆起，中心凹反光未见。西医诊断：右眼糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离；中医诊断：右眼视瞻昏渺，辩证分型为气阴两虚，络脉瘀阻证。入院时焦虑评分71 分（重度焦虑），日常生活能力评分80 分，跌倒评分1分。

入院后遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液点右眼，4 次/d，以局部抗炎对症治疗；阿卡波糖50 mg口服，3 次/d；盐酸二甲双胍片0.5g 口服，3 次/d。控制血糖不佳后于2022年2 月25 日内科会诊血糖，遵医嘱给予患者阿卡波糖100 mg 口服，3 次/d；盐酸二甲双胍片0.5 g口服，3次/d；甘精胰岛素22 iu 皮下注射，每晚1 次。血糖控制后，于28 日在局麻下行“右眼后入路玻璃体切割+增殖膜剥除+视网膜病损激光凝固+视网膜复位+玻璃体硅油填充术”。术后生命体征平稳，遵医嘱给予患者面向下体位。术后术眼出现胀痛，遵医嘱给予患者甘露醇500 mL 静脉滴注，布洛芬缓释胶囊口服，于右手行腕踝针。患者于术后18 d 顺利康复出院。

2 护理

2.1 常规护理

2.1.1 生活起居

病室尽量少放置物品，放置有序，地面防滑，评估患者防跌倒因素，落实防跌倒措施，保证患者安全。外出检查、治疗时需专人陪护。观察患者视力变化或视物变形情况，定期检查眼底，眼底出血严重者应减少活动，卧床休息。遵医嘱服用止血药物等。本例患者伴有糖尿病，应注意观察全身情况、血糖等情况，做好记录，并及时报告医生。加强巡视，及时解决其生活所需，协助服药到口。本例患者有糖尿病周围神经病变病史1年，应加强观察患者有无肢体麻木，若存在需记录部位、性质，局部皮肤的温度、颜色，发现异常及时报告医生。避免用过热的水洗澡、泡脚，防止烫伤。嘱患者穿柔软的袜子，宽松的鞋，修趾甲。

2.1.2 饮食护理

患者为糖尿病患者，且术后需采取被动体位，活动量减少。因此需严格控制饮食，控制血糖，有效延缓糖尿病视网膜病变的进程。指导患者清淡饮食，少食辛辣刺激食物。本例患者身高165 cm，体质量51 Kg，根据糖尿病理想体质量计算公式患者体质量适中，但因患者术后活动量减少，则可每日进食25 kcal/kg，约1200 kcal。碳水化合物可占50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占20%～30%，饱和脂肪酸不超过总量的10%。平衡膳食，少食多餐，细嚼慢咽，指导患者增加芹菜、韭菜、燕麦等膳食纤维的摄入。合理的饮食护理有助于有效控制患者血糖，促进患者恢复。患者的辨证分型为气阴两虚，指导患者在上述原则上饮食宜益气养阴、补水凝神食物如小米、莲子、燕窝、山药、人参等，食疗方：淮山药西洋参炖排骨。结合中药饮杞菊茶，以清肝明目，滋阴降燥［5］。

2.1.3 情志护理

患者入院时焦虑评分为71 分，为重度焦虑，针对此患者情志失调给予中医情志护理。患者不良情绪得到控制，遵医行为得到加强，出院时焦虑评分降低至52分，为轻度焦虑。

2.1.3.1 说理开导法：围手术期通过加强对患者的生活护理及增加与患者的沟通，让患者感到被重视，敞开心扉，向护士倾诉，有效改善患者焦虑状态。通过介绍糖尿病视网膜病变的病因、进展、及转归，进行认知干预，让患者了解疾病治疗的重要性。向患者介绍了科室治疗成功案例，增强患者康复信心。

2.1.3.2 移精变气法：患者术前血糖控制不佳导致手术延迟，患者忧思加重。针对此现象，鼓励患者加入科室组织的八段锦锻炼小组，在午休时由护士带领患者进行此项运动，既有助于降低血糖，也能转移患者注意力，有效改善患者的不良情绪。

