喉癌患者围手术期快速康复查检单的设计与应用

许薇，袁汝亚，王嘉敏，冯嘉丽

（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，广东广州，510080）

喉癌是耳鼻咽喉领域最常见的恶性肿瘤，发病率占头颈肿瘤的11.2%［1］。手术是治疗喉癌的常用方式，但因手术创伤性较大，术后易出现咽瘘、感染、误吸、出血等并发症，严重影响患者术后生活质量［2-3］。如何促进喉癌术后患者快速康复是临床面临的主要问题。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学证据为基础，以减少手术患者生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少患者围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复［4］。近年来，ERAS逐渐在耳鼻咽喉科开展，在减少术后并发症［5-6］、缩短平均住院天数［5-7］、提高患者营养状况［5-6］及缓解疼痛［7-8］方面取得良好成效。但目前国内关于喉癌围手术期快速康复的研究，主要集中在对快速康复理念的执行，且快速康复方案内容不一，鲜有按日程指导的流程指引和对快速康复方案的目标执行率的研究。国外研究显示［9］，喉癌术后患者康复涉及吞咽、嗓音等多方面，但未见相关快速康复研究。2019年以来本科室在临床实施了喉癌围手术期快速康复方案，前期执行率欠理想。查检单可以在短时间内对重要环节进行质量检查，以保证安全［10］。国内外研究表明［11-13］，制定快速康复临床路径或查检单有助于快速康复方案的执行。因此，本科室根据喉癌患者不同时段的护理问题特征，将快速康复方案归纳整合为营养、疼痛、抗血栓、气道管理、管道管理、健康宣教、吞咽功能训练7个模块，制成从入院到出院的一体化每日查检单并在临床应用，期望为护士精准实施快速康复方案提供清单式的明确指引，提高快速康复方案的执行率，促进患者康复，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前-后对照研究法，将2020年4月至9月在本科室住院的喉癌患者35例设为对照组，将2020年10月至2021年4月在本科室住院的喉癌患者37例设为试验组。纳入标准：①临床病理诊断确诊为喉癌，年龄＜80岁，行全喉切除术或喉部分切除术者；②患者心肺及肝肾等重要脏器功能正常者；③无放化疗病史者。排除标准：①严重全身感染或合并其他严重躯体疾病者；②已发生远处转移及合并其他癌症者；③沟通障碍或其他无法配合吞咽功能训练者。本研究经医院医学伦理委员会批准，批准号为：附一伦备［2019］15号。患者及家属均自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组喉癌患者入院后，接受常规喉癌围手术期快速康复方案。①根据营养评分，护士协助营养科制定营养方案。②术后镇痛：术后每班进行1次疼痛评估，镇痛药物24h内常规使用，24h后根据患者需求使用。③术后康复：术后回病房穿弹力袜，清醒后踝泵锻炼，尽早下床活动，加快胃肠蠕动，降低血栓风险。④术后48～72h换钛气管套管。⑤堵管和拔除气管套管：术后4～5d复查喉镜，试堵管，术腔恢复好，堵管24～48h后无呼吸困难、饮食正常，可考虑拔除气管套管。⑥拔除引流管：引流液约20mL/d可拔除 （皮瓣修复患者例外）。⑦术后3d开始尝试进食，环状软骨上、水平喉部份切除适当延长时间（5～7d）。⑧术后5～7d拔除胃管，环状软骨上、水平喉部份切除适当延长时间。

