同情聚焦疗法对脑卒中偏瘫患者认知功能与病耻感的影响*

刘晓云，李冠增，杨春玲，王艾君

（1 聊城市人民医院 1a老年医学科，1b神经内科，1c 护理部，山东聊城，252000；2山东大学齐鲁医院肿瘤内科，山东济南，250000）

脑卒中是一种由多种原因导致脑血管受损、局灶性（整体）脑组织损害的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点［1］，发病率约为201/10万，整体患病率为2.58%，人数约为1704万［2-4］。其中约80%患者伴大脑运动神经元受损伤，存在脑卒中后遗症偏瘫，表现为偏瘫侧肢体屈肌张力增高、关节肌肉痉挛等，导致患者出现偏瘫侧手脚无力、运动不灵活，严重者可出现手脚运动功能完全丧失［5］。脑卒中偏瘫患者由于难以接受突如其来的肢体功能障碍或肢体功能障碍，易出现如病耻感、高度自我批评等不良情绪［6-7］，影响患者认知功能，加剧日常生活和社交障碍［8］。认知行为疗法是一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度，是目前临床脑卒中偏瘫后心理疗法之一［9-10］。同情聚焦疗法是一种源自进化心理学、依恋理论等诸多理论的心理疗法，是通过同情心训练来帮助患者通过同情和自我同情来发展和培养温暖、安全和舒缓的内心体验，已在临床上掀起第三波认知行为疗法浪潮［11］。同情聚焦疗法适用于多种不良心理问题，尤其是具有高度羞耻感与自我批评的个体，可优化情绪调节能力，减轻社交心理问题［12-13］。脑卒中偏瘫患者担忧在日常社交及生活中受到排斥与嘲笑，影响患者社交功能、神经认知功能等恢复［14］。本研究将同情聚焦疗法应用于脑卒中偏瘫患者并分析其对患者认知功能与病耻感的影响，现将方法和结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院收治的100例脑卒中偏瘫患者作为研究对象，其中2020年12月至2021年12月收治的50例脑卒中偏瘫患者作为对照组，2022年1月至2023年1月本院收治的50例作为观察组。样本量计算：预实验结果显示，两组病耻感的均数差为10.2，估计标准差为12.23，两组认知功能的均数差为5.23，估计标准差为7.25，自我批评水平的均数差为6.52，估计标准差为8.21，假设该研究的Ⅰ类错误概率α=0.05，把握度（1-β）=90%，失访率为10%，根据公式［15］，其中Zα为两组的均数差，Zβ为估计的标准差，α=0.05，β=0.1，代入公式，计算结果，研究病耻感、认知功能水平、自我批评水平需要的至少病例数为35、45、38例，每组招募50例，共计100例。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［16］中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准；单侧偏瘫。排除标准：存在精神类疾病、情感障碍、视听障碍者；存在肢体局部骨折、局部感染或其他导致患者双上肢、双下肢活动受限疾病者；存在严重呼吸系统、心血管系统疾病或恶性肿瘤；先天运动功能障碍；偏瘫严重程度为全瘫者。剔除标准：中途转院、死亡等导致患者未完成研究者；主动退出研究者。

1.3 方法

所有患者均予以阿司匹林抗血小板治疗，口服抗凝剂抗凝治疗，口服他汀类药物降脂治疗以及使用抗氧化剂进行神经保护治疗，由同一组护士进行。干预6w，每周60～120min。

