薯蓣粥对2型糖尿病合并结直肠癌术后患者切口愈合情况的影响*

梁小琴，庞书勤，王珑

（福建省立医院1a血管与肿瘤介入科，1b胃肠外科；2福建中医药大学护理学院，福建福州，350001）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是在T2DM的基础上伴发结直肠癌的复合性疾病。T2DM患者发生结直肠癌的风险比非T2DM患者高出1.3倍，发生转移的概率为46.15%［1］。目前，主要治疗方式是手术，但术后切口出血、切口感染、脂肪液化、吻合口瘘等是CRC术后常见的切口并发症，发生率为5.8%～38.5%［2］。切口相关并发症的发生不仅延迟切口愈合时间、增加住院时间与医疗费用，而且严重影响患者的身心健康。研究显示［3］，T2DM是CRC术后切口并发症发生的独立危险因素。术后高血糖易引起组织水肿、细菌的生长、血液高凝状态及血液供应障碍，同时免疫功能受损，中性粒细胞吞噬和杀菌功能降低，导致术后切口裂开、感染或脂肪液化等切口愈合不良［4］的发生。因此，如何预防与减少T2DM合并CRC术后切口愈合不良的发生，对改善患者术后结局至关重要。本课题组前期研究发现［5-8］，薯蓣粥对T2DM患者具有降糖、调节炎症因子等作用，提示薯蓣粥通过降低血糖、抑制炎症反应可能影响伤口愈合。目前，未见薯蓣粥在T2DM合并肿瘤患者术后对切口愈合情况影响的相关研究。本研究旨在检验薯蓣粥对T2DM合并CRC术后患者切口愈合时间、愈合等级、切口愈合不良发生率、血糖等指标的影响，为薯蓣粥的推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2020年12月—2021年12月在本省某三级甲等综合医院胃肠外科行腹腔镜下结直肠癌根治术后的T2DM合并CRC患者92例，纳入标准：①符合2020年WHO糖尿病诊断标准［9］和结直肠癌诊断标准［10］；择期在全麻行腹腔镜下结直肠癌根治性切除并行Ⅰ期吻合；③神志清楚，术后肠功能恢复后可经口进食。排除标准：①发生远处转移的患者；②伴有严重的肝、肾、心脏等脏器疾病的患者；③术后持续使用胰岛素泵控制血糖患者；④正在接受其他干预方法者。用IBMSPSS25.0软件将患者随机分为对照组、试验组各46例，根据样本量计算公式：N1=N2=（Zα+Zβ）2σ2/δ2，以切口愈合时间为主要结局指标，预试验每组纳入10例T2DM合并CRC术后患者，根据预试验结果得：δ=1.43，σ=2.69；本研究取α=0.05，β=0.10，查Z临界值表，得Zα=1.96，Zβ=1.28；考虑到20%的失访率，最终计算得n≈46，即对照组、试验组各46例。本研究已通过伦理审查（K2020-12-030），患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规治疗与护理方法。包括：（1）术中、术后首日静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，共2d。（2）血糖管理。①定期监测血糖：于3餐前、早餐后2h及睡前各监测1次。②高血糖处理：血糖超过18mmol/L时，临时皮下注射短效中性胰岛素。③饮食管理：术后禁食1～2d，肛门排气后，由流质过渡到半流质、软食等高蛋白、低糖饮食。（3）促进伤口愈合。①体位：术后待患者清醒、生命体征平稳后取半卧位，减轻腹部切口的张力。②定期换药，保持敷料清洁干燥，密切监测患者体温、切口有无红肿、渗血、渗液、异味等。③保持引流管通畅，及时清除切口皮下的积血、积液。④早期活动：鼓励并协助患者早期床上和下床活动，并注意患者活动期间的安全。

1.2.2 试验组在对照组基础上，于患者肛门排气后，在糖尿病早餐饮食中扣除薯蓣粥产生的84kcal，相当于25g大米的米饭或1/3个馒头，薯蓣粥同经上述计算后剩余的糖尿病早餐一起服用，根据预试验结果，设计干预总时长为3w。

