居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案的构建*

张雯杰，诸海英，葛娟，韩玉琴，郑丽妹，黎瑞红，4

（1南方医科大学护理学院，广东广州，510515；2上海市奉贤区中心医院，上海，201499；3上海中医药大学，上海，201210；4上海市徐汇区中心医院，上海，200031）

2021年我国糖尿病成人患病人数增至1.409亿，居全球首位，预计在2045年增至1.744亿［1］。胰岛素注射治疗作为糖尿病患者控制血糖的重要手段之一，近年来得到了广泛应用［2］。有研究显示［3］，从2018年到2030年，治疗2型糖尿病患者所需的胰岛素数量预计将增加20%以上。越来越多的居家糖尿病患者长期自行注射胰岛素，由此产生了大量的废弃针头，若处置不当，不仅可能会导致针刺伤的发生，还会给伤者带来血源性传播疾病的感染风险及相应的负担［4-7］。1项全球调查显示［8］，有8.6%的糖尿病患者报告他们周围的人曾被胰岛素注射废弃针头意外刺伤。国内指南指出［9］，所有医护人员从注射治疗开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材，但由于缺乏科学的管理方案指导，胰岛素注射相关锐器废物的处置现状目前不容乐观。目前，国内外糖尿病患者胰岛素注射所产生的大量锐器废物多被直接弃置于生活垃圾［10-11］。患者行为的改变和维持是一个复杂的过程，受多种因素的共同影响。有研究表明［12］，糖尿病患者胰岛素注射废弃针头处置行为不当主要归因于患者缺乏相关指导、社会支持不足及处置不便等，对于患者不当处置行为的干预需要应用健康行为理论提供指导和依据。信息-动机-行为技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）明确行为转变过程中包含信息、动机及行为技巧在内的主要影响因素及其相互的关联作用［13-14］。该理论作为健康促进领域中常用的一种行为干预理论，得到广泛应用，并在课题组前期的研究中已得到验证［12，15］。因此，本研究以IMB模型为理论框架构建居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物的安全处置管理方案，以期为医护人员的应用实践提供参考，从而规范居家糖尿病患者对胰岛素注射相关锐器废物的处置行为。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共7名，包括糖尿病护理专家2名（主任护师1名，副主任护师1名），内分泌与代谢科护士长1名（主管护师），糖尿病教育护士1名（主管护师），内分泌与代谢科主任1名（主任医师），硕士研究生2名。组员任务为文献检索分析、方案的拟定、专家函询问卷的编制、函询专家遴选与邀请、函询问卷的发放与回收、函询结果的整合分析及方案内容的修订等。

1.2 拟定管理方案初稿

1.2.1 理论基础IMB模型是由国外学者FISHER等［15］提出。该理论指出，为个体提供具体的相关信息，使其感受到正确的社会准则和规范，并创造出一个有益于健康行为转变的环境氛围，增强行为改变的个人动机和社会动机，同时提供可接受的行为技巧，则最终可导致个体行为转变的发生［16-17］。本研究以IMB模型为指导，将信息、动机和行为技巧3个组分作为方案构建的理论框架。

1.2.2 文献研究系统检索PubMed，Embase，Web of science，中国生物医学文献数据库，中国知网，UpToDate，Cochrane Library，糖尿病注射技术论坛网站，香港糖尿病护士协会网站等国内外相关数据库，指南网站及专业协会网站。英文检索词为“diabetes mellitus/diabetes insipidus/diabetes/diabetic/DM”“insulin injection/injections/sharps/needles/syringes”，中文检索词为“糖尿病”“胰岛素注射/注射/锐器/针头/注射器”，检索时限为建库至2021年12月，筛选相关文献并进行质量评价，共纳入15篇文献［18］。

