基于跷脉理论探讨益气温阳法治疗眼肌型重症肌无力

彭思扬，常玮倩，田煜坤，朱文增

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经—肌肉接头传递功能障碍的自身免疫病，临床主要表现为骨骼肌无力和易疲劳[1]，我国MG 发病率约为0.68/10 万[2]。若患者仅有眼外肌受累，出现上睑下垂和/或复视，属于眼肌型MG。根据临床表现，本病归属中医学“痿病”范畴，病机主要为脏腑亏虚，肌肉筋脉失养[3]。既往医家辨治MG，多重益气而轻温阳，朱文增[4]多年临床经验证实，补气与温阳并重，组成益气温阳之法，治疗眼肌型MG 疗效甚佳。阴跷脉与阳跷脉属于奇经八脉，在经脉循行、生理功能与病理变化上与眼联系密切[5]。基于跷脉理论探讨眼肌型MG 的治疗，能为运用益气温阳法治疗本病提供理论基础与思路。

1 跷脉循行

1.1 阴跷脉

《黄帝内经集注·灵枢·脉度》[6]曰：“举足行高曰跷，盖取其从下行上之义。”“跷脉从足至目，七尺五寸。”“（阴）跷脉者，少阴之别，起于然谷之后，上内踝之上，入阴，上循胸里，入缺盆，上出人迎之前，入頄，属目内眦，合于太阳阳跷而上行。”《难经·二十八难》[7]曰：“阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”阴跷脉，起于内踝，循下肢内侧及胸腹上行面部，于目内眦与阳跷脉、足太阳膀胱经相交。

1.2 阳跷脉

《黄帝内经集注·灵枢·大惑论》[6]曰：“阳跷者，足太阳之别，起于足之外踝，循胁下肩髆，从口吻至目内眦，与阴跷会于足太阳之睛明。”《难经·二十八难》[7]曰：“阳跷脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池。”阳跷脉起于足外踝，循下肢外侧及胁上行头面，交阴跷脉于目内眦睛明穴，再上额循脑，与足少阳胆经合于风池穴。

《黄帝内经集注·灵枢·寒热病》[6]云：“其足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系。头目苦痛取之，在项中两筋间。入脑乃别阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。”项中两筋间指风府穴，足太阳膀胱经由风府穴入脑、联系目系，足太阳入脑后别络于阴跷脉与阳跷脉，阴阳跷脉经气相通，阳入于阴，阴出于阳。故阴跷脉与阳跷脉除了在循行上直接经过目内眦外，还通过足太阳膀胱经入脑联系眼系。

2 跷脉与眼的生理联系

2.1 跷脉属奇经八脉，主蓄积、灌渗

《难经·二十八难》[7]曰：“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”正经为沟渠，奇经八脉为湖泊，正经之气满溢则流注于奇经八脉以蓄积，正经之气不足则奇经八脉灌渗、供应。

2.2 跷脉主濡目

《黄帝内经集注·灵枢·脉度》[6]曰：“（阴）跷脉者，少阴之别……合于太阳阳跷而上行，气并相还，则为濡目，气不营，则目不合。”阴跷脉乃足少阴之别，阳跷脉乃足太阳之别，阴阳跷脉分别携足少阴、太阳精水上行至目以濡养目窍，则眼睑开闭正常，眼球运动灵活，视物功能完好。

2.3 跷脉司眼睑开阖

《黄帝内经集注·灵枢·寒热病》[6]曰：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”《黄帝内经集注·灵枢·大惑论》[6]曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”卫气行于阴分则阴气满，阴气满则流注于阴跷脉，阴跷脉气盛则目阖；卫气行于阳分则阳气满，阳气满则流注于阳跷脉，阳跷脉气盛则目开。阴阳跷脉随卫气循行适时而盛，适时而衰，故眼睑开阖协调平衡。

3 跷脉病理与眼肌型MG

3.1 阳气亏虚，无以开目

由于先天不足、过度劳力、饮食不节等原因，导致素体阳气亏虚，再加过度劳累耗损阳气、或突受风寒之邪气伤阳，则卫气循行于阳分之时，阳跷脉难以充盛，无法正常开目故可见眼睑下垂；阳跷脉气不充，无力携足太阳精水上行濡目，故可出现复视、眼球活动不灵活及眼睛干涩等表现。

