高度近视黄斑出血的中西医研究进展

龚新月，毕宏生，宋继科，3

近年来，随着人们用眼习惯的改变以及电子产品的普及，高度近视的患病率也随之升高。有数据[1]显示，2020年全球约有30%的人口患有近视，到2050年患病率预计将上升至50%。高度近视人群数量的剧增，会增加人们罹患病理性眼底疾病的风险，包括黄斑出血、黄斑裂孔、视网膜裂孔、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿等[2]。其中，高度近视黄斑出血因其发病位置的特殊性，对患者视力影响极大，对其全面理解并进行有效治疗至关重要。本文将分别从中、西医角度探讨高度近视黄斑出血的中医病因病机、西医发病机制、临床检查和治疗方法，为进一步研究高度近视黄斑出血的发病机制和寻找更有效的治疗方法提供理论基础。

1 中医病因病机

中医学关于高度近视黄斑出血的病因病机的讨论主要围绕肝、脾、肾三脏。本病属瞳神病，瞳神属肾，且肝得血而能视，因此，本病的发病基础在于肝肾亏虚，精血不能上濡于目所致[3]。《黄帝内经·素问·金匮真言论》[4]云：“中央黄色,入通于脾”，可见黄斑是脾脏的精华所结。蒋鹏飞等[5]认为，脾失健运导致黄斑目络不固，真血不循常道，泛溢视衣中央，闭阻神光，是本病的中医发病机制。张红等[6]认为，本病早期有漆样裂纹而无新生血管，以肝肾阴虚，脉络失养者居多；脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成时，以阴虚火旺，郁热伤络为重。亢泽峰等[7]的“瞳神络病”理论指出，CNV 的形成是由于痰湿“邪阻”于目络，久生“败络”。陈国孝[8]认为，黄斑出血原因不外乎2 点，一是脾气衰弱，正气不足以摄血，故血溢脉由外而出；二是阴虚火旺，灼伤叶脉，血热不能循经而下溢脉外。

2 西医发病机制

高度近视黄斑出血根据有无CNV，可分为CNV 引起的黄斑出血和单纯性黄斑出血[9]。

2.1 单纯性黄斑出血

研究[10]发现，单纯性黄斑出血的发病机制与漆样裂纹密切相关，漆样裂纹通常出现在病理性近视的早期阶段，由于眼轴变长、后巩膜扩张，导致视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层、Bruch膜和脉络膜毛细血管复合体发生机械性拉伸，从而引起出血和修复。对该病患者进行吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）检查显示，单纯性黄斑出血的患眼中大部分存在明显的漆样裂纹，且大多数出血沿漆样裂纹病变分布[11]，表明了漆样裂纹在单纯性黄斑出血发病中具有重要意义，因此，也有学者建议称之为漆样裂纹性黄斑出血。

2.2 CNV引起的黄斑出血

CNV 引起的黄斑出血是由于CNV 长入黄斑区视网膜下造成反复破裂，引起黄斑出血，而对于CNV 的形成机理，目前尚未完全明了。主流学说[12]倾向于由于眼轴的延长，后巩膜变薄，脉络膜微循环障碍，从而引起了脉络膜毛细血管的缺血缺氧，导致血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）增加，产生了CNV。顾操等[13]在有CNV的眼中也发现了漆样裂纹，荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）显示视网膜下的再生血管是从漆样裂纹病灶中产生，或者与漆样裂纹病灶相连，说明CNV 引起的黄斑出血也与漆样裂纹有一定关系。并且有研究[14]发现，单纯性黄斑出血与CNV 引起的黄斑出血的发病机制区别在于，二者处于漆样裂纹的不同发展阶段。当漆样裂纹侵入邻近的脉络膜毛细血管后，引起单纯的黄斑出血；当脉络膜毛细血管经漆样裂纹长入视网膜下而产生视网膜下新生血管，即形成CNV型黄斑出血。

3 临床检查

目前，高度近视黄斑出血主要通过FFA 诊断及鉴别，必要时需结合ICGA。但随着科技的飞速发展，出现了许多可以诊断及鉴别二者出血的方法，如光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）等。

3.1 FFA表现

单纯性黄斑出血在黄斑区有片状低荧光遮蔽，其间可见漆样裂纹呈条带状透见低荧光，无明显渗漏；CNV 引起的黄斑出血通常在黄斑区可见片状高荧光物质，随时间延长而逐渐渗漏，但随后很快就因染料的渗漏而致边界欠清，导致看不清视网膜下新生血管的范围及大小[15]。

3.2 ICGA表现

单纯性黄斑出血的ICGA 特征是黄斑区呈圆形的低荧光，其中包含漆样裂纹，漆样裂纹所在区域的荧光弱于出血范围的脉络膜荧光；而CNV 引起的黄斑出血的ICGA 表现同FFA显示一样，在黄斑区域可见高荧光，但比FFA更清晰，而且在造影早、中、晚期均可看到视网膜下新生血管的形状大小无明显变化，这进一步说明了ICGA 能够更清晰地显示视网膜下新生血管的范围和大小。与FFA 相比，ICGA 能够提高对视网膜下新生血管的检出率，并且通过ICGA 可以测量新生血管的大小，以评估治疗后视网膜下新生血管复发的可能性[16]。