1.3.1 对照组对照组患者予以认知行为疗法干预。认知行为疗法干预共包含疾病认知、认知识别、认知重建、行为干预、总结和反馈5个版块。①疾病认知：掌握情绪问题，树立科学的疾病认知。患者入院护患双方完成自我介绍后，采用面对面交流的方式对患者进行开放性提问，如你感觉怎么样？鼓励患者讲述求医心路历程；采用PPT、视频等方式介绍脑卒中偏瘫相关知识（发生率、常见表现、发生原因）和治疗相关知识（康复训练方法、种类）。②学习科学的脑卒中偏瘫康复技能。采用面对面交流的方式了解患者目前心理状态、主要照护者，引导患者重视情绪问题，认识情绪与疾病进展的相互作用；提供脑卒中偏瘫康复知识，包括肢体功能恢复护理（关节活动训练、肌力训练、骨盆及躯干控制训练、桥式运动、起-立姿势控制训练、坐-站位平衡训练等）、心理调适（病耻感、焦虑等）、饮食、复查、用药等；康复训练指导；作业：30 min/d康复练习。③认知识别：通过微课视频案例展现患者求医情绪和心理变化过程，了解情绪与认知的联系；采用现场提问的方式，帮助患者发现错误的认知方式和思维，引导患者转移认知方式；书写或表述脑卒中偏瘫后的心理路程。④认知重建：通过微课视频案例展示患者可能出现的积极心理，分析其背后的认知，介绍改变思维的训练方法（积极的自我陈述、挑战负性想法），帮助患者重建认知；采用现场讨论的方式鼓励患者讲述“正性”感受，通过开放式提问方式引导患者探索积极心理，并通过改变思维的训练方法挖掘患者积极想法，替代消极想法；记录或叙述思维改变过程。⑤行为干预：识别不良行为反应模式、尝试积极应对方式；通过微课视频介绍常见的消极应对方式和积极应对方式，讲解放松训练方法；采用现场提问的方式了解患者常用应对方式，引导患者使用积极应对方式处理问题，并指导患者进行一次放松练习；强化社交技能、积极应对人际压力；通过微课视频案例展示患者可能需要面对的人际关系问题，并向患者讲解不同人际关系所需要的沟通、表达技巧；通过角色扮演，使患者从自身、配偶等角度与护士进行交谈，引导患者表达自我需求。⑥总结和反馈：回顾干预过程、反馈课程效果。总结、回顾认知行为干预疗法内容；引导患者认可自身的努力和改变，鼓励继续保持；通过现场开放性问题引导患者对干预效果进行反馈。

1.3.2 观察组观察组患者在认知行为疗法的基础上予以同情聚焦疗法干预。

1.3.2.1 干预形式 采用一对一个体干预形式进行干预，由1名主治临床心理医生进行全局统筹，每位住院患者入组后由责任护士负责相关同情聚焦疗法干预。干预时间6w，每周60～120min。

1.3.2.2 干预内容 主要包括引入同情聚焦疗法、培养同情心、正念练习、意象练习以及管理困难情绪5个部分。①引入同情聚焦疗法，患者入院后，在护患相互自我介绍完成后，向患者讲解同情聚焦疗法定义、适用人群、干预作用以及接受该疗法干预目标；并指导患者进行舒缓节奏呼吸的体验练习，体验同情。②培养同情心：通过面对面的交流的形式，指导患者进行意象疗法、冥想等体验练习，建立安全的意象，构建“这不是我的错”的概念；分析富有同情心和批判性的思想、情感和行为的差异；学习同情3种流动方式（从他人流向我，从我流向他人，从我流向我自己）。③正念练习：通过面对面的形式向患者讲解注意力及其注意力对生理方面的作用；通过有意识地转移注意力，如专注于身体、呼吸或有益的物体让情绪慢下来、扎根和锚定自己；专注不同的记忆（如争论与满足）、声调（生气、平和）、面部表情（愤怒与微笑），时间1～2min。④意象练习：通过面对面提问的方式，询问患者“你早餐吃了什么”，并指导患者进行大脑视觉想象，以刺激并引起生理感觉的感觉运动过程；想象一个安全的地方、一个有同情心的他人或自我，并指导患者感受正在出现的感觉（温暖、善良），帮助患者将这些图像与感觉联系，以培养“同情心”的意图和动机。⑤管理困难情绪：采用面对面的方式向患者讲解同情聚焦疗法的3个系统（威胁与自我防御系统、驱动与奖赏系统、亲和或安慰系统），并介绍3个系统的相互关系和作用，以及维持3个系统平衡的重要性。并将注意力引向各种奖励和资源，如食物，以调动生驱动、兴奋等积极的情绪；鼓励患者参与社交活动，让患者感受到来自他人或者自己的社会联系和抚慰。

1.4 观察指标

1.4.1 患者病耻感采用RAO［17］制订的羞耻感量表评价患者羞耻感。该量表共包含13 个条目的内在病耻感和11 个条目的外在病耻感，每个条目采用Likert 5级计分法计分（没有、很少、有时、经常、总是，分别对应1、2、3、4、5分），总分24～120分，分值越高患者羞耻感越高。该量表Cronbach’s α系数为0.83。