1.2.2 试验组喉癌患者入院后，在对照组基础上，采用喉癌围手术期快速康复查检单执行术后康复。查检单的设计及应用方法如下。

1.2.2.1 快速康复查检单的设计 成立由医生、护士、营养师共同组成的喉癌围手术期快速康复持续质量改进小组，科主任任组长，主要负责指导与协调；护士长任副组长，主要负责教育、培训及考核。基于围手术期时间轴，依据循证医学证据［14-17］、专家咨询及临床实践需求，小组成员将喉癌围手术期快速康复方案整合成营养、疼痛、抗血栓、气道管理、管道管理、健康宣教、吞咽功能训练7个模块，重新审查喉癌围手术期快速康复日程，细化每项护理措施，并注明具体的落实方法和时间。查检单正面由一般信息、核查项目两部分组成，其中一般信息包括床号、姓名、性别、住院号、入院日期、手术日期、出院日期、手术方式；标题栏时间线分别为入院当天至术后第10天（可根据实际情况增加），横纵标为7个模块名称，每个模块具体护理措施见表1。查检单背面为附录部分，包括查检时运用到的评分表及吞咽功能训练方法，其中评分表包括疼痛评分表（visual analog scale for pain，VAS Pain）、营养风险筛查表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）静脉血栓风险评估表（caprini评分表）与吞咽功能训练方法。

表1 喉癌围手术期快速康复查检单

1.2.2.2 查检单应用的培训 培训内容包括两部分：①喉癌围手术期快速康复方案解读，如抗血栓、气道管理、吞咽功能训练方法；②喉癌围手术期快速康复执行单设计的目的、构成、对应各项措施执行时间及标准等，对存在疑义的内容给予解释。培训方式以专题讲座、观看录像、操作示范为主。时间共5学时，包括专题讲座3学时，观看录像1学时，操作示范1学时。培训后进行现场提问和考核，由护士长抽查2～3名护士口述相应日期喉癌快速康复相关护理措施，现场抽查2～3名护士查检单填写情况；由护理组长督导对全体护士高流量呼吸湿化治疗仪的使用，喉癌患者吞咽功能训练、穿脱弹力袜、深呼吸的指导、排痰等操作进行考核。本科室护士均通过培训与考核，能掌握喉癌患者围手术期快速康复措施及日程，并能熟练按照查检单要求进行相关操作，并对资料进行收集、评估、记录等。

1.2.2.3 查检单的应用 ①发放填写：管床护士在接诊喉癌患者入院时立即启动查检单，填写查检单一般信息，执行查检单快速康复措施，确认已完成在相应位置（□）打√，并将查检单置于患者床尾，直至患者出院。②督导核查：科室设置快速康复督导护士，每天下午对喉癌围手术期患者进行检查核对，确保当日查检单上快速康复措施的执行；若未执行，督导护士追问原因并做好记录。③每班交接：为保证查检单的实效性及持续质量改进，当班护士对快速康复查检单落实情况详细交班，对未完成条目做必要说明。④回收整理：每位患者离开科室后（转科或出院或死亡），由当班护士负责整理该患者的快速康复查检单。

1.2.2.4 查检单的质控 每日上午病区护士长或护理组长现场检查快速康复措施落实情况及查检单记录情况，记录薄弱环节；每周科室主任、区长对喉癌围手术期患者快速康复医疗护理质量进行督导检查；每2w科室喉癌快速康复小组成员集中召开讨论会，护士长提出现阶段出现的主要问题，分析原因并商讨制订相应对策。

1.3 评价指标

1.3.1 喉癌患者围手术期快速康复措施执行率由病区护士长或护理组长负责，考察形式为现场查看、询问、患者演示等，若前1d快速康复措施有应执行而未执行者或未规范执行均为未落实，患者快速康复措施规范执行率=（检查已规范执行数/检查应执行数）×100%。

1.3.2 喉癌患者平均住院日由医院管理系统软件统计每位患者入院至出院的住院时长，患者平均住院日=总患者住院时间长/总例数。

1.3.3 患者满意度采用医院自制护理满意度调查表从医院环境、沟通交流、信息告知、服务便捷性、护士操作技术、效果感知、服务态度评价患者对护理的满意度，调查表总分为100分，其中得分＞90分为完全满意，80～90分为一般满意，得分＜80分为不满意，在患者出院时提供满意度调查表二维码供患者填写。

