基于Kales概念模型的护理干预对痴呆患者激越行为的影响*

杜红娣，王薇，何志娟，薄琳

（中国医学科学院北京协和医院保健医疗部，北京，100730）

随着人口老龄化的日益严重，中国痴呆患者数量不断上升，目前已经达到950万，位居全球首位［1］。80%～90%痴呆患者存在激越行为［2-4］。激越行为（agitation behaviors）是指一系列无法用正常情绪、思维和感知去解释的言语及行为，如攻击、徘徊、逃避、重复性语言和动作等［5］。激越行为不仅增加跌倒、受伤等不良事件的风险，还削弱社会交往及日常活动能力，增加服用精神药物的比例及患者入院率，降低患者生活质量，导致更高的治疗和护理成本［6］。激越行为干预包括药物治疗和非药物干预。药物治疗不良反应较多、效果不明显，国内外专家推荐非药物干预作为痴呆患者激越行为干预的首选，并强调针对诱发因素制定非药物干预策略，以提高干预的有效性［7］。Kales概念模型由KALES等［8］于2015年创建，描述了潜在神经退变背景下，患者、照顾者和环境因素相互作用触发痴呆精神行为症状的机制，强调消除患者、照顾者及环境等诱发因素可有效控制精神行为症状。目前，KALES概念模型多应用于痴呆精神行为症状影响因素研究［9］，尚缺乏基于Kales概念模型制定干预策略的相关研究。本研究基于Kales概念模型制订护理干预措施改善痴呆患者激越行为，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2021年12月至2022年12月在北京市某三级甲等综合医院老年科住院的80例痴呆患者作为研究对象。采用PASS15.0软件计算样本量，根据两样本均数比较公式估算样本量：N1=N2=2［（tα/2+tβ）S/δ］2，设双侧α=0.05，β=0.10，根据预实验得出：δ=15.28-14.57=0.71，S=0.92，观察组干预后激越行为量表（Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI）评分［10］（48.84±8.67）分，对照组干预后CMAI评分（56.22±10.52）分，计算得N1=N2=36，考虑到10%的失访率，最终确定总样本量为80例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组2例患者和对照组3例患者中途退出研究。本研究经医院伦理委员会批准（编号JS-2917）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：根据世界卫生组织《国际疾病分类》第10版诊断标准［11］确诊为痴呆；CMAI［10］评分≥29分；患者住院时间大于1个月。排除标准：患有其他精神障碍，如妄想等障碍、精神分裂症、双相情感障碍等；合并心、肝、肾等重要脏器损害及其他严重躯体疾病者。

1.3 方法

对照组患者接受常规护理，包括痴呆激越行为相关知识介绍、日常生活能力训练、患者安全宣教、鼓励患者表达思考及分享情感等；观察组患者实施基于Kales概念模型的护理干预，具体如下。

1.3.1 成立研究小组研究小组由1名总护士长（组长）、2名护士长（副组长）、2名老年专科护士、5名病房护理组长组成。所有成员在老年病房有8年及以上工作经验，其中1名主任护师，3名副主任护师，6名主管护师。由组长及副组长对小组成员进行系统培训，使小组成员均能熟练掌握Kales概念模型干预方法，老年专科护士负责监督方案的实施，病房护理组长负责实施干预方法。

1.3.2 建立痴呆患者激越行为管理档案每日评估患者各项需求是否满足、照顾者状态及环境改变情况，监测并记录患者激越行为发生的时间、症状表现、诱发因素、非药物干预及药物治疗实施等情况，根据情况及时调整干预方案，做到症状持续、动态监管。

1.3.3 实施基于Kales概念模型的干预方案基于Kales精神行为症状概念模型［8］（见图1），通过文献检索及筛选，针对文献中的条目进行提取、整合、汇总及归类，形成针对患者、照顾者及环境等诱发因素的干预内容，具体措施见表1。干预时间2w。

图1 Kales精神行为症状概念模型

表1 基于Kales概念模型的激越行为干预方案

1.4 评价指标

1.4.1 患者激越行为采用由赖锦玉［10］翻译并修订的CMAI中文版评估患者激越行为的严重程度。该量表有29个条目，分为4个维度，包括躯体攻击性行为（12个）、躯体非攻击性行为（9个）、语言攻击性行为（4个）、语言非攻击性行为（4个）。由患者主要照顾者针对患者过去2w内行为症状的发生频率进行评价，采用Likert 7级评分法，从“从来没有出现特定的激越行为”到“每个小时出现几次该激越行为”依次计1～7分，总分29～203分，分值越高表示激越行为越严重。该量表Cronbach α系数为0.814。

1.4.2 患者生活质量采用由张慧敏等［13］翻译并修订的痴呆患者生活质量量表 （quality of life-Alzheimer’s disease scale，QOL-AD）中文版评估患者生活质量，该量表共13个条目，包括身体健康状况、精力、情绪、居住情况、记忆力、与家人的关系、婚姻状况、与朋友的关系、对自己的整体感觉、做家务的能力、进行娱乐活动的能力、经济状况和生活的整体情况，评分等级为差、一般、好、非常好，分别计1、2、3、4分。总分13～52分，得分越高，生活质量越好。该量表Cronbach α系数为0.835。

1.5 资料收集方法

所有资料收集均由研究小组1名经验丰富的成员分别在干预前、干预2w后、干预4w后采用CAMI、QOL-AD对患者进行评定。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分率描述，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料采用描述，比较采用t检验，两组干预前后CAMI、QOL-AD评分采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