1.2.2.1 薯蓣粥制作 参照课题组前期研究中薯蓣粥的制作方法［5-6］。①食材：为产自河南焦作市铁棍山药（怀山药）；②制作：生怀山药150g，去皮、切片，入料理机，加水50mL，打成糊状，250mL凉水调入，煮沸后停置30s，再次煮沸，如此连煮3次，成粥。住院期间由培训考核合格的营养食堂工作人员统一制作、配送薯蓣粥，观察服用。未满3w出院者，由培训考核合格后的患者或家属行居家制作薯蓣粥，患者每日打卡，护士监督服用。

1.2.2.2 质量控制 住院期间，每日检查薯蓣粥配送时间、服用时间、是否按量服用等；出院前3d，逐一对患者或家属进行薯蓣粥制作培训，考核合格后嘱其居家制作薯蓣粥；出院后患者或家属每天拍摄薯蓣粥的制作、服用照片或视频上传微信群，并打卡、接龙。

1.3 效果评价指标

1.3.1 切口愈合时间统计患者手术当日至创面完全上皮化所需的天数。术后由主治医师评定、记录两组患者切口愈合时间。

1.3.2 切口愈合等级按切口愈合等级标准［11］分为：①甲级愈合：愈合良好，无不良反应；②乙级愈合：愈合处伴有红肿、硬结、血肿、积液等其他症状，疼痛较明显但未化脓；③丙级愈合：愈合差，疼痛明显，切口化脓需切开引流。术后由不知道分组情况的主治医师评定记录两组研究对象切口愈合等级。

1.3.3 切口愈合不良发生情况①切口感染：符合切口感染的诊断，包括体温持续升高或发热＞38.0℃；术后切口部位伴有脓性分泌物，且伴红肿现象；白细胞计数＜4.0×109/L或＞10.0×109/L，中性粒细胞百分比＞70%；病原学检查阳性等［12］。②切口脂肪液化：目前无统一的诊断标准，参照唐燕等［13］标准：切口皮下出现渗液，可见漂浮的脂肪滴，切口边缘及皮下组织无坏死征象；渗出液送镜检可见大量脂肪滴，细菌培养结果为阴性。③切口裂开：指手术切口的任何一层或全程裂开［11］。术后由不知道分组情况的主治医师评定记录两组患者手术切口出血、感染、脂肪液化、切口裂开等例数，分别计算两组上述切口相关并发症的发生率（每组切口并发症发生例数/每组研究对象数）。

1.3.4 血糖①空腹血糖：空腹采集静脉血，常规送检。两组患者于干预前、干预后1w、3w检测；②餐后2h血糖：患者早餐进食的第一口开始计时，2h后使用便携式血糖仪检测，检测次数同上。

1.4 统计学方法

数据采用IBMSPSS25.0软件进行统计分析处理。符合正态分布计量资料采用描述，组间比较采用t检验。计数资料采用例数与构成比描述，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；当样本量≥40的情况下，在最小理论频数T≥5时用χ2检验，在最小理论频数1≤T＜5时用连续性校正χ2检验，在最小理论频数T＜1时，用Fisher确切概率法检验。两组患者3个时间点空腹血糖、早餐后2h血糖采用重复测量方差分析，各组间比较采用重复性检验LDS法。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。由表1可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。试验组在干预3w时2例退出，共完成研究44例；对照组干预3w时1例失访，共完成研究45例。研究过程对照组有2例患者术后血糖＞18mmol/L，使用短效中性胰岛素，干预组患者无类似情况发生。

表1 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

表1 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

项目试验组（n=46）对照组（n=46）χ2/tP性别男26（56.5）30（65.2）χ2=0.7300.393女20（43.5）16（34.8）年龄（岁）69.4±7.1（40～78）71.2±7.5（43～80）t=-1.1910.240 40～59 7（15.2）10（21.7）χ2=0.6490.420≥60 39（84.8）36（78.3）文化程度初中及以下 31（67.4）33（71.7）χ2=0.313 0.855高中或中专 6（13.0） 6（13.0）大专及以上 9 （19.6） 7（15.3）