1.3.4 医护人员对喉癌围手术期快速康复执行的满意度设计“喉癌围手术期快速康复查检单应用医护满意度评价表”，包括8个条目：①您对喉癌患者围手术期快速康复中营养方案的执行满意吗？②您对喉癌患者围手术期快速康复中疼痛方案的执行满意吗？③您对喉癌患者围手术期快速康复中抗血栓方案的执行满意吗？④您对喉癌患者围手术期快速康复中气道护理方案的执行满意吗？⑤您对喉癌患者围手术期快速康复中管道管理方案的执行满意吗？⑥您对喉癌患者围手术期快速康复中健康教育方案的执行满意吗？⑦您对喉癌患者围手术期快速康复中吞咽功能训练方案的执行满意吗？⑧您对喉癌患者围手术期快速康复中医护合作满意吗？采用Likert 5级评分法，分别为“非常不满意”（1分）、“不满意”（2分）、“一般”（3分）、“满意”（4分）、“非常满意”（5分），总分8～40分。在查检单应用前后，调查病区8名医生和20名护士对于喉癌围手术期快速康复执行的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理，计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者均完成研究。两组患者一般资料比较见表2。由表2可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表2 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

表2 两组患者一般资料比较 （n/%，±S）

注：*采用Fisher精确概率法。

项目对照组（n=35）试验组（n=37）统计量P性别男35（100.00）35（94.60）- 0.493*女02（5.40）年龄（岁）63.25±7.59（41～78）62.97±8.59（42～81） t=0.1480.883手术方式环状软骨上喉部分切除术17（48.57）19（51.35）声门上水平喉部分切除术4（11.43）4（10.81）χ2=0.2050.977垂直喉部分切除术8（22.86）9（24.33）全喉切除术6（17.14）5（13.51）

2.2 两组患者快速康复措施规范执行率比较

两组患者快速康复措施规范执行率比较见表3。由表3可见，两组患者快速康复措施规范执行率比较，差异具有统计学意义（P＜0.001），试验组执行率高于对照组。

表3 两组患者快速康复措施规范执行率比较（例次/%）

2.3 两组患者住院天数及满意度比较

两组患者住院天数及满意度比较见表4。由表4可见，两组患者住院天数及满意度比较，差异具有统计统计学意义（均P＜0.01），试验组平均住院日短于对照组，满意度高于对照组。

表4 两组患者住院天数及满意度比较 （分，±S）

表4 两组患者住院天数及满意度比较 （分，±S）

组别n住院天数（d）满意度（分）对照组3512.60±4.33（7～26）92.60±2.49（87～98）试验组37 9.89±3.32（5～18）95.57±2.25（90～99）t 2.985-5.295 P 0.004＜0.001

2.4 两组医生、护士对快速康复方案执行满意度比较

两组医生、护士对快速康复方案执行满意度比较见表5。由表5可见，两组医生、护士满意度比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001），试验组医生、护士意度高于对照组。

表5 两组医生、护士对快速康复方案执行满意度比较 （分，±S）

表5 两组医生、护士对快速康复方案执行满意度比较 （分，±S）

组别医生（n=8）护士（n=20）对照组32.88±1.50（31～35）33.00±1.30（31～35）试验组35.75±0.89（34～37）35.45±1.10（34～37）t-4.548-6.433 P＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 喉癌患者围手术期快速康复查检单的应用可提高医护人员快速康复方案规范执行率