表2 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

组别n性别年龄（岁）文化程度男女文盲小学初中及以上观察组3818（47.37）20（52.63）75.69±9.03（62～91）2（5.26）15（39.47）21（55.27）对照组3716（43.24）21（56.76）74.15±8.62（65～89）3（8.11）14（37.84）20（54.05）t/χ 2χ 2=0.111t=1.489χ 2=0.244 P 0.7390.1800.885组别n婚姻状况痴呆程度住院时长（月）已婚丧偶轻度中度重度1～67～12＞12观察组3822（57.89）16（42.11）6（15.79）14（36.84）18（47.37）16（42.11）13（34.21）9（23.68）对照组3720（54.05）17（45.95）5（13.51）15（40.54）17（45.95）13（35.14）14（37.84）10（27.02）χ 2χ 2=0.128χ 2=0.142χ 2=0.316 P 0.7210.7070.854

2.2 两组患者不同时间点激越行为得分比较

两组患者不同时间点激越行为得分比较见表3。由表3可见，采用重复测量方差分析显示，两组患者干预3个时间点激越行为得分的时间效应、组间效应和交互效应比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。干预前两组患者激越行为得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者激越行为得分低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.001）。

表3 两组患者不同时间点激越行为得分比较 （分，±S）

表3 两组患者不同时间点激越行为得分比较 （分，±S）

注：1）P＜0.05；2）P＜0.001。

组别n干预前干预2w干预4wF时间F组间F交互观察组3863.52±14.16（43～92） 56.53±9.05（35～84） 47.53±8.72（32～80）9.7411）13.6922）7.3461）对照组3762.93±13.52（41～89）60.65±12.76（38～88）58.42±10.87（36～86）t 0.165-3.127-6.893 P 0.820＜0.001＜0.001

2.3 两组患者不同时间点生活质量得分比较

干预前后两组患者不同时间点生活质量得分比较见表4。由表4可见，采用重复测量方差分析显示，两组患者干预3个时间点生活质量得分时间效应、组间效应和交互效应比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。干预前两组患者生活质量得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者生活质量得分高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.01）。

表4 两组患者不同时间点生活质量得分比较 （分，±S）

表4 两组患者不同时间点生活质量得分比较 （分，±S）

注：1）P＜0.05。

组别n干预前干预2w干预4wF时间F组间F交互观察组3831.36±6.52（19～37）34.95±8.68（22～41）37.81±9.59（26～45）5.3711）9.7381）1.4351）对照组3730.88±5.79（18～36）31.73±6.70（21～37）32.68±8.19（23～39）t 0.1823.018 5.835 P 0.6900.001＜0.001

3 讨论

3.1 基于Kales概念模型的护理干预可改善痴呆患者激越行为

本研究观察组患者干预后激越行为得分低于对照组（均P＜0.001），表明基于Kales概念模型的护理干预可有效改善痴呆患者的激越行为。痴呆是以脑萎缩、变性为主的慢性脑部广泛性退行性疾病，除认知功能障碍外，痴呆患者还存在不同程度的精神行为症状，其中激越行为是最常见、最具挑战性的异常行为之一，也是照顾者最难应对的医疗问题。激越行为由多种原因引起，随着疾病的进展，痴呆患者逐渐丧失推理及语言表达能力，应对外界刺激的能力也逐渐变弱，不能及时有效地传达疾病及心理生理需求信息，进而诱发激越行为［14］。20世纪 90 年代，需求驱动痴呆行为模式被首次提出，该模式主张根据激越行为的发生原因制定预防及应对策略，减少激越行为诱发因素，以减少激越行为的发生［15］。激越行为非药物管理应首先评估发生原因，并针对原因制定干预方案［16-17］。基于Kales概念模型的护理干预是根据激越行为的发生原因制定相应的干预措施，针对患者、照顾者及环境等诱发因素实施个性化的干预方案，有效减少激越行为发生的各种刺激因素，进而达到减少激越行为发生的目的。

3.2 基于Kales概念模型的护理干预可提高痴呆患者生活质量

本研究观察组患者干预后生活质量评分高于对照组（均P＜0.01），表明基于Kales概念模型的护理干预可有效提高痴呆患者的生活质量。痴呆患者生活质量受年龄、性别、疾病严重程度、精神行为症状、照护水平等多因素影响，其中激越行为是影响痴呆患者生活质量的重要因素［18］。患者住院期间，居住环境改变，缺少家人陪伴，各种需求未能得到及时满足，激越行为持续恶化，失去对外界的控制，使患者的情绪、体力以及个性都会受到严重影响，导致生活质量降低［19-20］。基于Kales概念模型的护理干预通过分析激越行为的发生原因实施干预，针对患者急性症状进行严密观察及监护，满足患者疼痛、饮食、排泄、沐浴、心理等各项需求，使患者感受到被关爱，提高患者的生理、心理舒适度；定期针对照顾者进行心理干预、相关知识宣教及指导，提高其照护水平，加强与患者的沟通交流，为患者提供更为专业的照护；同时，护理干预还注重环境控制，降低外部刺激对患者的影响，当患者缺乏刺激或活动时，安排符合患者原有生活习惯、兴趣爱好的感官刺激及愉悦性活动，使其主动参与社会活动，缓解患者紧张、焦虑情绪，提升患者社会互动能力，进而有效改善患者生活质量。

4 结论

基于Kales概念模型的护理干预不仅有助于改善痴呆患者激越行为，还能够提高其生活质量。由于本研究仅选择1所三级甲等综合医院，可能会存在一定的抽样偏倚。