论五输穴向心排列与《灵枢·经脉》中经脉循行方向相悖*

曹昺焱，饶 毅，肖 京，陈 卓

(中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

五输穴作为特定穴的一个重要组成部分，参与了经络理论的组成。十二经脉各有其特定的五输穴，均位于经络循行线上。其中，部分五输穴与所在的经脉和后者所“属”“络”的脏腑之间还有较强的联系，如《灵枢·邪气藏府病形》言：“荥输治外经，合治内府”。然而，十二经脉的循行，是按照“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”(《灵枢·逆顺肥瘦》)的顺序排序的；而十二经脉的五输穴则全部按照从四肢末端向心走行的顺序排列。且按照“所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合”(《灵枢·九针十二原》)的观点，五输穴之间也存在着向心流注的关系。那么，从四肢末端向心流注的五输穴，和所在经脉半向心、半离心流注之间是否存在冲突呢？

对此问题，历代医家并未进行深入的探讨。大抵自宋至今，诸医家基本宗《灵枢·经脉》为圭臬阐述经脉循行，而将五输穴作为特定穴进行逐穴讨论，而未对五输穴向心循行与部分经脉离心循行之间的相悖之处作过多的解释，“既未肯定其是，亦未否定其非”[1]。现代各版教材也未提及上述问题，忽略了五输穴之间“所出”“所溜”“所注”“所行”“所入”的流注性关系。现代医家虽有专为此立论者，但尚未形成定论。本研究拟将各医家观点进行罗列，并提出自己的分析。

1 渐进发展说

有研究者认为,从经脉向心循行到半向心、半离心循行，体现了古人对经脉循行的不断完善和发展。

成书于先秦时期的《足臂十一脉灸经》记载的十一条经脉均为向心性循行，《阴阳十一脉灸经》则有两条经脉为离心走行，其余为向心走行。《灵枢·经脉》所载的十二经脉为半向心、半离心走行。目前已有研究者表明：《阴阳十一脉灸经》一书，成书略晚于《足臂十一脉灸经》[2]。而两者均早于《灵枢·经脉》成书年代。故从时间轴上言，体现启蒙时期对经脉认识的《足臂十一脉灸经》，其经脉数目较少，仅有11条；各经脉循行线较短；分支亦少(仅足太阳、足少阳有少数几个分支)；与脏腑之间也缺少属络联系；在成书稍晚的《阴阳十一脉灸经》中，则出现了离心走行的肩眽(手太阳脉)和大阴眽(足太阴脉)。而到了《灵枢·经脉》中，经脉循行则出现了较为成系统的形态。该篇补心主手厥阴心包络之脉，共记载了十二经脉，其长度较《帛书》所载更长，分支更多；经脉与经脉、经脉与脏腑之间均有复杂的联系；同时，各经脉之间也通过“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”的形式形成了“阴阳相随，外内相贯，如环之无端”《灵枢·卫气》的循行体系。现代针灸研究中的循经感传现象，也为上述半向心、半离心的经络循行理论提供了佐证[3]。

此观点具有较强的说服力。但笔者存疑：如果经脉的循行方向由向心性循行发展为半向心、半离心循行是一种向真理的进步，何以五输穴，这一代表经脉全向心性循行的旧观点的特定穴时至今日仍在针灸理论中占据了重要地位，且在临床中常能收获预期的效果呢？如果说《黄帝内经》非一人一时之作，部分篇章可见经络循行方向为全向心与半向心、半离心之悖，何以后世对其中“过时”的一方并不加以批判，而仍采用其中的学术观点？且代表经络向心循行的标本、根结理论仍作为经络学的重要组成部分被各版教材收录？

2 同一经络双向说

有研究者认为，经脉向心循行和半向心、半离心循行分属两个不同的体系，其间循行的物质不同，两者共用同一路径而已。先秦时期医家重阳思想使其更侧重于人体之阳气，如人采取四肢着地的爬行姿势，则可见四末恰似树木之根，而头、胸、腹恰似树梢。与之对应的是标本、根结理论，其以四肢末端为根本，以头胸腹为标、结。其间走行的是原气。《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原”。

至两汉时期，《灵枢·经脉》中岐伯的回答虽以“经脉者”开头，实际其所言的不是经，而是其间流动着的脉[1]。《灵枢·营气》指出这种循环走行，流注于其中的是营气(“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始”)。即按照半向心、半离心的走行规律而言，经脉中走行的是营气。营气环流周身，在各经脉之间彼此接续。而全向心走行规律认为，经脉中走行的是原气。原气始于肾间动气，通行于三焦，出于井，溜于荥，注于输，行于经，入于合，有自身的一套出入规律。

