三级谵妄护理管理流程在NICU急性脑卒中患者中的应用*

佘灿芳，何新如，周彩虹，黄畅，朱伟，邵利辉，傅敏

（1.湖南师范大学附属长沙医院/长沙市第四医院神经内科，湖南长沙，410006；2.湖南师范大学医学院，湖南长沙，410013）

ICU谵妄（delirium in the intensive care unit，DICU）是指患者在ICU住院期间发生的注意力、认知和行为的急性改变等临床综合征［1］，发生率约32%～87%［2］，可延长患者机械通气时间和ICU住院时间，导致并发症，增加患者的病死率，增加治疗费用［3］。谵妄是神经内科ICU（neurology intensive care unit，NICU）急性脑卒中患者常见的神经行为并发症［4］，近1/3的急性脑卒中患者发生谵妄［5］，直接影响患者的转归与生存质量［6］。目前，国内外对DICU预防及干预大多采用ABCDEF集束化护理策略，但策略中的各元素在ICU中的实践不佳，在正确使用评估工具、家属参与赋权等方面实施不够理想，整体实施率仅为57%［7］，且干预时未能区分谵妄与非谵妄患者，增加护理工作量。三级谵妄管理流程是2015年由LAYNE等［8］提出的针对老年术后谵妄患者的管理策略，根据ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）评估结果及是否存在DICU危险因素将患者分为3个等级，实施相对应的谵妄三级管理。国内学者［9］已制订三级谵妄护理管理流程，应用于外科ICU和儿科ICU患者中可预防谵妄发生，改善患者的临床结局［9-10］，但该流程在NICU患者中的应用值得探讨。鉴于NICU急性脑卒中患者存在高龄、认知功能减退等特点［4］，本研究以循证护理为基础，制订三级谵妄护理管理流程并实施，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究属于单中心研究，选择2021年5月至9月长沙市第四医院NICU收治的急性脑卒中患者作为研究对象并设为对照组，选择2021年12月至2022年4月NICU收治的急性脑卒中患者作为研究对象并设为试验组。根据样本量计算公式［11］n1=n2，其中n1和n1分别代表两组研究对象所需的样本例数，δ为两总体均数的差值，σ为总体标准差，按照双侧α=0.05，1-β取值0.90，查《医学统计学》第四版附表得出u0.05/2=1.96，u0.10=1.282，以DICU持续时间为主要结局指标，检索相关文献后假定δ/σ=0.72，计算出每组最小样本量为41例，但考虑到20%的失访率，最终确定本研究对照组、试验组样本量各50例，共100例。本研究已通过伦理委员会批准伦理审批号：CSSDSYY-LLSC-KYXM-2021-4-5。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：NICU住院时间≥24h；符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》急性脑卒中诊断标准［12］，且经CT或MRI确诊；近1个月内未发生严重影响患者情绪的事件。排除标准：精神疾病或智力低下者；昏迷者；机械通气未撤机者；严重的视觉、听觉障碍者。所有研究对象的家属均签署知情同意书。

1.3 方法

对照组患者采取NICU预防谵妄的常规护理措施，包括介绍NICU住院环境及探视制度，由相对固定医护人员进行治疗和护理，每日告知患者时间及所处环境，留置管道及保护性约束的护理及宣教，每4h进行1组深呼吸及有效咳嗽训练，监测意识及病情变化，康复指导。试验组患者在对照组基础上实施三级谵妄护理管理流程。

1.3.1 成立三级谵妄管理小组小组共10名成员：科主任1名，负责审查、临床指导；康复治疗师1名，协助早期康复锻炼；护士长、副护士长各1名，负责方法学、数据分析、效果评价；小组长3名（具备5年以上NICU护理经验的护士）、NICU护士3名负责具体实施。

1.3.2 确定最佳证据检索乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institution，JBI）循证卫生保健中心数据库、Cochrane图书馆、BMJ最佳临床实践（BMJ Best Practice），英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE），苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guide-lines Network，SIGN），护理和联合卫生文献累积索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL），Up to Date 临床决策，PubMed，中国知网和中国生物医学文献数据库等，获取ICU成人患者谵妄预防及管理的指南、系统评价、证据总结、专家共识及最佳临床实践信息册等，共检索到135篇文献，依据“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”［13］对证据进行等级划分，最终获得10条最佳证据，见表1。

1.3.3 制定干预方案结合最佳证据、咨询循证护理专家和神经心理专家初步构建研究方案，调查证据应用障碍因素，小组成员讨论分析DICU管理现况，经预试验，最终形成三级谵妄护理管理流程。

1.3.4 人员培训由神经内科科主任、护士长对小组成员进行三级谵妄护理管理理论及应用的系统培训，培训方式有理论讲座、文献解析、个案分析、视频教学、情景模拟教学，现场示范如何正确使用各评估量表及选择评估时机，培训周期为连续8w，组内成员均通过考核。

