基于《眼科阐微》探讨归元剔络法治疗老年性眼病的学术思路

张伟道，杨二双，杨桂萍，冯俊，陈杰

目前，人口老龄化加速，老年性眼病年轻化明显，根据第七次人口普查数据[1]，我国60岁以上人口约2.6 亿，老年人眼健康与眼病治疗需求空前提高。老年性眼病种类繁多，其中，老年性眼底病具有病情复杂、反复发作、治疗棘手、致盲率高的特点，如年龄相关性黄斑病变、视网膜静脉阻塞、青光眼、缺血性视神经病变等。中医在老年性眼病的预防、治疗、预后都发挥着重要作用，历代中医眼科专著对老年性眼病的证治均有论述，尤以马云丛编著的《眼科阐微》最具特色，书中第二卷对老年性眼病进行专篇论述，其证治体系完备，随着时代的发展，亟需对其老年性眼病证治中具有临床应用价值的学术思想进行挖掘和发扬。基于《眼科阐微》的学术思想，冯俊团队结合临床经验提出归元剔络法对老年性眼病进行治疗，前期已经开展了部分临床和实验研究，临床疗效显著[2-7]，现将相关理论阐述如下。

1 《眼科阐微》对老年性眼病的认识

1.1 本虚标实、脏窍同病为证候特征

《眼科阐微》[8]云：“年老日久，气血衰弱”“老者气血两虚，精粹者不能上升于目”“是肾水不足，不能营养心火，亦征气血之精粹不能上注于目，而成青盲昏暗内障矣”，认为老年性眼病为本虚标实、脏窍同病之证，本虚体现在脏腑亏虚、气血不足。“老年清阳之气微弱，邪气易于上升而行空窍，感之轻而为外障，感之重而成内障”“今内外之邪气郁结既久，自然头目中清阳之窍为邪气所乘矣”[8]，认为标实体现在内外邪气郁结、气血和津液凝滞不行等。“内服之药，用除风散热、行气活血者居多；外治之法，用金、石、片、麝者居多。轻则点洗，重则磨荡，甚则针刺。如此治法，施之少年气血充实者，犹获其效；若年衰日久，气虚弱者，则为瞽矣”“内服除风之药过多，则荣卫枯燥；行气太过，则真气耗散；活血太过，则真阴散而不聚，外点太过，甘石性燥而耗血，金石损肌肉而坚凝，片麝味香而散气”[8]，这些均为根据老年性眼病的证候特征提出的老年性眼病患者的用药、治法的禁忌。

1.2 通明孔窍闭塞为主要病机

马云丛提出老年性眼病“通明孔窍闭塞”的病机理论，并在书中详细记载了老年性眼病的病因病机，如“夫人之眼病日久，邪热、痰涎、瘀滞于肝肺二经，渐渐将通明孔窍闭塞，经络瘀滞，气血不能升降流行，以滋于目，则诸病生焉”“邪干空窍，而清明之光塞耳”“翳者乃目中通灵之窍闭塞，气血、津液凝而不行，结聚以成云翳”[8]。其提出的通明孔窍指的是玄府，与刘河间[9]的玄府学说不谋而合，其在《素问玄机原病式》[9]中详细阐述了玄府的内涵：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也，人之眼耳口鼻舌身，意识能为用者，皆由升降出入之通利也”，认为玄府是分布广泛地微细通道，是气、血、津液升降出入的道路和门户。“通明孔窍闭塞”的病机理论是其对玄府学说和络病理论进一步的继承和发展，玄府和络脉都是遍布人体内外的微小结构，玄府由络脉进一步分化而来，具有更微观的概念，在生理功能上密切联系、相互协调，构成气血运行、渗灌的通道，在此理论基础上，老年性眼病的病机进一步阐释为老年脏腑虚衰，内外之邪上犯于目，导致玄府闭塞、络脉瘀滞，进一步造成气血失和、目失滋养[10]。

1.3 先通后补为治疗法则

老年性眼病多为本虚标实证，病性为虚实夹杂，因此，马云丛[10]提出治疗原则为补肝滋肾、引神通窍，益先用通法而后补。书中将治疗分为三个阶段，首先，通过开窍的方法，使经络通畅、道路通利，如：“一论退翳之法……先宜通窍为主，窍通则气血流行，补养退翳之药方能入也”“先用开窍之药，将道路通利，使无阻碍”[8]，选方为开窍引和熏洗汤，分别用于口服和外洗；其次，通窍之后使用补益的治法，首要补胃气，如：“一身气血之精粹者，上注于目而为明……胃乃五脏六腑之源，开发神机之本；欲养精血，先调胃气，胃气一壮，自然生气生血；气血既足，则气血之精粹者，自然上升于目，而光明生焉”[8]，选方为药食同源的杞实粥；最后，滋补肝肾，“肝为瞳神之本，肾乃精光之源”“虚者还其虚，灵者还其灵，一用滋补之剂，即可直入肾经，助出光明”[8]，使用方剂有猪肝脯和加味明目地黄丸等。马云丛[8]认为“神静则阴生，阴生则目明”，治疗过程中需调养神志，说明老年患者心理、情志对疾病治疗的重要影响。