目前，快速康复理念在喉癌围手术期兴起，但快速康复中各科室间运行管理、协作模式、诊治护理流程与执行等都处于探索阶段。将快速康复护理内容具体化、日程化形成查检单，对于提高康复效果具有积极意义。本研究显示，应用喉癌患者围手术期快速康复查检单后，喉癌患者围手术期快速康复方案规范执行率为93.28%，较对照组84.08%明显提升（P＜0.01），这与刘丽［18］的研究结果一致。原因可能为：查检单应用前，科室再次开展对喉癌围手术期快速康复方案的规范化培训，并形成督导护士、护理组长、护士长的三级质控；查检单应用过程中，责任护士逐条查对执行，在床边交接班、查房时医护人员利用查检单，快速了解患者快速康复动态，并及时与患者沟通，为快速康复的规范执行提供保障。研究显示［19］，长时间应用查检单而形成的思维定式，可使护士对规范护理操作行为的依从性不断提高。此外，随着快速康复方案的推行，医护人员对方案更加熟悉，依从性更高。研究表明［20-21］，缺乏沟通协作和标准化方案是阻碍ERAS实施的重要因素。查检单的应用使护士可依据查检单及时与医生、营养师、康复科、麻醉科沟通反馈，提高多学科间合作效率，进而促进医护人员对患者快速康复方案的规范执行。HUBER等［22］研究认为，在头颈肿瘤ERAS实施中，经验丰富的质量改进可节省大量时间和花费，可持续衡量、审计和高效反馈实施过程中的问题，并监督整改。提示，未来还可利用查检收集和分析数据，充分了解快速康复的阻碍因素，动态调整快速康复计划和持续质量改进，从而提高快速康复执行效果。

3.2 喉癌患者围手术期快速康复查检单的应用可提高医护人员对快速康复方案执行的满意度

喉癌手术创伤大，术后恢复涉及患者的伤口、呼吸、吞咽、发音等多个方面，医护人员执行喉癌围手术期快速康复方案时，对ERAS理念认识不足，快速康复实施成效欠佳。本研究显示，应用喉癌围手术期快速康复查检单后，医生、护士对快速康复方案执行满意度较对照组明显提升（均P＜0.001）。分析原因可能为：查检单的设计，集束化的措施简明清晰，便于按日程贯彻执行快速康复；模块的划分，让医护患三方对快速康复的实施从总体到局部有较清晰的认识，均可根据查检单，知晓每日康复计划，进而一步步实现每日目标。例如在吞咽功能训练模块，有研究表明，喉部分切除术后患者常存在吞咽障碍等并发症，早期吞咽功能训练，可有效促进患者吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，提高患者生活质量［23-24］。本科室医护团队，结合多年临床工作经验，经过循证，从喉部分切除术的不同术式出发，为不同患者拟定个性化的吞咽功能训练日程，并将此方案纳入喉癌围手术期快速康复查检单，特别为低年资医护人员提供明确的指引，提高了医护人员对快速康复方案执行的满意度。

3.3 喉癌患者围手术期快速康复查检单的应用可提高患者满意度，缩短患者住院时间

本研究显示，应用喉癌围手术期快速康复查检单后，喉癌患者平均住院日较对照组明显缩短（P＜0.01）；患者满意度较对照组提升（P＜0.001），这与王日娟等［25］研究结果一致。原因可能为清单式查检单贯彻快速康复理念，为各层级护士提供喉癌患者围手术期快速康复的明确指引，促进每一项护理措施的落实，患者在查检单引导的医护协作下自我效能提高，自主配合各项康复活动，快速康复的执行效果明显加强。值得一提，加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）推荐实施ERAS相关临床路径［4］，快速康复临床路径在髋关节置换患者和胰腺癌术后患者应用中均取得良好效果［26-27］。提示未来可将喉癌围手术期快速康复查检单内容制成临床路径，进一步推动ERAS在临床实践中更为规范、有序地开展。

4 结论

综上所述，喉癌围手术期快速康复查检单可提高快速康复方案执行率，提高医护人员及患者满意度，促进患者康复。但本研究为前-后对照研究，存在一定的局限。另外，本研究设计的喉癌快速康复查检单尚处于初步应用阶段，后期可结合质性研究，深入了解医护人员对应用查检单的体验和建议，进一步对查检单进行完善和优化。建议未来将查检单制成标准化快速康复临床路径，结合智能信息化建立喉癌围手术期快速康复平台，将快速康复方案按日程导入智能信息系统，同时推送给医护人员和患者，加强医护患协作，全面提高喉癌患者快速康复效果。