1.3.5 三级谵妄护理分级评估及实施采用ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care Unit，CAM-ICU）中文版评估患者的谵妄状态［22］，该量表对4项特征进行评估：①意识状态急性改变或反复波动；②注意缺损；③思维紊乱；④意识清晰度改变。当①②同时满足，且③或④满足其中一条时即可诊断为谵妄，患者入住NICU即开始评估，之后每8h评估1次，存在DICU高危因素（高龄、痴呆、疼痛、使用镇静剂）者每4h评估1次，对于意识和行为改变、接受血管内再灌注治疗（静脉溶栓或机械取栓）者需立即重新评估1次，患者转出NICU结束评估。依据CAM-ICU评估结果将患者分为3个等级：①无DICU高危因素、CAM-ICU评估结果阴性（意识状态正常）者为一级，采取DICU一级护理管理；②存在DICU高危因素、CAM-ICU评估结果阴性（意识波动）者为二级，采取DICU一级和二级护理管理；③CAM-ICU评估结果阳性者为三级，实施DICU一级、二级和三级护理管理。床头放置谵妄护理级别卡，患者入住开始实施，具体分级干预见表2。

1.4 观察指标

1.4.1 谵妄情况及NICU住院时间谵妄情况包括DICU发生率、DICU持续时间及谵妄水平。DICU采用重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）中文版进行评估，包括意识状态改变的水平、注意力不集中、定向障碍、幻觉、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语或情绪、睡眠/清醒周期紊乱、症状波动8个项目，总分8分，每一项均依据“存在”计1分，“不存在”计0分，得分≥4分判定为谵妄，该量表内部一致性Cronbachα系数为0.74，信度为0.90［23］。住院期间DICU发生率=发生例数/患者总数×100%。DICU持续时间指ICDSC结果阳性至转阴性的持续时间。

1.4.2 谵妄相关不良事件发生率谵妄相关不良事件包括非计划性拔管（指患者自行意外拔除胃管、静脉导管、引流管等管道）、下肢深静脉血栓形成（血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病）、伤害性事件（患者情绪或肢体动作无法自我控制，导致伤害自己或他人）。

1.4.3 认知功能干预前和干预10d采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）进行认知功能评估，包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力8个认知领域，具体赋分需要根据患者画图或计算，总分30分，受教育年限少于12年者加1分，得分越高代表认知功能越好，≤26分被界定为轻度认知障碍，该量表具有良好的内部一致性，Cronbachα系数为0.818［24］。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用描述，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表3。

表3 两组患者一般资料比较 （分，±S；n/%）

表3 两组患者一般资料比较 （分，±S；n/%）

项目试验组（n=50）对照组（n=50）t/χ2 P年龄（岁）68.66±11.00（50～90）68.30±10.04（49～92）t=0.1710.865性别男40（80.00）34（68.00）χ2=1.871 0.171女10（20.00）16（32.00）婚姻状况已婚 36（72.00）34 （68.00）χ2=0.7240.696离异/丧偶12（24.00）15（30.00）未婚 2（4.00） 1（2.00）卒中类型缺血性44（88.00）41（82.00）χ2=0.7060.401出血性 6（12.00） 9（18.00）mRS评分（分）2.88±1.17（0～5）2.78±1.33（0～5）t=0.3990.691 NIHSS评分（分）4.86±4.03（0～17）4.98±4.67（0～16）t=-0.138 0.891是否接受血管内再灌注治疗是18（36.00）19（38.00） χ2=0.043 0.836否32（64.00）31（62.00）使用镇痛/镇静剂有13（26.00） 11（22.00） χ2=0.2190.640无37（74.00）39（78.00）

（续表3）

表3 两组患者一般资料比较 （分，±S；n/%）

注：* Fisher精确概率法检验。改良RANKIN量表（modified rankin scale，mRS） ；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）。

项目试验组（n=50）对照组（n=50）t/χ2 P既往史痴呆 3（6.00） 2（4.00）-1.000*吸烟 8（16.00）13（26.00）χ2=1.5070.22饮酒 5（10.00） 6（12.00）χ2=0.1020.749合并基础疾病（种）0 2（4.00） 3（6.00）χ2=2.0120.570 20（40.00）26（52.00）2 18（36.00）14（28.00）≥3 10（20.00） 7（14.00）1

2.2 两组患者谵妄情况及NICU住院时间比较

试验组患者DICU发生率低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者DICU持续时间、NICU住院时间较对照组短，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者干预前ICDSC评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后试验组ICDSC评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者谵妄情况及NICU住院时间比较 （±S，n/%）

表4 两组患者谵妄情况及NICU住院时间比较 （±S，n/%）

注：ICU谵妄（delirium in the intensive care unit，DICU）；神经内科重症监护室（neurology intensive care unit，NICU）；重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）。

组别 nDICU发生率DICU持续时间（h）NICU住院时间（h）ICDSC评分（分）干预前干预24h对照组5022（44.00） 39.93±18.36（0～51） 74.65±44.33（24.5～208）3.66 ±1.80（1～8） 2.46±1.64（0～6）试验组5012（24.00）28.00±11.57（0～17） 58.75±26.79（24～152） 3.64 ±2.05（1～7） 1.78±1.56（0～6）χ2/t4.456 2.3192.171 0.0522.124 P 0.0350.027 0.033 0.9590.036