2 归元剔络法的理论内涵

2.1 脏腑为本，一身之元归脾肾

基于《眼科阐微》的学术思想，脏腑虚损是老年性眼病发生的根本原因，而五脏之中跟脾、肾的关系最为密切。脏腑虚损跟人体衰老息息相关，其既是衰老的生理特征又是衰老的主要因素，如《黄帝内经》[11]载：“四十岁……，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白……；五十岁，肝气始衰……，目始不明；六十岁，心气始衰……；九十岁，肾气焦”“五八，肾气衰，……，精少，肾脏衰，形体皆极”“年四十，而阴气自半也”。而脏腑虚损是老年性眼病发生的内在生理基础，目发挥精明作用依赖于脏腑精气的濡养，五脏虚损，必然导致目的衰老和病变，正如《黄帝内经》[11]《审视瑶函》[12]曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精” “若人五十以外而（目）昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰”。《医学正传》[13]谓：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭”说明肾精气的盛衰在衰老过程中处于主导地位，肾藏精为五脏六腑之根本；《黄帝内经》[11]曰：“夫精明者，所以视万物、别黑白、审长短。以长为短，以白为黑，如是则精衰已”目为精之窠，五脏之中肾主藏精，精充则目明，正如《银海精微》[14]载：“眼虽属五脏，而五脏之中肾为最贵……，肾气和则五脏皆安，肾气衰则五脏皆病。攻于眼目之病，其系首重。”脾为后天之本，人体生长发育过程中需要后天之精的濡养，肾精、肾气分别来源于先、后天构成了肾中精气。因此，肾涵阴阳为先天之本，脾主运化为后天之本，肾中精气亏虚、脾失键运是是脏腑虚损和老年性眼病发生的根源。

2.2 目为标，目中之元归气血

脏腑和气血理论构成中医基础理论的核心，气血是机体生长发育、维持脏腑功能活动和目视清明最基本的物质[10]。国医大师唐由之在《中国医学百科全书》[15]中的论述：“凡能往来出入于眼之经络脉道，具有生养作用之气，特名之为真气，有别于体内的一般之气。目之所以能视万物，别五色，精明微巧，真气的濡养是重要的条件之一”“血为养目之源，在眼内经脉中往来运行之轻清精微者，特名之为真血”，将脏腑产生的精微物质、具有濡养目窍之气血称为真气和真血，是目视清明的物质基础。从中医学整体观念出发，脏腑为本，目为标，脏腑生成的气血上灌濡养目窍，老年脏腑虚损，气血本不足；在局部辨证的基础上，气血通过络脉和玄府的渗灌、敷布发挥濡养目窍的功能，气血失和、目窍失养为老年性眼病发生的关键病机。气的功能失常包括气虚和气滞，血的功能失常包括血虚、血瘀，血热，气血之间密切联系，在生理上同源互化，在病理上交互为患，老年性眼病的具体证候表现为：一方面，气血不循脉道，造成视网膜血管出血；另一方面，气血失和可形成瘀、痰、水等病理产物，造成视网膜积血、硬性渗出、水肿、棉绒斑等病理改变。

2.3 玄府-络脉为枢，标本联系剔络为要

玄府和络脉运行和渗灌气血，是脏腑与目相联系的枢纽。络脉是目中气血运行、流动的载体和通道，具有内涵丰富、分布广泛、以通为顺的特性；《审视遥函》[12]载：“目形类丸，瞳神居中而独前，内有大络者五……中络者六……外有旁枝细络，莫知其数，皆悬灌与脑下达脏腑，通乎血气往来以滋于目”，将目络细分为大络、中络、细络3 种，这与视网膜血管系统逐级细分的解剖结构类似，指出目络具有联络脏腑、运行气血津液、充养目体的功用。玄府是气血通过络脉进一步渗灌、敷布的门户，与络脉紧密联系，两者在生理、结构、内涵、分布具有同一性和差异性；《中国医学百科全书》[15]曰：“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明；若玄府闭塞，目无滋养而光绝。”所以，玄府是目中分布广泛地微细通道，是气、血、津液升降出入的道路和门户。玄府是络脉的门户，两者在生理和病理表现上具有高度相似性，所以玄府和络脉病变的治疗也具有一致性，不同的地方在于玄府是比络脉还微小的功能单位。玄府-络脉幽微，唯剔络法可达病位深处，玄府-络脉不通，则目中气血失调、目窍失养；虫类药功善攻逐走窜、搜风逐瘀剔络，如：土鳖虫、水蛭、蜈蚣等，临床中重用虫类药以达搜剔通络、开府之功。