1.2.3 半结构式访谈选取10例自行注射胰岛素且处置相关锐器废物的居家糖尿病患者作为访谈对象，访谈对象的一般资料见表1。访谈提纲由研究小组共同制定，具体内容为：①您平时是如何处理废弃针头的？您的处置方法是从哪里获得的？②可以请您谈谈对胰岛素注射废弃针头安全处置的了解吗？③您认为您采取的处置方法安全吗？您认为安全处置胰岛素注射废弃针头重要吗？④（向患者简要叙述胰岛素注射废弃针头的安全处置方法）您觉得您如果采取安全处置方法可能会有什么困难或问题呢？⑤在安全处置胰岛素注射废弃针头的过程中，您希望得到哪些支持和帮助呢？⑥对于胰岛素注射废弃针头的安全处置管理，您还有哪些建议和改进意见吗？访谈后由2名成员进行独立分析汇总，提取出4个主题和3个副主题：安全处置的认知不足、益处感知较低、自主性欠佳及管理需求（医护人员的教育指导、安全处置的延续性支持、安全处置的个人保障）。

表1 访谈对象的一般资料 （n=10）

1.2.4 初步形成管理方案基于IMB模型的理论框架，综合文献研究及访谈结果，通过研究小组讨论筛选形成了包含3个一级条目、7个二级条目及17个三级条目的胰岛素注射相关锐器安全处置管理方案初稿。

1.3 拟订专家函询问卷

问卷包括3个部分。①前言：介绍研究背景、目的、相关理论及填写说明等；②正文：由专家对方案各条目的重要性进行评价，采用Liket 5级评分法，选项“非常不重要～非常重要”分别计1～5分，并设有修改意见栏，以便专家填写；③专家一般资料：参考文献［12］制定，包括年龄、学历、工作年限、职称、工作及研究领域、来源地等信息；④专家的熟悉程度及判断依据自评表。

1.4 遴选函询专家

专家的纳入标准如下：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③在糖尿病管理相关领域具有一定学术水平，工作或研究涉及护理、心理学及公共卫生领域；④具有15年及以上的工作经验；⑤自愿参与本研究。

1.5 专家函询

2022年7月—9月实施德尔菲专家函询，采用电子邮件的方式发送专家函询问卷。第1轮函询问卷回收后，整理汇总专家意见并开展小组讨论，对方案进行修改后附上函询结果及修改说明，形成下一轮函询问卷，直至专家意见基本一致后则停止函询。

1.6 统计学方法

使用SPSS 26.0和SPSSAU软件录入数据并进行统计分析。专家一般情况资料中，计量资料采用描述，计数资料采用频数和百分率描述；专家积极性采用问卷有效回收率和提建议率表示；专家权威程度采用权威系数表示；专家意见的协调程度以变异系数和肯德尔和谐系数W表示；方案中条目的重要性判断以赋值均数和变异系数表示，赋值均数＞3.5分，变异系数＜0.25。采用层次分析法确定条目权重［19］，并通过乘积法计算条目的组合权重。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共有15名专家参与了2轮函询，年龄为40～57岁，平均（49.4±5.8）岁；工作年限为15～40年，平均（28.5±7.5）年；正高级职称10名（66.7%），副高级职称3名（20%），中级职称2名（13.3%）；博士4名（26.7%），硕士6名（40.0%），本科5名（33.3%）；护理学专家12名（80.0%），心理学专家2名（13.3%），公共卫生专家1名（6.7%）；来源地为广东省6名（40.0%），上海市4名（26.7%），重庆市1名（6.7%），湖北省1名（6.7%），贵州省1名（6.7%），河南省1名（6.7%）及黑龙江省1名（6.7%）。

2.2 专家的积极性和权威程度

本研究第1轮专家函询发放问卷18份，收回16份，有效回收率为88.89%，有15名（93.75%）专家提出了修改意见；第2轮发放问卷16份，收回15份，有效回收率为93.75%，有8名专家给予了完善建议。两轮专家的权威性系数均为0.93。