（续表1）

表1 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

注：*为连续性校正χ2检验。

项目试验组（n=46）对照组（n=46）χ2/tP糖尿病病程（年）＜15（10.9）1（2.2）1～521（45.6）21（45.6）6～1013（28.3）17（37.0）＞107（15.2）7（15.2）结直肠癌病程＜1月10（21.7）4（8.6）χ2=3.446 0.328*1～6月27（58.7）38（82.6）7～12月 5（10.9）2（4.4）＞1年 4（8.7）2（4.4）病理分型腺癌 36（78.2）34（73.9）χ2=6.5350.088*χ2=0.8730.646*粘液腺癌 8（17.4）11（23.9）未分化癌 2（4.4）1（2.2）手术时间（h）＜35（10.9）3（6.5）χ2=0.1370.711*≥341（89.1）43（93.5）切口直径（cm） 9.8±0.5（8.3～10.5）10.1±0.4（8.5～10.8）t=-1.3190.220抗生素使用情况46（100.0）46（100.0）--白细胞（g/L）6.7±1.9（4.7～8.1）6.8±2.3（4.3～8.3）t=-0.2780.783白蛋白（g/L） 40.2±6.0（36～48）39.7±6.8（35～50）t=0.3510.524 BMI（kg/m2）23.2±3.2（23.6～28.3）23.3±3.5（22.8～29.5）t=-0.2150.727糖化血红蛋白/%7.0±0.9（5.9～7.5）7.2±1.1（5.6～8.1）t=-0.4670.643

2.2 干预后两组患者切口愈合时间、愈合等级比较

干预后两组患者切口愈合时间、愈合等级比较见表2。由表2可见，干预后试验组切口愈合时间短于对照组，切口愈合质量优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 干预后两组患者切口愈合时间、愈合等级比较 （n/%，±S）

表2 干预后两组患者切口愈合时间、愈合等级比较 （n/%，±S）

切口愈合等级甲乙丙试验组4411.0±1.2（9～14） 33（75.0） 11（25.0）0对照组4513.9±2.2（10～18）27（60.0） 17（37.8） 1（2.2）统计量t=-7.601Z=-4.347 P＜0.001 ＜0.001组别n切口愈合时间（d）

2.3 干预后两组患者切口愈合不良情况比较

干预后两组患者切口愈合不良情况比较见表3。由表3可见，干预后试验组切口感染发生率低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而切口脂肪液化、切口裂开的发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 干预后两组患者切口愈合不良情况比较（n/%）

2.4 干预前后两组患者各个时间点空腹血糖值比较

干预前后两组患者各个时间点空腹血糖值比较见表4。干预前后两组患者空腹血糖经检验，符合正态分布，球形度检验P＜0.05。由表4可见，两组患者空腹血糖不同时间点重复方差分析结果显示，时间主效应、组间主效应均有统计学意义（均P＜0.01），但两组患者交互效应无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者不同时间点组间进一步比较，干预前两组患者空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后1w、3w两组患者比较，差异具有统计学意义（均P＜0.01），对照组高于试验组。

表4 干预前后两组患者各个时间点空腹血糖值比较 （mmol/L，±S）

表4 干预前后两组患者各个时间点空腹血糖值比较 （mmol/L，±S）

注：*为P＜0.01；**为P＞0.05。

组别n 0w1w3w F时间主效应 F组间主效应F交互效应试验组44 7.5±1.2（6～11.3）8.5±1.1（6.3～10.3）7.1±1.0（5.4～9.0）50.717*8.336*2.261**对照组457.7±1.2（5.5～10.4）9.3±1.7（6.5～12.6）7.8±1.5（5.8～11.3）t -0.773-2.734-2.822 P 0.441 0.008 0.006

