晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏现状及其影响因素*

王培，孙超，胡慧秀，弓少华，赵雅洁，麻盛淼

（1北京医院1a肿瘤科，1b护理部，1c神经内科，1d心内科，北京，100730；2中国医学科学院北京协和医学院护理学院，北京，100144）

全球癌症死亡数据显示，截止2020年底，全球癌症死亡病例已达996万例，其中中国癌症死亡病例达300万，占全球癌症死亡总人数的30%，恶性肿瘤是我国人民生命健康的头号威胁［1］。随着医疗、护理技术的快速发展，抗肿瘤药物治疗等方式不断更新和完善，恶性肿瘤患者的寿命显著延长，但抗肿瘤治疗会导致一系列不良反应。癌因性疲乏是较为常见的不良反应之一［2］，指一种极度痛苦、持续时间长、与躯体、情感和认知方面有关的主观的疲乏感或疲惫感，其强度与患者近日的活动量不相符，受癌症本身或癌症相关治疗的影响，严重影响患者的日常生活［3］。研究显示［4］，65%～100%的化疗患者、82%～96%的放疗患者和70%～100%接受干扰素治疗的患者会经历CRF。癌因性疲乏不仅会降低患者的生活质量，还会增高患者抑郁、焦虑等不良情绪的发生率［5］。肿瘤患者癌因性疲乏与癌症本身、治疗因素、患者自身因素及社会因素均有相关性，现有研究较少单独关注晚期恶性肿瘤患者［6-8］，与早期和中期患者比较，晚期恶性肿瘤患者病情相对复杂，并发症较多，体能相对较差，需要医护人员更多的关注，应加强对晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的早期筛查与识别。因此，本研究旨在调查晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的发生情况，并分析其影响因素，为临床护理干预提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年1月—8月在北京市某三级甲等综合医院肿瘤内科住院接受抗肿瘤治疗的279例晚期恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①经组织病理学诊断为恶性肿瘤，临床分期为III～IV期；②至少接受过一种抗肿瘤治疗，如化学疗法（常规或细胞毒性化学疗法）、激素疗法、靶向疗法和免疫疗法等；③神志清楚，能够正常沟通交流。排除标准：①存在恶病质状态者；②重要脏器功能衰竭者；③严重电解质紊乱者。样本量估算：本研究为横断面调查研究，根据孙振球主编《医学统计学》中样本量的计算方法，样本量一般取自变量个数的10～20倍，本研究共调查18个自变量，经计算所需疲乏患者样本量为180～360例，过往研究［9］显示恶性肿瘤患者疲乏发生率为72%，按样本量/发生率可得出，计算有效样本量250～500例，考虑10%的问卷无效率，则至少需要样本278～556例。本研究通过医院伦理委员会审批（审批号为2022BJYYEC-081-01）。所有患者知情同意参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表在查阅文献［6-8］的基础上自行设计，包含两部分，①社会人口学资料：性别、年龄、身高、体重、文化程度、婚姻状况、居住地、居住方式、家庭人均月收入、医疗费用支付方式；②疾病相关资料：疾病诊断、疾病确诊时间、治疗方式、既往史。

1.2.2 癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）由OKUYAMA等［9］编制，张凤玲［10］汉化，用于测评恶性肿瘤患者的癌因性疲乏。内容包括躯体疲乏（7个条目）、认知疲乏（4个条目）和情感疲乏（4个条目）3个维度共15个条目，每个条目从完全没有、极少、有一点、相当多、非常多分别计为0～4分，总分0～60分，得分越高表示疲乏程度越严重。得分＞18分为癌因性疲乏［11］。本研究中量表总的Cronbachα系数为0.925。

1.2.3 化疗消化道症状量表（chemotherapy-related gastrointestinal symptoms inventory，CGISI）由何海燕［12］于2011年编制，用于测量恶性肿瘤患者的消化道症状，内容包括饮食摄入（5个条目）和消化排泄（5条目）2维度共10个条目，每个条目采用0～4分评分法，总分0～40分，0分表示无消化道症状，得分越高表示消化道症状越重。本研究中量表总的Cronbach a系数是0.820。