2.3 两组患者谵妄相关不良事件发生率比较

两组患者非计划性拔管和下肢深静脉血栓形成发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者伤害性事件及总发生率低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者谵妄相关不良事件发生率比较 （n/%）

2.4 干预前后两组患者认知功能评分比较

干预前两组患者认知功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组认知功能评分干预前后差值高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表6。

表6 两组患者认知功能评分比较 （分，±S）

表6 两组患者认知功能评分比较 （分，±S）

组别n干预前干预后干预前后差值对照组5022.28±4.60（11～30）25.28±3.84（15～30）3.00±1.93（0～8）试验组5020.46±4.95（11～30）27.06±2.68（21～30）6.62±3.63（0～17）t -6.228 P＜0.001

3 讨论

3.1 实施三级谵妄护理管理流程可减少患者谵妄的发生，缩短NICU住院时间

谵妄通常是一种可逆性改变，对NICU急性脑卒中患者实施三级谵妄护理管理，降低谵妄发生率及其带来的不良后果［3］。本研究结果显示，试验组患者DICU发生率、DICU持续时间、NICU住院时间、干预后ICDSC评分均低于对照组，说明三级谵妄护理管理流程可减少或减轻谵妄的发生，缩短NICU住院时间，与以往的研究结果一致［9-10］。高龄、痴呆、疼痛、使用镇静剂均是NICU急性脑卒中患者DICU高危因素［4，25-26］，且患者接受血管内再灌注治疗后通常不能保持正常的睡眠-觉醒周期［27］，本方案重视高龄、痴呆患者的早期活动及睡眠促进，规范镇静镇痛管理，并在认知干预中新增认知训练内容，积极改善DICU的高危因素，降低谵妄的发生率及谵妄水平。本研究采用CAM-ICU对患者进行DICU评估，无DICU高危因素的患者实施DICU一级管理，有DICU高危因素但未发生谵妄的患者实施二级管理，对谵妄潜在的病因进行有效干预，分级管理让护理工作更加精细化和个体化，优化护理资源分配，并减少患者谵妄的发生来缩短DICU持续时间及NICU的住院时间［28］。DICU最佳证据在流程的应用提高护士对谵妄的早期筛查能力，并规范DICU评估处理流程，有利于护士及早采取DICU预防措施；三级谵妄管理小组不同领域的成员通过有效沟通和信息共享实现多学科协作，为患者提供个体化评估及全面的干预，护士长、副护士长负责质量控制、效果评价，各项干预措施得以正确地、同质地执行，确保患者接受到连续性护理干预。

3.2 实施三级谵妄护理管理流程可降低护理安全风险

NICU急性脑卒中患者DICU相关不良事件多与患者意识状态反复波动、思维紊乱而出现的幻觉、情绪狂躁等有关。本研究中三级谵妄护理管护士熟练掌握CAM-ICU及RASS的正确评估时机及评估方法，减少谵妄的误诊与漏诊，做到DICU的早期预防；加强NICU环境管理、睡眠促进、定向力重建、减少约束、早期活动等，是降低谵妄发生率和防范谵妄相关不良事件发生的重要组成部分；明确非药物干预、药物干预的时机，并规范镇痛镇静管理，为患者创造一个安全的住院环境；由表5可见，试验组患者谵妄相关不良事件发生率低于对照组，说明三级谵妄护理管理可有效降低DICU相关不良事件发生率，降低护理安全风险，保障患者的安全，与FRANCISCO等［28］的研究结论一致，基于循证的护理实践可提升护理质量。

3.3 实施三级谵妄护理管理流程可改善患者认知功能

认知训练不仅可以预防ICU患者发生谵妄，还可以通过认知刺激缩短谵妄的持续时间［29］。试验组患者认知功能评分干预前后差值高于对照组（P＜0.05），分析其原因可能是三级谵妄护理管理流程中一级管理由护士每日对患者进行定向力训练、感知刺激；二级管理中邀请神经心理学家制定数字广度等七项特定的认知训练，并调整训练卡片的清晰度和趣味性，由护士每日以多种形式的认知训练来规律、反复地刺激患者的认知处理过程，以提高患者的定向力、注意力、记忆力和执行力；三级管理中强调家庭参与，认知训练可安排在探视时由家属执行，这些训练内容是可行的和容易执行的，而且赋予家属参与治疗的附加价值，增进患者与家属的情感交流，达到增强患者认知功能的目的。

4 结论

实施三级谵妄护理管理流程能减少NICU急性脑卒中患者谵妄的发生，缩短NICU住院时间，改善患者认知功能，降低护理安全风险，提升护理质量，值得进一步的应用和推广。后续可开展大样本、多中心的随机对照研究，在由护士主导的谵妄干预基础上增加由心理咨询师和呼吸治疗师共同参与的谵妄管理方案，并追踪患者远期预后效果情况，以获得更有说服力的证据。