3.3 OCT表现

单纯性黄斑出血其OCT 图像可见黄斑中心凹处隆起，神经上皮层的下三角可见稍高反射信号影，而RPE 层反光条带则完整；CNV 引起的黄斑出血OCT 图像上可以看到黄斑中央凹下的RPE 层结构损坏、隆起，在RPE 层上看到中高反射信号影[17]。王凯等[18]将高度近视黄斑出血的OCT 图像分为3 期，即活动期、疤痕期、萎缩期，活动期可见在RPE 层与脉络膜毛细血管层有高反射的圆顶样突起，即CNV；在瘢痕期，CNV表面出现高反光，其下部反光则急剧减弱；在萎缩期，虽然CNV 表面全部变平，但其周边围绕的脉络膜视网膜萎缩灶仍呈现为高反光信号。1 项研究[19]通过比较OCT 与FFA 对区分近视性CNV 和特发性黄斑出血的灵敏度和特异度，发现OCT 能够通过识别二元反射征从而更好地区分CNV和特发性黄斑出血，这在临床上对于高度近视患者的诊断和治疗是至关重要的。

3.4 OCTA表现

在单纯性黄斑出血中，OCTA 图像显示黄斑区或周围片状视网膜下可见出血灶，出血处脉络膜毛细血管反射信号被遮盖，当出血吸收后，在脉络膜毛细血管层血流图上可暴露出完整的漆样裂纹，呈线状或星状；在CNV 引起的黄斑出血中，同样可见出血处脉络膜毛细血管反射被遮蔽，而从外层视网膜及脉络膜毛细血管层血流图可以看到出血处的CNV形态，并在其周围也可见线状或星状漆样裂纹[20]。

4 中医治疗

4.1 辨证论治

最新的《病理性近视眼底病变黄斑出血中医诊疗指南》[3]将该病分为以下5种证型：阴虚火旺型、气不摄血型、气滞血瘀型、肝郁化火型、肾亏血滞型。陈国孝等[8]、刘艳莉等[21]则把该病分成了阴虚火旺型与脾不统血型，按照中医学的整体观点和辨证论治原理，采取滋阴降火或补气摄血兼活血利湿法治疗。目前临床上驻景方主要用于治疗该病，临床研究[22-23]证实，对于单纯性黄斑出血患者，加减驻景方与西药相比，出血吸收明显较快，视力恢复也较好。而对于CNV引起的黄斑出血患者，加减驻景方联合抗VEGF 治疗的疗效要优于西药联合抗VEGF 治疗[24-25]。李元朝等[26]使用生蒲黄汤加减治疗高度近视黄斑出血，发现生蒲黄汤可以通过改善纤溶状态来改善黄斑出血吸收能力及视力模糊。谢学军等[27]在治疗黄斑出血阴虚火旺患者同样采用生蒲黄汤加减治疗，以化瘀止血、滋阴降火。王静文等[28]使用归芍地黄汤加减联合康柏西普注射液玻璃体腔注射治疗CNV 引起的黄斑出血，对比单纯使用康柏西普注射液的患者，发现前者不仅可以提高患者的最佳矫正视力和视野，降低中央视网膜厚度，还可以减少康柏西普的平均注射次数。薛金山等[29]认为本病当属虚证，治疗宜健脾固络明目，使用桂枝茯苓丸合归脾汤为主方，获得了满意的疗效。姜尚萍等[30]指出高度近视黄斑出血中以脾气虚证最多见，经研究发现应用补脾益气汤对脾气虚证的高度近视黄斑出血患者疗效显著。郭继援[31]使用点睛复明汤治疗高度近视性黄斑出血，相比单纯使用西药组，黄斑出血吸收时间减少了接近2 倍，同时出血面积也有所减少。

4.2 分期治疗

高度近视黄斑出血属于眼底出血的一种，根据《血证论》[32]的“止血、消瘀、宁血、补虚”止血四法，眼内出血一般分为3 期治疗，即出血期、瘀血期、瘀结期。临床上各医家对此类出血的分期临床表现及治疗都有所不同。李晓霞等[33]采用传统中医辨证分期法，将该病分为早、中、晚3 期，起病在1 个月以内的为早期，此期眼底出血为鲜红色，治以养阴清热，凉血止血；起病在1～3 个月为中期，此期眼底出血为暗红色，治疗应滋补肝肾，活血化瘀；若发病在3 个月之上则为后期，此时眼底及黄斑区可见少许陈旧性出血灶，伴黄白色的硬性渗出灶及色素灶，治以滋阴养血，益精明目，通络散结。而李红霞[34]则将眼底出血分为早期出血期、中期瘀血期和晚期恢复期，根据不同分期给予对症治疗，可以取得更好疗效。张兆来等[35]则将眼底出血分为4 期，即初期、中期、后期和恢复期，出血在1 周以内定为初期，此时的重点是采用凉血止血方进行止血；出血在2～4 周定为中期，此时的出血已经趋于平稳，此期的重点是采用活血祛瘀方达到祛瘀不致出血的效果；出血4 周以上定位后期，此期由于出血后残留有渗出物，所以应当采用化瘀散结的方剂去除残留的渗出物；最后出血8 周以上的患者此时处于恢复期，此期大部分的患者出血已完全吸收，少部分患者仍然残留少量渗出物，此时应采用养血扶正的方法，可以取得较好的效果。