2.3 专家意见的协调程度

两轮专家函询各条目的变异系数分别为0～0.183和0～0.168，肯德尔和谐系数具体见表2。

表2 专家意见协调程度

2.4 专家函询结果

基于方案条目筛选标准及专家意见，在小组讨论后进行增删、修改和完善方案内容。第1轮专家函询后，①增加包含电话、微信及线下等的干预途径；干预对象不局限于患者本人，修改为“鼓励家属参与”，争取家庭支持；增加对胰岛素废弃针头安全处置具体方法的介绍描述；增加对随访询问及记录内容的描述；对社会支持和环境干预的内容进行补充，包括促进对社会规范的感知和提供来自医护人员、社区、家庭、病友方面的社会支持；同伴支持部分增加“鼓励患者拍摄上传安全处置废弃针头的照片或视频到微信群打卡，带动促进安全处置行为的学习和传播”。②修改三级条目内容，合并、精简干预内容，以提高患者依从性；修改“1.1.3中胰岛素注射技术及废弃针头安全处置指导手册”为“胰岛素注射废弃针头安全处置指导手册”；“行为技巧干预”部分的个体干预形式修改3.2.1为“网格化一对一模拟演示，示教内容包含胰岛素注射技术、胰岛素注射废弃针头的安全处置方法、回收流程及注意事项等”。③删除“面对面会议”的干预形式；删除三级条目“播放安全处置管理教育视频，强调安全处置管理胰岛素注射废弃针头的重要性、必要性和意义”；删除二级条目“交流探讨”及其下三级条目；删除对“发放奖励物品”的描述。第2轮专家函询后，①增加对锐器容器的发放、回收及处理说明；在部分三级条目的开头拟定小标题；进一步细化描述安全处置方法；经研究小组讨论，将一级条目“信息、动机、行为技巧”进行修改补充，依次为“传播安全处置信息、激发安全处置动机、提高安全处置行为技巧”。②简化条目的语言表述，避免过多描述干预目标。③删除家庭支持中“增强家属的理解和支持，达到对患者进行监督和帮助的目的”；删除“奖励物品”的设置。最终形成包含3个一级条目、6个二级条目及20个三级条目的居家糖尿病患者胰岛素注射废弃针头安全处置管理方案，具体见表3。

表3 居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案的函询结果

3 讨论

3.1 居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案具有科学性和可靠性

本研究以IMB模型为方案构建的理论框架，采用文献法进行文献检索、提取、分析后作为方案的理论基础，并结合前期调查结果，通过小组讨论拟定了胰岛素注射废弃针头安全处置管理方案初稿，后进行两轮德尔菲专家函询，最终完成方案构建。参与函询的专家来自国内7个省（市）的三级综合医院、医学院校及社区卫生服务中心，涉及护理教育、临床护理、社区护理、护理管理、心理学及公共卫生学多学科领域。专家中有86.67%为副高级及以上职称，66.67%为硕士及以上学历，且工作年限均大于等于15年，具有较好的代表性和权威性。第2轮函询后，方案各条目的重要性评分均＞4分，变异系数为0～0.168，一、二、三级条目的肯德尔和谐系数依次分别为0.333、0.304、0.222（均P＜0.001），证明专家意见的协调性较好，函询结果可取。因此，本研究构建的居家胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案具有科学性和可靠性。

3.2 居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案的内容分析

3.2.1 传播安全处置信息传播安全处置信息被认为是糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案中最重要的一级条目，权重为0.34，包括处置管理指导和安全处置方法2项二级条目，重要性赋值均分分别为4.73和4.93分，变异系数分别为0.05和0.10，专家评分一致性较高。相比于胰岛素注射后对锐器废物的安全处置，糖尿病患者往往更关注胰岛素注射中的具体操作方法，加之医护人员的相关宣教不足，患者大多缺少相关安全处置的知识信息来源及具体方法的指导［12，20］。研究表明［21］，为糖尿病患者提供安全处置的相关教育有利于提高其知识水平，并在一定程度上改善处置行为。因此，向注射胰岛素的居家糖尿病患者传播胰岛素注射相关锐器废物安全处置信息具有重要意义。三级条目中1.1.1排名第1，提示医护人员应重视对糖尿病患者的线下宣教，辅以线上教育方式，将胰岛素注射相关锐器废物的处置指导纳入到日常健康教育中，从而为患者提供全面、具体且有针对性的教育指导。