3 归元剔络法在老年性眼病的临床应用

3.1 归元剔络核心方组方规律

《眼科阐微》对老年性眼病证治具有重要意义，在对其学术思想继承和发扬的基础上，冯俊[11]认为老年性眼病的病性为本虚标实、脏窍同病之证；病位在五脏和目窍，发病之本为五脏虚损，尤责之脾、肾，发病之标为目窍，责之气血；病机可概括为老年患者脏腑虚损，尤以脾、肾虚衰为著，或内外之邪夹杂上犯目窍，发病日久，导致玄府闭塞、络脉瘀滞，进一步造成气血失和、目窍失养而起病。由此，冯俊创新性提出老年性眼病的治疗大法为归元剔络法，核心方为归元剔络方，根据老年性眼病发病的标本、虚实进行辨证加减。归元剔络核心方组成为：当归15 g、土鳖虫12 g、黄芪20 g、川芎12 g、茯苓12 g、甘草6 g，方中当归、土鳖虫为君药，土鳖虫性善攻逐走窜，可达破血逐瘀、搜风剔络开府之功，当归补血活血；黄芪、川芎为臣药，黄芪益气养血、行滞通络，川芎辛香行散，能通达气血、通络开府，同时引药上行于目；茯苓为佐药，能健脾运中、培扶正气；甘草为使药，达健脾培中、调和诸药之功；诸药合用，共奏剔络开府、益气通窍之功。

3.2 急则治其标，归元剔络调气血

老年性眼病急性期责之气血，以治标为主，临床中常见气血的病理改变包括气虚、气滞、血虚、血瘀和血热，处方以归元剔络方加减。气虚当以重用黄芪，同时可加用党参、人参等中药；气滞当以调气，加木香、沉香、香附、青皮、枳壳等；血虚当重用当归、川芎，同时加熟地黄、当归尾、丹参等；血热当以清血，加牡丹皮、生地黄、赤芍、茜草、玄参等；血瘀轻者当以活血化瘀，加用红花、桃仁等中药，血瘀日久当以破血、逐瘀剔络，加用乳香、没药、三棱、水蛭、地龙等。目视清明的物质基础是气血调和，气血病变的论治治疗当以理气调血为法则，还需结合气血的生理、病理关系灵活加减，如气虚、气滞，不仅仅补气、调气，还要注重补血和活血化瘀；同样，血虚和血瘀也要注重补气和调气。临床中常见的出血性眼病，如视网膜静脉阻塞、息肉样脉络膜血管病变、视网膜动脉阻塞等，采用归元剔络化瘀方疗效显著[2-5]；针对临床中常见的缺血性眼病，如前部缺血性视神经病变、青光眼等，采用归元剔络养血方治疗同样收到很好的疗效[6-7]。

3.3 缓则治其本，归元剔络补脾肾

老年性眼病发病的根本原因在于脏腑功能的失常，缓则治其本，以调理脏腑功能为主要方面，尤重脾、肾。患者正气本虚，不可妄用攻、补，一定要通补兼施；使用补益的治法，需通利道路，以归元剔络方为核心方加减，达剔络开府之功，则补而不滞，脏腑精气才能上濡目窍。病位在肾，首先需明辨肾中阴、阳的盛衰，肾阴虚加熟地黄、枸杞子、女贞子、桑葚等中药，肾阳虚加菟丝子、仙茅、巴戟天等中药；其次，肾阴、肾阳互根互用，临床中不能将其独立治疗，根据肾中阴阳属性和关系进行补益；最后，肝、肾在精血上同源互化，肝开窍于目，主疏泄，调节全身及目内气、血、津液的运行和代谢，两者常相伴致病，常常加用滋补肝肾或疏肝益肾的中药。脾主运化，升清降浊，脾运不及，后天之本不足，则目失清明，脾气虚重用茯苓，加白术、陈皮、人参等，脾阳虚加仙茅、菟丝子、补骨脂等。临床和基础研究[7,17]结果表明，对于精血亏虚、目络瘀阻的缺血性视神经病变、青光眼患者，在归元剔络方基础上加用滋补肝肾、养血明目的中药，能够改善患者视功能，同时可以抑制视网膜神经节细胞凋亡，减轻视神经轴突变性，具有视神经保护作用。

4 小结

老年性眼病与衰老密切相关、治疗难度大，是眼科常见病和研究热点，得到医学界越来越多的关注。中医在其在长期的发展过程中，形成了系统而丰富的养生及防治理论和方法，至今仍有效的指导着中医临床实践。本文基于《眼科阐微》的学术思想，从归元剔络法的视角探讨了老年性眼病治疗，为其中医治疗提供了新的思路和参考，下一步在此基础上开展临床和发病机制研究，为老年性眼底病的防治提供高级别循证医学证据。