1.2.4 营养风险筛查2002量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002）该量表用于测量恶性肿瘤患者的营养风险，包括疾病严重程度、营养状况受损和年龄3个部分，总分0～7分，得分越高表示营养状况越差，总分＜3分为营养正常，≥3分为有营养风险［13］。

1.3 调查方法

由研究者对调查者进行统一培训，培训内容包含问卷使用方法及调查方法，由经过培训的护士对住院期间已经开始接受抗肿瘤治疗的晚期恶性肿瘤患者进行问卷调查。资料收集过程中，调查者采用同一指导语向调查对象讲解研究目的、意义和问卷填写方法，取得知情同意后发放问卷。所有问卷当场发放并收回，收回过程中调查者逐条检查问卷，发现漏项请调查对象及时补充，确保问卷填写完整。如调查对象填写困难，由调查者口述并协助调查对象填写。本研究共发放问卷279份，回收有效问卷279份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

使用Excel 2003建立数据库，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以进行描述，组间比较采用t检验，计数资料以频数和百分比进行描述。组间比较采用χ2检验，对于单因素分析中有统计学意义的资料采用二分类Logistic回归进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏，消化道症状及营养情况

晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏，消化道症状及营养情况见表1，由表1可见，晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏总分为（23.31±8.50）分，其中躯体疲乏得分（9.87±5.52）分、认知疲乏（4.78±3.27）分、情感疲乏（8.66±3.486）分。其中包含75例（26.9%）无疲乏患者和204例（73.1%）有疲乏患者。消化道症状总分为（3.93±5.33）分，其中饮食摄入维度得分（2.13±3.32）分，消化排泄维度得分（1.99±2.68）分，16（5.7%）例患者存在营养风险。

表1 晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的单因素分析（n=279，n/%）

2.2 晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的单因素分析

晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的单因素分析结果见表1。由表1可见，不同体质量指数（body mass index，BMI）、文化程度、居住方式、家庭人均月收入、医疗支付方式、糖尿病史、消化道症状的晚期恶性肿瘤患者的癌因性疲乏得分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的多因素分析

以癌因性疲乏为因变量，纳入单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量，自变量赋值情况见表2，进行Logistic回归分析，结果见表3。由表3可见BMI、文化程度、家庭人均月收入及糖尿病是晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的影响因素（均P＜0.05）。

表2 自变量赋值情况

3 讨论

3.1 晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏发生率较高

本研究结果表明，晚期恶性肿瘤患者抗肿瘤治疗期间癌因性疲乏的发生率为73.1%，高于甲状腺癌患者癌因性疲乏发生率（51.3%）［14］和乳腺癌患者癌因性疲乏发生率（56.04%）［15］，这可能与癌症类型、分期有关。本研究的研究对象为晚期恶性肿瘤患者，大部分患者为消化器官、呼吸道和胸腔内器官等恶性肿瘤，且处于晚期，症状较严重，病程较长，接受的抗肿瘤相关治疗更多。而癌因性疲乏作为一种痛苦、持续、主观的疲劳体验，肿瘤细胞会通过一定的机制作用使患者出现不同程度的疲劳感，与恶性肿瘤及抗肿瘤治疗密切相关［16］。因此，应重视晚期癌症患者在治疗过程中的感受，对于这种不同于一般疲劳，发病快、续时间长，且不能靠休息来缓解的疲劳体验，应及时预防、及时干预，以减轻患者痛苦，提高晚期癌症患者的生存体验和生活质量。