3.2.2 激发安全处置动机在一级条目中，激发安全处置动机的条目权重为0.34，并列第1，提示其在方案中很重要。其下的二级条目中2.2的权重排名第1，表明社会动机的增强对患者行为的改变有重要作用。三级条目的重要性赋值均数范围为4.60～5.00分。有研究表明，仅给予锐器废物安全处置的相关健康教育，不足以促使患者采取安全的处置行为［21］。前期访谈结果可见［12］，患者的态度及感知到的社会支持是影响其处置行为的重要因素。同时，IMB理论模型也指出，除信息外，动机能够激活行为技巧或直接作用于行为的转变，故增强糖尿病患者安全处置胰岛素注射相关锐器废物的动机对规范其处置行为具有重要意义。

3.2.3 提高安全处置行为技巧提高安全处置行为技巧的权重为0.321，虽权重相对较低，但重要性赋值均数为4.67，提示其对患者安全处置行为的重要性。且访谈结果显示，糖尿病患者对胰岛素注射相关锐器废物的管理需求中包含了对安全处置行为技巧的教育培训需求。其中，二级条目包括了自我效能和客观技能两项，其重要性赋值均数分别为4.67和4.40，变异系数分别为0.10和0.17，前者权重为0.52，说明专家认同增强患者自我效能在锐器废物安全处置管理中的重要作用。

本研究构建的安全处置管理方案中，一级条目与二级条目均以IMB模型的具体组分及内涵进行构建，三级条目则以文献研究结果提取、整合形成，该方案能够为进一步的研究和实践提供参考。IMB模型指出应在信息、动机及行为技巧3个组分进行综合干预从而促使行为改变，尽管三者作为决定因素，但对于不同人群该组分包含的内容及干预重心存在差异［17，22］。因此，需要在安全处置管理方案实施前对目标人群进行调查，以识别患者人群有关IMB模型组分的薄弱环节，明确方案实施的重心，从而确保干预的实际效果。

3.3 居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案的实用性

胰岛素注射相关锐器废物作为家庭医疗废物中最常见且具有危害性的锐器废物，对其的安全处置管理有利于社区公共卫生健康和环境保护［8，23］。目前，胰岛素注射相关锐器废物的安全处置管理已引起了国内外学者的关注，在部分发达国家已颁布了相关的法律政策、明确了管理权责机构、推出了多种回收模式［23-24］。我国糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物的管理研究开展相对较晚，尚未有针对该主题的方案构建研究，故有必要构建适合我国国情的安全处置管理方案。本研究从临床实际问题出发，方案各条目源于居家糖尿病患者的切实需求，方案内容简单易行，充分考虑了院内、门诊及社区的资源及管理重点，并将IMB模型［25］作为概念框架来解释方案的干预机制，基于此更易于转化为干预实践。因此，构建的胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案可为医护人员的管理实践指导参考，具有实用性。

3.4 研究展望和局限性

本研究立足于循证证据，充分考虑糖尿病患者的需求，并基于IMB理论构建了居家糖尿病患者胰岛素注射相关锐器废物安全处置管理方案，从安全处置管理的信息、动机和行为技巧方面进行方案具体内容的拟订。但由于研究所选取的质性访谈对象仅来自一家三级综合医院，且多为2型糖尿病患者，患者的代表性可能具有一定局限。未来建议开展多地区、多所医院研究以丰富访谈资料，使研究结果更具有代表性。此外，由于实际的客观因素所限，未进行实证研究应用，下一步将开展实证研究，以验证该方案的应用效果。

4 结论

本研究基于IMB模型构建的安全处置管理方案具有一定的科学性、全面性和实用性，对家庭医疗锐器废物的规范管理有一定的参考意义。本研究构建的方案尚未进行实证研究，下一步计划将构建的处置管理方案应用于居家自行注射胰岛素的糖尿病患者人群中，以进一步验证和完善该方案。