4.3 中成药治疗

对于高度近视引起的黄斑出血，中成药在治疗方面可能并不是首选的方法，但近年来在临床上西药联合中成药治疗也得到了更加广泛的应用。其中和血明目片是治疗高度近视黄斑出血常用的药物，已被研究[22,36]证实，在改善患者视力和促进眼底出血吸收方面具有显著疗效。此外，最新的《病理性近视眼底病变黄斑出血中医诊疗指南》[3]也推荐了该药作为中成药治疗此病。另外，还有针对改善黄斑区脉络膜微循环障碍的中成药，如血塞通、丹参片等扩张血管药物，这些药物也具有良好的疗效[37]。黄鹤龄等[38]使用复方血塞通联合康柏西普注射液治疗高度近视新生血管，发现相比于单纯使用西药治疗，可以明显减少CNV 的数量，降低出血的风险，并显著提高视力。

5 西医治疗

5.1 药物治疗

高度近视黄斑出血的西药治疗以止血、促进吸收、扩血管及抗VEGF 为主。目前临床上应用较多的药物为卵磷脂络合碘片，研究[39]发现，该药治疗高度近视黄斑出血疗效优于采用复方血栓通胶囊，但其作用机制仍不明确。针对单纯性黄斑出血可以只采用口服药物治疗，而针对CNV 引起的黄斑出血，由于单纯口服药物治疗对新生血管无作用，不能预防再次出血，所以临床上多以口服药物联合抗VEGF 治疗，如雷珠单抗注射液或康柏西普注射液，二者可以阻止血管内皮增生，减少黄斑区出血及CNV 生成，对CNV 引起的黄斑出血有较好的治疗作用[39-41]。

5.2 后巩膜加固术治疗

后巩膜加固术将阔筋膜固定于巩膜后极部，以达到延缓眼轴延长的作用，从而治疗高度近视及其并发症[42]。随着许多学者对该项手术的不断改良及发展，目前许多研究[43]都已证实，此项手术对高度近视及其并发症有一定的疗效，是目前能阻止高度近视及其并发症进一步恶化的有效选择。但是由于术后严重的并发症，如玻璃体大面积出血、视网膜剥离、固定片位置脱出等，并且极其考验医生的手术操作水平及固定材料的材质选择，其实际应用效果目前还存在一定争议。

5.3 激光治疗

激光治疗主要应用于CNV即将影响中心视力时[44]，这是由于激光治疗为非选择性的灼烧方式，会导致黄斑区域视网膜脉络膜全层破坏，对视力产生严重影响。近年来，有国内外学者开始使用经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）治疗视网膜下新生血管，治疗后患者的视力较为稳定。忽俊等[45]采用TTT 治疗高度近视性CNV，发现治疗后视力不变或提高的患者占比65%，视力下降的患者占比35%。对于普通激光治疗而言，TTT 在视力稳定方面效果更好，但其安全性及疗效性仍需进一步研究。

5.4 光动力学治疗

上世纪90年代研发出了较为安全有效的光敏剂维替泊芬，这种光敏剂可以与新生血管内皮上的低密度脂蛋白结合，然后通过激光照射，使维替泊芬活化，活化后的维替泊芬可以有选择性地破坏新生血管，而不会损害正常的视网膜组织及血管[46]，光动力学疗法对高度近视继发黄斑中心凹下新生血管有良好疗效，且对视力提高有一定帮助。宋艳萍等[47]对44 位CNV 患者的88 只眼采用光动力学治疗，随访1年后结果显示，72只（81.8%）眼视力提高，10只（11.4%）眼视力稳定，6 只（6.8%）眼视力下降。可见光动力学疗法对比普通激光治疗效果更佳，但由于缺乏大样本的实验，目前临床应用较少，其疗效还需进一步研究。

6 小结

高度近视黄斑出血的病程长，进展缓慢，目前的研究缺少对其自然病程长期监管的队列研究，仍需要对其进行大样本、长周期的随访观察，进一步明确其自然病程及转归。从收集的中、西医治疗该病的文献中可以发现，采用中药辨证论治能够加速黄斑区出血的吸收速度，降低视网膜中心厚度，其疗效在许多方面要优于单一的西药或手术治疗方法。然而，目前对中医治疗的作用机制报道较少，这需要进一步的验证与研究。此外，中医治疗的标准化和规范化也是一个挑战，由于中医治疗方法的个体化特点，不同医生可能采用的药物组合有所不同，缺乏统一的治疗方案和标准。因此，需要进一步开展临床研究，明确中医治疗高度近视黄斑出血的适应症、禁忌症和操作规范，以保证治疗的安全性和有效性。