2.1.3.3 顺情从欲法：针对患者术后出现痛哭这一行为，护士在旁安抚并陪伴，鼓励患者倾诉，宣泄内心矛盾及痛苦，及时缓解负面情绪。

2.1.3.4 暗示法：在患者的血糖得到有效控制及术后视力提升时，给予患者暗示，暗示血糖控制是手术成功的前提，肯定患者努力，鼓励其再接再厉。在一系列情志护理下患者的不良情绪得到缓解，遵医行为得到加强。

2.1.4 健康宣教

保持术眼敷料干燥，切忌挤压、按揉、触碰术眼，术后2 周避免术眼伤口接触不洁净的水，洗脸时可将毛巾拧干至不滴水，避开术眼轻轻擦拭面部，避免术眼感染。术后3 个月内避免提重物及剧烈活动，排便时避免过度用力，防止人工晶体脱位。避免过度用眼，读书、看报每40 min 休息10 min，可眺望远处或闭眼休息。出院后遵医嘱正确点眼药，并按时复查。

2.2 体位与活动的护理

糖尿病视网膜病变合并视网膜脱离行玻璃体切割术联合玻璃体腔硅油填充术后，利用硅油比眼内液体密度轻的原理采取被动体位，让裂孔处于最高位，通过硅油的上浮力及表面张力，促进裂孔闭合，顶压视网膜促进视网膜复位［6］。术后需指导患者术后采取面向下体位，可采取俯卧位面向下、坐位面向下、立位面向下交替进行，每2 h更换1 次姿势，每日采取面向下的被动体位16 h 以上，尽量在日间采取面向下体位，不影响夜间睡眠。可借助一些辅助用具如俯卧硅胶枕、棉垫来减轻肩颈、腰腹部受压部位的不适感，告知患者采取面向下体位时注意勿挤压术眼，3 个月内勿剧烈活动，3 个月内避免乘坐飞机及进行高空作业。指导患者采取每1～2 h 更换1 次体位，采取俯位面向下活动下肢，促进血液循环，避免下肢水肿，并降低血糖。

2.3 中医护理技术

2.3.1 耳穴压丸

患者视力下降，取穴肝、脾、肾、目一、目二。贴压后嘱患者每日按压3 次，每3～5 d 更换1 次，10次为1个疗程，以调节脏腑，舒肝明目。选取以下按压方法：①对压法：拇指、食指指腹分别置于穴丸处耳郭正反面，每个耳穴持续按压约30 s，以穴位处有略感酸、麻、胀痛感、灼热感为度。②点压法：用指尖“一压一松”间断按压穴丸，间隔约0.5 s，以略感酸、麻、胀痛感、灼热感为度。每个耳穴按压约1 min。③直压法：用指尖垂直按压穴丸，至产生胀痛感，持续按压约30 s，间隔片刻，重复按压3～5次。

2.3.2 穴位按摩

针对患者视力下降及术后被动体位的不舒适，实施穴位按摩，以疏经通络，消肿止痛，缓解疲劳。术前取穴攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、瞳子醒、睛明、承泣、四白等穴位，可疏通经络，调和气血，促进局部血液循环、改善神经营养。术后因面向下体位导致舒适度改变时，取穴肩井、天宗，每次15～20 min，2次/d。

2.3.3 拔罐

患者术后面向下体位导致了肩颈及腰背部的疼痛，给予拔罐治疗，以活血化瘀，温经通络，消肿止痛。取穴位：肩颈、腰腧，并于膀胱经进行走罐，每次10～15 min，2次/d。

2.3.4 腕踝针

患者术后右侧眼部伴头部胀痛，遵医嘱给予腕踝针，取穴患侧上1、上2、上3 穴，选取0.25 mm×0.25 mm 毫针，针尖朝向症状端30°角度进针，进针后不出现酸、麻、胀、痛为宜，留针2 h，至患者疼痛症状减轻。