3.2 经脉阻滞，经气运行受阻

3.2.1 脉络阻塞 《难经·二十九难》[7]曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”缓急指虚实而言。阳气亏虚无以推动气、血、津液运行，可导致气滞、血瘀、痰浊等病理因素产生，阻塞跷脉，跷脉经气运行受阻，无法正常充盛以开目，故可见眼睑下垂；跷脉阻塞，影响濡目功能则可出现复视、眼球活动受限。跷脉分主左右半身，若一侧经络阻滞明显，则本侧眼睑下垂或复视症状相应明显，故眼肌型MG患者可出现非对称的眼睑下垂与复视。

3.2.2 外邪阻滞 《黄帝内经集注·素问·缪刺论》[6]：“邪客于足阳跷之脉，令人目痛，从内眦始。”躯体阳气亏虚，除可产生痰、瘀等多种病理因素外，亦可由于卫外功能不足，易感风寒外邪。外邪侵袭跷脉，则经络之气运行受阻，且风寒邪气可进一步损伤阳气，导致眼睑下垂、复视等症状。外感风寒为眼肌型MG 常见诱发因素之一，预防外感为其调护要点。

4 治疗原则

4.1 益气温阳

眼肌型MG 以益气温阳为治疗大法。益气可以补中益气汤为基础，兼具益气与升提上睑之功[8]，常用黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、葛根、甘草等。黄芪甘温，擅于补气升阳，可重用80～120 g 为主药[4]。党参助黄芪益气之功，若气虚明显，可用人参、红参代替党参。温阳常用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、附子、桂枝、锁阳等药，视阳虚程度不同调整药物味数与剂量。若阳虚明显，附子亦可重用至30 g，同时可加用紫河车、鹿角胶等血肉有情之品，增强温阳之功效[9]。在温阳益气的同时，须配合使用滋阴补血药，一是制约补阳药温燥之性；二是补益阴跷脉，阴阳跷脉经气相通，阳入阴，阴出阳，阳得阴助则生化泉源不竭；三是由于MG 患者多需要配合使用糖皮质激素治疗，能改善肌无力症状，但长期服用，易导致患者出现口干、盗汗、手足心热等阴伤表现，故临床常须配合使用滋阴药[10]。

4.2 通络行滞

由于气滞、血瘀、痰阻等导致跷脉经气运行受阻，故须视病理因素不同，辅以行气、活血、化痰、通络等治疗。活血可以四物汤为基础，常用当归、川芎、白芍、生地黄、鸡血藤等，加用天麻、穿山龙、马钱子等增强通络之功。马钱子为MG 治疗常用药，张锡纯在《医学衷中参西录》[11]中载马钱子“而其开通经络，透达关节之力，实远胜于他药也。”现代药理学[12]亦证明，马钱子中的番木鳖碱等具有类胆碱酯酶抑制剂作用，可明显改善MG 症状。马钱子有毒，须特殊炮制后使用，常用制马钱子粉末冲服，每日0.3 g[9]。若复视、眼球运动不灵活症状明显，则可加用虫类药物如僵蚕、蜈蚣、全蝎、水蛭、地龙等，增强通络之力[13]。若气滞明显，如伴有明显疼痛、腹胀，可加用延胡索、姜黄、香附、枳壳等行气之品。若痰浊明显，如咳痰、苔腻，可加用浙贝母、半夏、黄芩、陈皮等化痰。

4.3 益卫固表

眼肌型MG 的治疗，除益气温阳通络之外，须配合益卫固表之法，尤其对平素体质虚弱易外感者，应扶正气、防外感，可用玉屏风散、麻黄附子细辛汤等为底方[14]。玉屏风散中黄芪具有益卫固表、补气升阳之功，为主药，防风可御风寒之邪，体弱、畏风寒者多加用；麻黄附子细辛汤中，附子辛热温阳，麻黄、细辛可温阳通络散邪，阳虚怕冷明显者可选用。

5 小结

跷脉循行经过眼，生理功能上主蓄积灌渗、主濡目、主司眼睑开阖，阳气满则阳跷脉盛以开目，阴气满则阴跷脉盛以闭目。各种病因导致阳气亏虚，跷脉无以充盛，兼有气滞、血瘀、痰浊或外邪等病理因素阻于跷脉、经气运行受阻，则目失濡养、眼睑开阖失司，可出现眼肌型MG 之眼睑下垂、复视等症状。治疗时，以益气温阳为基本大法，根据不同病理因素，配合使用行气、活血、通络、化痰、固表等治法，可获良效。