2.5 干预前后两组患者各个时间点餐后2h血糖值比较

干预前后两组患者各个时间点餐后2h血糖值比较见表5。干预前后两组患者餐后2h血糖值经检验，符合正态分布，球形度检验P＜0.001。由表5可见，两组患者餐后2h血糖值不同时间点重复方差分析结果显示，时间主效应、组间主效应均有统计学意义（均P＜0.01），但两组患者交互效应无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者不同时间点组间进一步比较，干预前两组患者餐后2h血糖值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后1w、3w两组患者比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），对照组高于试验组。

表5 干预前后两组患者各个时间点餐后2h血糖值比较 （mmol/L，±S）

表5 干预前后两组患者各个时间点餐后2h血糖值比较 （mmol/L，±S）

注：* P＜0.01；* * P＞0.05。

组别n 0w1w3w F时间主效应 F组间主效应F交互效应试验组44 11.8±2.1（8.2～18.3）10.9±1.9（7.2～13.9） 9.5±1.5（6.9～12.7）42.253*2.195*8.113**对照组45 11.2±2.0（8.7～19.1）12.0±2.8（8.4～18.3）10.2±1.5（7.4～13.6）t 1.229 -2.132-2.187 P 0.222 0.036 0.031

3 讨论

3.1 薯蓣粥可缩短T2DM合并CRC患者术后切口愈合时间

切口创面的愈合是一个复杂的过程，受炎症反应、血管通透性、各种细胞因子等多因素综合影响［11］。T2DM合并CRC术后由于禁食、麻醉、创伤性应激等使机体内糖代谢紊乱加剧，导致炎性细胞移向切口处，使其处于高炎性环境。同时CRC根治术后因肠道受损、防御功能减弱，导致黏膜屏障功能障碍，产生大量活性氧自由基（reactive oxide species，ROS），激活氧化应激反应，导致或加剧肠道菌群失调，产生大量D-乳酸和内毒素，刺激巨噬细胞分泌炎性因子引起炎性反应［14］。T2DM患者体内长期处在高血糖状态，引起血小板源性生长因子和粒细胞功能受损，细胞免疫功能降低，血管内皮损伤，诱发血管壁发生炎症反应［7］。切口高炎性反应会导致促炎介质持续释放，加重局部细胞组织损伤，从而抑制切口愈合；同时TNF-α的过度释放可诱导成纤维细胞凋亡，抑制胶原沉积，导致切口愈合延迟［15］。

切口愈合过程需经历炎症反应阶段、组织增生和肉芽形成阶段和组织塑性阶段三个期［11］，其中如何控制炎症是促进切口愈合的前提。现代药理研究证实［16］，许多中药或中药复方在促进切口愈合方面具有独特的优势，其可通过杀菌抑菌的功效或调节机体全身和局部免疫力而提高机体的修复能力。薯蓣粥出自张锡纯的《医学衷中参西录》［17］，由一味生怀山药组成，山药富含山药多糖、膳食纤维、抗性淀粉、薯蓣皂苷元等多种活性成分［5-7］，其可能在切口愈合过程中发挥抑制炎症反应的作用。具体分析如下：①山药多糖可通过糖醛酸抑制大肠杆菌的活性，减少细菌生长繁殖［18］，提高碳水化合物活性酶的活性，促使短链脂肪酸的生成［6］。短链脂肪酸中的丁酸可被结肠上皮细胞吸收利用，不仅是结肠上皮细胞的首要能量来源，还可通过调控TNF-α、白细胞介素等通路发挥抗炎作用［19］。②相关研究发现［20-21］，膳食纤维可以增加机体肠道内的益生菌繁殖；抗性淀粉具有诱导肠道微生物组成改变的能力，促使双歧杆菌、乳酸杆菌和类杆菌属的生长。益生菌群的增加不仅可抑制有害菌的生长，还可通过增加黏蛋白水平来改善肠道屏障功能，增加抗炎、调节免疫能力［7］，从而促进切口愈合。③薯蓣皂苷元是一种具有非常高生物活性的天然甾体皂甙元，可通过改善葡萄糖耐量和血脂水平，减少IL-1β，IL-6和TNF-α的产生，还能有效调节细胞凋亡、炎症和氧化应激的相关靶标和途径，从而改善血糖及炎性反应［22］。本研究结果显示，试验组患者切口愈合时间较对照组短、切口愈合质量优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。