2.4 效果评价

患者右眼视力由手动/眼前提高至0.1。右眼眼压提高至10.1 mm Hg，转为正常，血糖顺利控制，焦虑评分由71 分（重度焦虑）降低至52 分（轻度焦虑）。18 d后顺利康复出院。

3 讨论

糖尿病视网膜病变是一种常见的糖尿病微血管病变，因视网膜的新生血管及纤维增殖膜的牵拉会导致牵拉性视网膜脱离会严重影响患者的视力，甚至会导致失明［7］，导致患者生活自理能力的下降，让患者产生自卑、焦虑、抑郁等不良情绪，影响患者的身心健康。本患者因疾病影响处于低视力状态，血糖控制不佳，因此加强患者生活起居护理，控制血糖以确保手术进行，保证患者安全非常必要。

中医认为“七情（喜、怒、忧、思、悲、惊、恐）”过激会导致脏腑功能失调，引发多种疾病，影响人体健康。本例患者43 岁不良情绪较为严重，入院时右眼视力：手动/眼前，处于低视力状态，生活自理能力极差，入院时无家人陪伴，且对疾病康复缺乏信心，焦虑评分71 分，为重度焦虑；术后因长期面向下体位，患者额头、肩颈、胸部、腰腹部受压，会导致舒适度的改变，并导致患者情绪波动［8-9］。实施情志护理后，患者由重度焦虑转为轻度焦虑，提示情志护理能有效缓解患者压力，增强疾病恢复信心，促进心理健康，有助于提高患者的自我效能。

有效的体位护理能增加患者的舒适度，对确保手术治疗效果和降低术后并发症具有积极意义。玻璃体切割术能有效治疗糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离，因术中玻璃体腔填充硅油的密度比眼内液体低，会上浮顶压上方视网膜，因此术后体位护理尤其重要。体位护理的原则是使裂孔位于最高位［10］，患者术后因面向下体位，肩颈部、腰腹等部位受压导致不舒适。给予患者体位护理，并通过中医适宜技术穴位按摩、拔罐、腕踝针等有效提高患者的舒适度。

耳穴与人体的脏腑经络密切相关，当人体脏腑或身体某一部位出现病变时，就会在对应的耳穴出现压痛、结节等阳性反应，因此可通过刺激与躯体相应的耳穴达到防治疾病的作用［11］。肝开窍于目，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝主疏泄，肾主闭藏，藏泄互用，肝与肾密切相关，同样脾生血，肝主疏泄，脾主运化，肝与脾也密切相关，因此针对本例患者眼疾，取穴肝、脾、肾、目一、目二，能到达到疏通腠理，清肝明目的效果。

中医认为人体以五脏为中心，通过经络系统将全身组织器官联结成一个有机的整体。穴位按摩就是通过刺激人体特定的穴位，激发人体的经络之气，达到驱邪扶正、治疗疾病的作用［12］。攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、瞳子醒、睛明、承泣、四白等眼周穴位具有清热明目，疏风通络的作用；肩井、天宗具有疏通肩部经络；腰腧具有强腰壮脊的功效。拔罐联合穴位按摩能够有效缓解术后被动体位导致的肩颈及腰背部的不舒适。此外，腕踝针是皮下浅刺，通过神经末梢的传导达到防治疾病的作用，腕踝针与十二经络密切相关，分区基本与十二经脉皮部相一致，将身体分为上下两半，采取“上病取上，下病取下”的原则，可达到缓解疼痛，防治疾病的效果［13］。

综上所述，围手术期间开展体位与活动护理、眼部护理、心理护理、生活护理等多项针对性护理措施，同时配合耳穴压丸、穴位按摩、拔罐、腕踝针等中医护理技术，能确保糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离患者手术治疗效果，改善临床症状和促进术后康复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。