1.4.2 认知功能采用由JORM等［18］制订、刘艳等［19］翻译的中文版老年认知功能减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）评估患者认知功能。该量表共包含16个条目，其中短期与长期记忆4个条目、时间和地点定向力3个条目、计算能力3个条目、学习能力及执行能力6个条目，共4个维度，每个条目为1～5分，分别对应“好多了”“好一点”“没有变化”“差一点”“差多了”。若患者拒绝回答或回答“不知道”则记为9分。总分16～80分，分值越高患者认知功能越差。该量表Cronbach α系数为0.73。

1.4.3 自我批评水平采用中文版自我批评量表（levels of self-criticism scale，LOSC）评估患者自我批评水平，量表由THOMPSON［20］等制订，由蒋懿博等［21］翻译与修订。该量表共包含自我批评（10个条目）和内化自我批评（9个条目）2个维度，共19个条目，每个条目采用Likert 7级计分法（1分完全不符合我～7分非常符合我）计分，总分19～133分，分值越高患者自我批评水平越高。该量表Cronbach α系数为0.76。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用例数和百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验和重复资料的方差分析；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（/%）；（±S）］

表1 两组患者一般资料比较 ［n（/%）；（±S）］

组别观察组（n=50）对照组（n=50）统计量P年龄（岁）63.54±10.22（52～75）65.85±14.73（50～81）t=-0.9110.365性别男36（72.00）41（82.00）χ 2=1.4120.235女14（28.00）9（18.00）体质量指数（kg/m2）27.34±3.11（23～32）28.57±3.69（24～33）t=-1.8020.075病程（月）4.01±0.45（3～5）4.20±0.71（3～6）t=-1.5980.114脑卒中偏瘫程度［22］轻度偏瘫19（38.00）23（46.00）χ 2=0.6570.418不全性偏瘫31（62.00）27（54.00）文化程度初中及以下35（70.00）28（56.00）高中/中专11（22.00）16（32.00）χ 2=2.1040.349大专及以上4（8.00）6（12.00）

2.2 干预前后两组患者病耻感比较

干预前后两组患者羞耻感比较见表2。由表2可见，干预前两组患者病耻感水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者病耻感评分低于对照组（P＜0.001），两组比较，差异具有统计学意义。

表2 干预前后两组患者羞耻感比较 （分，±S）

表2 干预前后两组患者羞耻感比较 （分，±S）

组别n干预前干预后观察组5072.14±10.63（61～84）40.73±12.66（27～54）对照组5075.69±13.22（61～90）50.88±13.40（36～65）t-1.480-3.893 P 0.142＜0.001

2.3 干预前后两组患者认知功能比较

干预前后两组患者认知功能得分比较见表3。由表3可见，干预前两组患者认知功能得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者认知功能评分低于对照组（P＜0.05），两组比较，差异具有统计学意义。

表3 干预前后两组患者认知功能得分比较（分，±S）

表3 干预前后两组患者认知功能得分比较（分，±S）

组别n干预前干预后观察组5047.34±10.19（36～59）39.10±12.09（27～53）对照组5046.32±11.22（34～59）43.15±9.07（33～54）t 0.476-2.111 P 0.635 0.031

2.4 干预前后两组患者自我批评水平得分比较

干预前后两组患者自我批评水平得分比较见表4。由表4可见，干预前两组患者自我批评水平得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者自我批评水平得分低于对照组（P＜0.05），两组比较，差异具有统计学意义。

表4 干预前后两组患者自我批评水平得分比较（分，±S）

表4 干预前后两组患者自我批评水平得分比较（分，±S）

组别n干预前干预后观察组5065.87±10.38（54～77）41.11±8.79（32～51）对照组5067.85±10.74（56～79）47.18±9.76（37～58）t-0.937-3.268 P 0.351 0.002