3.2 薯蓣粥可降低T2MD合并CRC术后切口愈合不良发生率

腹部切口愈合不良包括切口感染、切口裂开、脂肪液化、渗液、血肿、愈合延迟等［4］。马骏等［23］研究发现，结直肠癌手术切口感染发生率高达21.51%，其中以大肠埃希菌为主。2型糖尿病合并结直肠癌患者因自身免疫系统紊乱，免疫功能处于抑制状态，且切口部位处于高糖环境，利于病原菌生长繁殖，切口感染风险更大。切口脂肪液化是在手术过程中因脂肪细胞受损破裂、坏死、液化，导致脂肪裂解的产物脂肪酸刺激周围组织引起无菌性炎症，造成切口不愈合甚至继发感染［24］。尤其是合并糖尿病时，高血糖状态可导致机体的分解代谢加速，蛋白质的合成和脂肪代谢降低，造成负氮平衡，加剧切口脂肪液化［25］。薯蓣粥由单品山药组成，山药富含多糖成分，多糖不仅可提高碳水化合物活性酶的活性，延缓血糖升高，还可促使短链脂肪酸的生成，抑制内毒素的产生，增加紧密连接蛋白的表达，降低炎症反应［26］。多糖、抗性淀粉、膳食纤维、低聚糖等有效成分能够促进肠道有益菌增殖，益生菌发酵产生短链脂肪酸也随之增加，短链脂肪酸激活肠上皮细胞上的受体，抑制活化B细胞核因子K-轻链增强子（NF-kB）通路，进一步阻断炎症反应的发生［27］。本研究结果显示，试验组患者切口感染发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。切口脂肪液化、切口裂开组间未出现统计学差异，这可能与本研究样本量有限或住院期间出现切口感染后马上采取相关医疗处置有关，确切原因有待进一步研究。

3.3 薯蓣粥可降低T2MD合并CRC术后患者血糖水平

T2MD合并CRC术后常因机体创伤、禁食、麻醉因素等诱发创伤性应激反应，出现术后高血糖和胰岛素抵抗。而术后高血糖会使切口感染、切口愈合差、切口疝等不良并发症发生率增高［28］。胰岛素抵抗则加剧糖代谢过程因胰岛素不足发生术后高血糖状态，导致机体为维持血糖平衡代偿性刺激胰岛B细胞分泌过多胰岛素，而高胰岛素水平会降低创伤后机体高代谢过程的能量供应，使机体代谢失衡、免疫功能下降、抗感染能力降低，不利于伤口愈合［29］。课题组前期研究［5-7］发现，薯蓣粥经能提高血清胰高血糖素肽-1和肽YY的含量，提高机体对糖分的利用与代谢，抑制糖原异生与分解，具有良好的降血糖效果。这与李亚娟等［30］发现，山药提取物可修复损伤的胰岛β细胞功能和提高组织和靶细胞对糖分的利用，进而促进胰岛素分泌和敏感性，发挥降糖效果的研究结果一致。1项国内研究显示［31］，低血糖生成指数（GI≤55）膳食可降低DM患者餐后血糖的峰值及餐后血糖数值，本研究中薯蓣粥的山药升糖指数为51，属于低血糖生成指数食物，可长时间停留在胃肠道内，消化吸收缓慢，使葡萄糖入血峰值减低，降低餐后血糖水平。本研究中试验组干预1w、3w后，薯蓣粥组患者空腹血糖值、餐后2h血糖值较对照组低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

4 结论

本研究显示，薯蓣粥对T2DM合并CRC术后患者具有缩短切口愈合时间、改善切口愈合质量、降低切口相关并发症、调节血糖的作用，提示其具有潜在的临床应用价值。本研究只检测了临床相关指标，未检测机制相关指标，今后可进一步进行机制探索研究。