笔者整理了《黄帝内经》诸篇中涉及半向心、半离心和全向心循行两种观点的篇章，有如下发现：在言经脉全向心循行的篇章中，《灵枢·本输》言:“肺出于少商”“心出于中冲”……“胃出于历兑”；《灵枢·根结》言：“太阳根于至阴”……“足太阳根于至阴”；《素问·阴阳离合》言：“阳明根于历兑”。在支持经脉半向心、半离心的篇章中，《灵枢·逆顺肥瘦》言：“脉行之逆顺”；《灵枢·卫气》言：“营气、卫气……阴阳相随，外内相贯，如环之无端”。两方的描述角度可见差别。因为营气、卫气是全身的营气、卫气，未闻有分为“太阴之营气”“少阳之营气”这种说法，其通行于周身，势必有向心、离心流注两种方向，也可自由地在两经之间交接。而全向心理论中，均言某(肺/手太阴)出于某处；其气(原气)是个性化的脏腑、经络之气，只在本经循行。肺经之原气也不可能在手示指之端与大肠经交接就变成了大肠经之原气。故其不存在各经之间的循环流注关系，不是半向心、半离心的。

因此，持这种观点的学者认为，两种经脉循行模式之间并不冲突；两者只是描述了同一通道之间的两种气的运行而已。经隧有如道路，道路可以是双向的，其上运动的气也可以是相向行驶，而互不相妨的。

此理论看似可以自圆其说，但笔者对此间细节存疑：半向心、半离心的营气循行体系和全向心的原气循行体系之间，到底是怎样一种关系？如果两者完全共享一条经络通路，那么像一些循行线较长的离心循行经脉(胃经)，其有复杂而众多的“其支者”体系，原气在向心循行时是如何进行的呢？是从“中指内间”“中趾外间”“大趾间”多个点齐头并进后汇合吗？如果两者并非共用同一经络通路，为何所有十二经的五输穴均恰好位于《灵枢·经脉》所载的循行线上？如果两者只是共用了同一经络通路中的某一段，那么这一段的起止又在哪里？

3 多理论体系说

有研究者认为,古典经脉之所以具有多种循行方式，并非全部能以理论的发展和变迁来解释[4]。古经脉理论可能就存在多种理论并行于世的情况[5]：《帛书》中载十一脉，可能并不是医家尚不知有手厥阴一脉[6]，而是因为十一脉体系体现了“天六地五”的思想[7]：属阳的经脉有6条，属阴的经脉有5条。这一点可以在《金布律》《效律》《法律答问》等同时期律法类秦律中得以证实。上述文书中的钱数或水的刻度常不以十进制计算，而以十一进制计算，有研究者认为这也是“天六地五”的术数思想在医学以外领域的体现[8]。而西汉人体漆雕仅画手三阴、手三阳、足三阳和督脉，也并不是因为时人不知有足三阴经，而是因为足三阴主死候，时人忌讳言死，故以九脉加一督脉而祈愿长生[9]。

4 讨论

4.1 经脉循行走向的价值

经脉循行方向是经络学的重要组成部分。现代针灸从业者在诊疗时多注重腧穴的选取，对于经的选择则往往有不同程度的忽视。这在一定程度上是由于从古至今在经脉循行方向概念上模糊不清导致的。实际上，针灸操作中很多常用的理念和操作(如迎随补泻、“宁失其穴，勿失其经”)是建立在对经脉循行有正确认识的基础上的。如果不识经脉循行的本源，上述操作也就成了空中楼阁。

4.2 对经脉全向心循行和半向心、半离心循行悖论的解释

4.2.1 目前尚不存在一种完美的解释 笔者认为，上文所论述的3种解释，各有其合理性，也都存在一定的偏颇。中医理论是辨证发展的，在此过程中，各种中医学范畴之内的和中医学范畴之外的原因都可能影响经络学的发展。这种医学以内的和医学以外的原因，乃至于部分医家的错误理解和后世的以讹传讹，都促成了两种经脉循行体系的融合，同时也有部分内容始终无法有效融合。

4.2.2 经脉全向心循行和半向心、半离心循行体系各有独特的临床指导价值 值得注意的是，从《足臂十一脉灸经》向《阴阳十一脉灸经》再向《灵枢·经脉》的经脉循行发展是一种进步，因为在后者中，补齐了手厥阴心包经的循行；各经脉有了更长、更详细的循行路线和更多的分支，更完善的经脉-经脉、经脉-脏腑联系，更形象的“出”“入”“之”“却”位置描述。这种变化体现了经络理论的细致化发展，对临床也有更大的指导价值。同时，也应承认，《足臂十一脉灸经》中的经脉全向心走行是有其特殊用意的，并不完全代表着落后。因为当时的医家重视人体阳气。而阳气发于四末，经过井、荥、输、经、合由小汇聚变大，由浅表流入深层。这一描述也是正确的。因而，虽然经脉半向心、半离心循行模式逐渐成为主流医家的共识，立基于经脉全向心流注的五输穴体系却并没有因此被废用，反而在理论基础逐渐式微的情况下被两千余年来的历代医家所传承，且能发挥突出的疗效[10]。