3.2 BMI过低是晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的危险因素

本研究结果发现，超重和肥胖患者发生疲乏的概率分别是过轻的0.078和0.038倍，BMI与体内脂肪总量密切相关。脂肪细胞是能量储存细胞，通过中性脂肪酶的作用释放脂肪酸和三酰甘油满足人体代谢需求［17］，若BMI过低，则没有足够的脂肪用于存储能量以满足个体代谢和日常活动的能量需求，导致患者易产生疲劳感。同时，患者肌肉、脂肪含量减少可能会导致恶病质的发生［18］，恶病质则会进一步导致骨骼肌质量减少、脂肪组织萎缩以及其他功能障碍，进而加重病情，促进癌因性疲乏的产生。有研究显示［19］，晚期恶性肿瘤患者恶病质的发生率高于其他分期，尤其以消化道肿瘤患者常见。由于肠道肿瘤原因导致进食量少、消化吸收障碍以及疾病消耗、治疗损伤等多因素影响，均会出现营养不良、消瘦、贫血、乏力等情况，严重时还会引起恶病质，进而加重机体的疲乏感［20］。因此，应重视晚期恶性肿瘤患者的BMI，保证患者的营养状况，避免出现过度消瘦，以降低癌因性疲乏的发生率。

3.3 低文化程度、低家庭人均月收入是晚期肿瘤患者癌因性疲乏的危险因素

本研究结果显示，文化程度为本科及以上学历的患者癌因性疲乏的发生率为其他患者的0.912倍，与孙莉［21］研究结果一致。更高的学历能够更好地了解和掌握医护人员给予患者关于癌因性疲乏的相关知识的理解，配合医护人员选择更好的适合自己的有氧活动来减少癌因性疲乏的发生。但李栋霜等［22］研究指出，学历越高癌因性疲乏程度越严重，考虑高学历患者对治疗的期望值会更高从而增加心理负担导致癌因性疲乏的发生。

本研究果显示，月收入过万的患者发生疲乏的概率是月收入＜3000元的0.192倍，公费医疗的患者发生疲乏是其他（自费等）的0.041倍。恶性肿瘤作为全世界都难以攻克的难题，难以治愈、极易复发，会对患者及其家庭产生极大的经济负担，较高的家庭人均月收入，公费医疗不需要额外增加支出，表明患者有足够的经济能力接受长期、规律的治疗，应用更加先进的治疗方式和药物，其经济压力也更小，而且患者疾病症状得到更好控制的同时，心理负担也更小，不易出现疲乏感。因此，医护人员在进行诊疗等相关工作时应考虑患者的收入情况，尽可能降低患者的经济负担。

3.4 糖尿病是晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的危险因素

本研究结果表明，患有糖尿病会增加癌因性疲乏的发生。王倩等［23］研究指出，直肠癌合并糖尿病病人手术容易出现很多的并发症，由于高血糖影响术后愈合，营养供给时又要考虑血糖波动，从而影响营养的摄入，导致患者出现营养不足而导致癌因性疲乏的发生。也有研究表明［24］，有效控制老年胃癌合并糖尿病患者的血糖水平，可以减少低血糖发生，还可减轻患者癌因性疲乏程度和焦虑抑郁程度。尽早对合并糖尿病的晚期肿瘤患者进行血糖干预，能够保证抗肿瘤治疗的连续性及营养的供给，监测患者血糖，开展有针对性的健康教育，让患者了解抗肿瘤治疗期间血糖控制的重要性，防止因血糖波动较大而引起患者的紧张焦虑，从而避免癌因性疲乏的发生。

4 结论

晚期恶性肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗期间，癌因性疲乏发生率较高，且BMI过低、家庭人均月收入较低、文化程度低和患有糖尿病为癌因性疲乏的危险因素，医护人员应在临床工作中针对不同学历的患者开展有针对性的护理教育，同时保证患者的营养状况，关注合并糖尿病的患者并给予针对性干预，对降低癌因性疲乏的发生以改善晚期恶性肿瘤患者生活质量有重要意义。本研究关注到患者消化道症状，虽研究结果没有统计学意义，但消化道症状是肿瘤患者接受抗肿瘤治疗时最常见的不良反应，严的消化道排泄症状尤其是腹泻，可能会导致患者的治疗计划推迟，延长治疗时间，不利于病情控制，也会间接导致癌因性疲乏的发生。未来建议开展更大样本、多中心的研究，以便更深入的探究晚期恶性肿瘤患者疲乏的影响因素。