cTCD、cTTE、cTEE 对卵圆孔未闭右向左分流的诊断价值

韩淑杰 郑玉江 苏芳慧

卵圆孔未闭（Patent foramen ovale，PFO）是一种解剖结构变异的先天性心脏异常疾病，正常情况下PFO 的分流量较低，对两心房间分流以及心脏血流动力学改变的影响较小［1］。PFO 贴合不紧密是导致右向左分流（Right-to-left shunt，RLS）发生的主要原因，来自右心或静脉系统的栓子可以通过PFO-RLS 进入体循环，引起体循环的动脉栓塞，进而增加不明原因脑卒中的发病风险［2］。因此，早期诊断PFO-RLS 对明确病因及指导临床治疗具有积极意义。经食管超声心动图检查（Transesophageal echocardiography，TEE）能够清楚显示房间隔的解剖解剖，是目前诊断PFO 的金标准，但TEE 属于有创操作，且需要进行表面麻醉，因此在诊断时存在一定的局限性［3］。经颅多普勒超声声学造影（contrast transcranial Doppler ultrasonography，cTCD）、经胸超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及经食管超声心动图声学造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）同样被应用于PFO-RLS 的诊断，其主要是利用微气泡与和血液间的巨大声阻抗差，在强烈反射作用下，通过超声影像中显示出微泡影像，判断血流的分流方向以及进行半定量分析［4］。本研究以TEE 为PFO-RLS 诊断的金标准，比较cTCD、cTTE、cTEE 对PFO-RLS 的诊断价值，为临床早期诊断与预后评估提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2022 年12 月安阳市人民医院收治的216 例疑似PFO-RLS 患者作为研究对象，其中男性124 例，女性92 例；年龄14～71 岁，平均年龄（42.63±8.24）岁。纳入标准：①存在头痛、头晕、胸闷及晕厥等相关症状；②临床资料基本完整；③身体基本素质能够接受TEE、cTCD、cTTE、cTEE 检查。排除标准：①近期存在心脏疾病手术史者；②对造影剂存在过敏反应者；③合并存在认知功能障碍者；④合并存在严重感染性疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性。本研究已通过医院伦理委员会审查批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与检查方法

TEE 检查选用Philips 公司iE33 彩色多普超声诊断仪，S7-3t 探头，探头频率设置为3～7 MHz；cTTE、cTEE 检查选用Philips 公司iE33 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1 探头。cTCD 的探头频率设置为2 MHz，cTEE 的探头频率设置为7 MHz，cTTE的探头频率设置为3 MHz。

1.2.1 TEE 和cTEE 检测

TEE：患者术前8 h 禁食、禁饮，检查时取左侧卧位并屈曲双下肢，采用30 mg 奥布卡因凝胶进行表面麻醉。将超声探头插入食管中段，通过多角度观察房间隔卵圆孔部位，判断卵圆瓣对合完整程度，是否有分流信号及是否有卵圆窝继发隔和原发隔未融合的裂隙；观察左心耳是否出现血栓，是否有过隔血流及升主动脉有无斑块。cTEE：将造影剂注入患者的右肘静脉，观察3～5 个心动周期内，左心是否存在微泡显影，以及显影时间；观察右心微泡显影情况。

1.2.2 cTCD 检测

患者取左侧卧位，接连心电图。制备振荡生理盐水声学造影剂，准备2 个10 mL 注射器与1 个三通固定装置，用1 个注射器抽取8 mL 0.9%氯化钠溶液、1 mL 空气及1 mL 患者自身血液，通过三通装置连通另外1 个注射器，反复推注30 次左右，保证氯化钠溶液、空气、血液充分混合。分别在静息条件及Valsalva 动作下，将造影剂注入患者的右肘静脉。Valsalva 动作下憋气5 s 后放开。观察颅内是否出现微栓子信号（microembolic signals，MES）；观察3～5 个心动周期内，左心室四腔心切面的微泡显影情况。

1.2.3 cTTE 检测

患者取左侧卧位，在静息条件下，将造影剂注入患者的左肘静脉。观察3～5 个心动周期内，左心是否存在微泡显影，以及显影时间；观察右心微泡显影情况。Valsalva 动作下，让患者吹压力计40 mmHg，憋气5 s 后放开，观察3～5 个心动周期内，左心是否存在微泡显影，以及显影时间。

1.3 图像分析

根据《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》［5］，在3～5 个心动周期内，左心存在微泡显影或大脑中动脉存在MES，表示cTCD 检测阳性；右心微气泡充盈后的3～5 个心动周期内，左心存在微泡显影，表示cTTE、cTEE 检测阳性；cTCD 检测RLS分级：0 级，未发现MES，无RLS；1 级，1～20 个MES（单侧1～10），少量RLS；2 级，＞20 个MES，中量RLS；3 级，MES 信号呈帘状或淋浴型，大量RLS。cTTE、cTEE 检测RLS 分级：0 级，左心腔内未发现微泡显影，无RLS；1 级，左心腔内发现＜10个微泡/帧，少量RLS；2 级，左心腔内发现10～30 个微泡/帧，中量RLS；3 级，左心腔内发现＞30 个微泡/帧，或左心腔内显影浑浊，几乎充满微气泡，大量RLS。左心腔微泡的显影时间在3～5 个心动周期内，RLS 多来自于PFO，超过5 个心动周期考虑来自肺动静脉畸形通道。

1.4 统计学方法

以SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（）表示，采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEE 诊断结果与影像

TEE 诊 断PFO-RLS 为204 例，阳性率 为94.44%，其余12 例中，肺动静脉瘘6 例，小房间隔缺损6 例。TEE 诊断PFO-RLS 影像见图1。