3 讨论

3.1 同情聚焦疗法的可适用对象分析

同情聚焦疗法被越来越多的应用于治疗各种心理问题中。同情聚焦疗法是适用于经历自我批评和羞耻，存在难以自我同情等心理问题的患者，在有效减轻获得性脑损伤、创伤后应激障碍、痴呆等患者的羞愧、自我批评等方面具有良好的效果。同情聚焦疗法在获得性脑损伤患者中的情绪调节可能是改善患者羞愧、自我批评等的潜在机制，这也是其他心理治疗方法所缺乏的。创伤后应激障碍患者对灾难和恐怖威胁易做出羞耻、恐惧和内疚等反应，同情聚焦疗法可帮助患者改善“对灾难恐惧”的羞耻感及经历的病态影响，调节情绪，减少对创伤症状的自我批评和回避；而在痴呆患者中，同情聚焦疗法可促进患者发展自我同情技能，这种技能可能在患者应对认知能力逐渐衰退时起到保护作用。同情聚焦疗法在降低患者羞愧、焦虑、自我批评等症状方面具有一定作用，在减轻创伤后应激障碍患者难治性自我批评及羞愧水平作用较认知行为疗法更有效［23-24］。脑卒中偏瘫患者作为高度羞耻感与自我批评水平的典型患者，同情聚焦疗法可发挥优化情绪调节能力，改善自我批评与羞耻感，是更具临床价值的潜在心理疗法。

3.2 同情聚焦疗法的干预效果分析

3.2.1 可降低脑卒中偏瘫患者病耻感和自我批评水平脑卒中偏瘫患者由于患侧肢体功能障碍使患者生活、工作能力下降；偏瘫引起的走路姿势改变，面部口眼歪斜等外在表现导致患者在生活、社交中出现羞耻感［25］。羞耻感作为一种强烈的自我指向的痛苦、难堪、耻辱经验，常与自我批评共同出现，自我同情可提高心理复原力，有利于保持心理健康，降低病耻感［26］。ASHWORTH等［27］对获得性脑损伤患者进行同情聚焦疗法干预后患者自我批评、羞愧减少、自我安慰能力增强，并指出同情聚焦疗法对情绪调节的神经生物学作用。本研究干预后观察组患者的羞耻感评分及自我批评评分低于对照组（均P＜0.05）。分析如下：同情聚焦疗法在应用过程中采用一对一个体干预形式，并由专业的主治临床心理医生全局统筹，使患者感受到医护人员的重视及尊重，利于患者正视自身疾病，产生“患脑卒中偏瘫不是羞耻的事儿”。其次，利用面对面的形式学习同情聚焦疗法的3个系统，进行舒缓节奏呼吸体验练习，体验同情；学习同情3种流动方式，并采用意象疗法、冥想等体验练习，建立“这不是我的错”的概念，通过与病友同情书写或叙述等体验练习，促进感受同情的流通。最后，通过意向疗法让患者在3个系统中关注身体、行为、思想的感受，利用正念疗法等体验练习让患者利用注意力增强、激活亲和或安慰系统的能力来调节病耻感情绪，帮助患者缓解自我批评和羞耻情绪，促进患者从威胁与自我防御系统走向亲和或安慰系统；并通过正念疗法、意象疗法、冥想等体验练习巩固，并畅想富有同情心的未来，进而提升自我同情水平。

3.2.2 可提高脑卒中偏瘫患者认知功能在脑卒中患者中约1/3的患者经历了脑卒中后认知功能减退，在脑卒中偏瘫患者中由于错误的认知思维这一比例可能更高。认知功能减退与脑卒中后偏瘫患者预后相关，促进患者认知功能恢复，有利于改善预后。本研究中，观察组患者经同情聚焦疗法干预后认知功能高于对照组（P＜0.05）。同情聚焦疗法通过培养同情心、正念练习、意象练习及管理困难情绪使患者对自身及他人产生同情思考，通过鼓励患者在负面思维过程中关注、理解和感受对自我的同情，帮助患者发展更具同情心、更令人鼓舞的“内心世界”，使患者产生同情行为的想法（对自己、对他人、从他人），进而接受并同情自身患病状态，改变患者认知。此外，同情聚焦疗法中的正念练习还可帮助个体转移注意力，将患者从消极的注意力转移至积极、有利于自身的事物中来，可增强患者亲和或安慰系统的能力来调节情绪，帮助患者缓解自我批评和羞耻情绪。进而改善患者消极、错误认知［28］。

4 结论

综上所述，同情聚焦疗法可降低脑卒中偏瘫患者患者自我批评、羞耻感，促进患者认知功能恢复。