4.2.3 医学以外的因素对经脉循行走向的影响也应受到重视 先秦时期的医家不见得完全不了解心包，没有手厥阴的理念，但应“天六地五”的主流哲学[11]影响，设六腑，而只设五脏，以使地阴包容于天阳之内。而随着中央集权的逐渐形成，君权至尊，民不可侵犯的思想逐渐化生出心为君主之官、不能受邪的理念。但碍于临床实际中，心不仅可能会受邪，而且往往还会受非常严重的邪气这一事实，医家提出了心包一脏代心受邪的说法。五脏六腑的提法变成了六脏六腑。而由于原本的十一脏为奇数，经脉之间无法做到首尾相接[12]，无法形成去而复还的半向心、半离心体系，十二脏腑则顺利地衍生出了周而复始的经脉循行体系。

4.2.4 经脉全向心循行和半向心、半离心循行理论体系并存有利于保存传统中医思想，不宜整合兼并 综上，从经脉全向心循行到经脉半向心、半离心循行的衍变，是对经络体系的发展，也是原气流注、营气流注等不同体系的整合。该整合受到了医学以外的其他因素的影响。正是由于这种发展是受多因素影响的，其并非天然的“理应如此”。这种整合也势必会存在一些生硬的、难以调和之处。这使得后世医家因无法完全理解前人为何做出这些整合的原因，对经脉学说产生了一定的错误理解。这种错误理解再经后世以讹传讹，变成了时至今日困扰大部分针灸从业者的疑案。

有研究者考,在《黄帝内经》《难经》成书时期，由于《黄帝内经》非一人一时之所作，所以在不同的篇章中，关于经脉的循行，有些采用半向心、半离心的方向，有些采用从四末向心走行的描述[1]。但不论采用哪种走行，不同篇章的作者均能准确地表达其蕴含的指导思想。如言循环走行，则其所指的是“营气之道”(《灵枢·营气》);如言向心走行，则其所指的是原气之道(《难经》六十二至六十八篇)。两种理论并存也能各言其是、互不混淆。而在后世医家的理解中则出现了一定的混淆。皇普谧在《针灸甲乙经·卷一·营气第十》《卷二·十二经脉络脉别支》中均采用了《灵枢·经脉》的半向心、半离心的循环流注模式，但在《卷三》专论穴位时，却将全部十二经腧穴按照向心顺序排列。后世《针灸铜人经》也遵循了相同的模式。即在卷一、卷二时引《灵枢·经脉》原文，以循环流注的形式描述经脉走向，但在注解十二经起止时，却又采用向心走行的顺序。

上述医家虽不似《黄帝内经》《难经》时期医家对经脉对向心循行和半向心、半离心循行两种模式背后的理论依据有明确的阐述，也不再强调五输穴向心流注所蕴含的注重原气思想，但基本保持了既重视“外内相贯，如环之无端”的循环走行的营气之道，也重视十二经原气皆起于四末，走向头、胸、腹的原气之道。前者在叙述时有脉无穴，按“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”的顺序描述，后者在叙述时有穴无经，按向心性走行顺序描述，即对脉、穴进行分别论述：经脉环游周身，按半向心、半离心的方向走行，其间运行的是营气；经穴按从四末向心排列，经穴与经穴构成的连线并不是经脉。

后世医家对此逐渐产生混淆，如《圣济总论》以《灵枢·经脉》所载的半向心、半离心走行作为经脉的顺序，而将向心走行的穴位排列直接附于其上，对五输穴为何向心排列只字不提。后人(如宋代王执中《针灸资生经》、明代徐凤《针灸大全》)虽对此提出异议，并恢复《针灸甲乙经》《针灸铜人经》的体例，但原气之道与营气之道混淆的错误已影响深远，乃至于当今教材仍采用这种体例：先列述经脉的半向心、半离心走向，再根据该走向逐个编排该经穴位。而这种穴位的错误编排顺序，也被国际穴位标准化编号所采用，几乎成为定论。

《针灸大成》言：“不溯其源，则无以得古人立法之意；不穷其流，则何以知后世变法之弊”。五输穴向心排列所代表的经气之道和《灵枢·经脉》所代表的营气之道经过中医学者两千年来的整合，得到了很大发展，也因中途的谬误产生了难以纠正的混淆。作为针灸从业者应对其间相悖之处溯源穷流，才能对现行教材中所总结的知识有更清楚的认识。