图1 男，49 岁，诊断为PFO-RLSFigure 1 Male，49 years old，PFO-RLS was diagnosed

2.2 cTCD、cTTE、cTEE 的诊断结果

以TEE 的诊断结果为“金标准”，cTCD、cTTE、cTEE 诊断的敏感性和特异性见表1。cTCD、cTTE、cTEE 诊断PFO-RLS 影像见图2～4。

图2 cTCD 量化分流等级Figure 2 cTCD quantified shunt grade

图3 cTTE 量化分流等级Figure 3 cTTE quantified shunt grade

图4 cTEE 检查图Figure 4 cTEE check diagram

2.3 cTCD、cTTE、cTEE 的诊断效能比较

cTCD 诊断与cTTE、cTEE 诊断的敏感性、准确性相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；cTTE 诊断与cTEE 诊断的敏感性、准确性相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 cTCD、cTTE、cTEE 的诊断效能比较［n（%）］Table 2 Comparison of diagnostic efficiency of cTCD，cTTE and cTEE［n（%）］

3 讨论

PFO 的发生率约为25%，多见于成年人群体。当出现心房增大、左右心房压力变化及房间隔膨胀瘤等解剖结构异常时，容易诱发心房水平的分流，分流的方向由左右心房之间的压力差决定，其中主要表现为RLS［6］。相关研究表明，PFO与隐源性脑卒中的发生密切相关，而且可能会引发原发性脑功能障碍综合征，导致出现原发性、慢性神经血管性头痛［7］。PFO 源性反常栓塞是隐源性脑卒中及不良事件发生的主要原因，而且PFO大小、分流量与卒中复发及治疗方式密切相关，目前临床上对PFO 的治疗方式包括药物治疗与介入封堵手术治疗，其中接受PFO 介入封堵治疗的复发短暂性脑缺血发作、复发脑梗死以及死亡等不良事件的发生率远低于药物治疗［8］。PFO 介入封堵治疗的核心关键是对PFO 的准确筛查及对RLS的定性诊断与定量分析，超声技术对PFO-RLS 具有较好的诊查效果，能够评估PFO 的形态、大小以及RLS 的严重程度，在PFO-RLS 的诊治过程中发挥重要作用［9］。因此，及时有效的诊断，对于PFO-RLS 的诊断与治疗具有积极意义。

cTCD 是间接诊断PFO-RLS 的影像学方法，通过静脉注射右心声学造影剂后，能够观察大脑中动脉血流频谱的信号变化进行诊断，而且能够根据微气泡信号对PFO-RLS 的分流量进行分级评估［10］。cTTE 通过静脉注射造影剂，能够充分观察心内结构与显示心腔内右向左分流微泡，并且能够判断血流来源，鉴别心内RLS 与肺循环RLS，对PFO-RLS 具有较好的诊断价值，是观察微量低速房水平RLS 的有效方法［11］。人体肺毛细血管直径为6～9 μm，而造影剂中微泡直径＞10 μm。正常情况下，cTCD 与cTTE 的声学造影微泡无法通过肺循环进入左心内，当心脏内外存在PFO 等异常通道时，右心声学造影剂能够通过其分流至左心内，显影时间在3～5 个心动周期说明RLS 来源于PFO［12］。王寒梅等［13］研究指出，cTTE 对PFO-RLS的效果优于cTCD，原因是cTTE 的检查过程中微气泡行进距离较近破坏较少，可以直接从肘静脉到达心脏，且cTTE 可以实时观察微泡的动态移动，更有利于检测；而cTCD 检查中微气泡行进距离需要经过左心室、主动脉以及颈动脉再到达颅内，微泡在行进过程中容易分散到全身各处，被检测到的微泡量相对减少。张燕婷等［14］研究表明，cTTE 对RLS 检测的效果优于cTCD，这是因为cTCD 主要通过检测大脑中动脉的血流频谱有无MES 来判断RLS 情况，无法直接观察心脏结构，难以判断RLS 的分流来源，而且可能会出现微气泡没有进入脑动脉而出现RLS 假阴性的可能性。本研究结果显示，cTTE 对PFO-RLS 诊断的敏感性与准确性均优于cTCD，与上述研究一致。

cTEE 可以更加精确地显示房间隔的解剖结构，准确鉴别PFO 与小房间隔缺损与清楚地显示RLS，对于房水平分流及肺内分流等不同来源的RLS 具有较好的鉴别效果，而且cTEE 能够直接观察左心房内造影剂微泡的路径来源［15］。马杰等［16］研究指出，cTEE 能够减少胸骨与肋骨的阻挡，扩大显示心内结构的空间，有利于观察PFO 的形态结构特征，对微泡监测具有更高的敏感性，而cTTE 会受到肥胖、肺气过多等因素的限制，进而导致检出率降低。彭源等［17］研究表明，cTTE 检测的准确性降低可能与受检者右心房压力降低、右心房内造影剂充盈不足、对房间隔位置误判及造影剂未能充分廓清等原因相关，而cTEE 可以直接观察从右心房通过PFO 进入左心房的微泡，能够直接判断RLS 的来源。本研究结果显示，cTEE 对PFO-RLS 诊断的敏感性与准确性均优于cTCD、cTTE，提示cTEE 对PFO-RLS 的诊断价值最高。

综上所 述，cTCD、cTTE、cTEE 均可诊 断PFO-RLS，其中cTEE 的诊断价值最高。本研究仅分析了PFO-RLS 的诊断结果，没有探讨cTCD、cTTE、cTEE 对PFO-RLS 分级的诊断效能，未来仍需进一步研究。