肝癌患者睡眠障碍与术后生活质量相关性的纵向研究*

李繁荣，赵新华，唐娟，庞春华，杨莉洁，韦双双，游雪梅，2

（1广西医科大学附属肿瘤医院1a肝胆外科，1b头颈外科，1c护理部，广西南宁，530021；2广西区域性高发肿瘤早期防治研究重点实验室，广西南宁，530021）

世界卫生组织国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）癌症负担数据显示［1］，2020年中国肝癌死亡人数约占全球肝癌死亡人数的47%，居中国癌症死亡顺位的第2位。肝癌作为一种高死亡率的恶性疾病给患者身心带来了严重伤害，多数患者存在不良身心症状。其中，睡眠障碍在肝癌手术患者中发生率较高［2］。研究发现［3-4］，高达71.9%的肝癌手术患者发生睡眠障碍，即使手术结束后1个月，仍有60.0%的肝癌患者报告睡眠质量不佳。随着肝癌诊疗技术的不断提高，患者生存期延长，其生活质量成为研究关注的重点。睡眠在疾病康复中占据重要地位，良好的睡眠对改善肝癌患者的生活质量具有重要作用［5］。因此，应减轻患者的睡眠障碍，以改善其生活质量。但目前，关于肝癌手术患者睡眠障碍与生活质量的研究多为横断面调查［6-7］，未纵向探讨两者的变化特点，入院时睡眠障碍与术后生活质量的相关性尚不明确。因此，本研究通过纵向调查肝癌手术患者入院时、术后1个月、术后3个月和术后6个月的睡眠障碍与生活质量的变化特点，并探讨入院时睡眠障碍与患者术后6个月生活质量的相关性，为制订针对性的干预措施，提高患者的生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性队列研究，采用便利抽样法，选取2021年9月至2022年5月在广西医科大学附属肿瘤医院首次诊断为原发性肝细胞癌并行手术治疗的214例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁；②首次诊断为原发性肝细胞癌，诊断符合国家卫生健康委员会医政医管局制定的2019年版原发性肝癌诊断标准［8］；③住院行手术治疗；④无严重心、脑、肺、肾等疾病；⑤无家族性精神病史，既往无精神疾病史、无意识障碍，思维正常；⑥预估生存时间≥12个月；⑦能够独立或在研究者的指导下完成本问卷。排除标准：①合并其他类型恶性肿瘤者；②近两个月内有手术史者。根据文献［9］相关性研究样本量计算原则，样本量为变量数的5～10倍，本研究共16个变量，考虑10%的失访，计算所需样本量89～178例，本研究最终纳入样本量214例。所有患者知情同意参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷由研究者参考文献［4］自行设计，内容主要包括患者人口学资料和疾病相关资料，前者包括年龄、性别、民族、文化程度、职业状态、婚姻状况、家庭人均月收入、有无吸烟、有无饮酒，后者包括巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinical liver cancer，BCLC）分期、手术方式、术后并发症、合并症、肿瘤大小、肿瘤数目、有无大血管侵犯。

1.2.2 匹兹堡睡眠障碍指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［10］PSQI是使用最广泛的睡眠障碍评估量表之一，由匹兹堡大学精神科医生BUYSSE博士等编制，由刘贤臣等［10］进行汉化。该量表包括19个条目，可对患者的主观睡眠质量（1个条目）、睡眠潜伏期（2个条目）、睡眠持续性（1个条目）、睡眠效率（3个条目）、睡眠紊乱（9个条目）、使用催眠药物（1个条目）和日间功能障碍（2个条目）7个维度进行评估，能够较全面地评估患者的睡眠状况。以总分7分为界值，总分≥8分表示睡眠障碍，总分越高表明睡眠障碍越严重。本研究中量表总的Cronbach α系数为0.753。

1.2.3 肝胆肿瘤治疗功能评定量表（functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary，FACT-Hep）中文版由朱兆承等［11］修订，可用于评估肝癌患者的生活质量，该量表由癌症普适量表和肝胆肿瘤特异性量表组成，内容包括生理状况（7个条目）、社会/家庭状况（6个条目）、心理状况（6个条目）、功能状况（7个条目）和肝胆肿瘤特异状况（19个条目）5个维度共45个条目，每个条目采取0～4分评分，总分45～180分，得分越高表明肝癌患者的生活质量越高。本研究中量表总的Cronbach α系数为0.800。

1.3 调查方法

随访时间点结合美国国家综合癌症网络对癌症患者睡眠障碍的评估建议［12］以及肝癌患者术后随访复查的时间要求［13］由经过统一培训的调查者选择患者入院时、术后1个月、术后3个月、术后6个月进行评估。患者入院时的调查：采用问卷现场调查，在患者入院后48h内进行，调查问卷包括一般资料调查问卷、PSQI及FACT-Hep，调查者向调查对象讲解调查目的、意义和填写方法，获取患者同意后，发放调查问卷，并签署知情同意书。及时解答研究对象提出的问题，对调查对象不理解的条目进行解释，必要时一对一指导患者填写。所有问卷当场回收，收回过程中逐项检查问卷有无漏项，发现漏项请调查对象及时补充完整。患者术后1个月、术后3个月、术后6个月分别使用PSQI及FACT-Hep进行睡眠障碍和生活质量评估，通过面对面、电话或微信语音、问卷星二维码等方式进行调查。147例通过电话或微信语音进行问卷调查时，逐条询问问卷条目，客观记录患者的回答。58例采用问卷星调查时，及时在后台核查问卷答案，对缺漏或填写不符合逻辑的条目答案与调查对象再次核对，保证患者正确填写。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布以进行描述，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。睡眠障碍和生活质量得分的纵向比较使用重复测量方差分析。入院时睡眠障碍对术后6个月生活质量的影响采用多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查完成情况

入院时共214例患者完成调查；术后1个月时，1例拒绝调查，1例失访，3例死亡，共完成有效随访209例；术后3个月时，1例死亡，共完成有效随访208例；术后6个月时，2例死亡，1例失访，共完成有效随访205例。本研究最终205例患者完成研究。

2.2 肝癌患者人口学资料及疾病相关资料

肝癌患者人口学资料及疾病相关资料见表1和表2。由表1和表2可见，入院时睡眠障碍患者115例（56.1%），无睡眠障碍组例90（43.9%），两组比较，年龄、文化程度、职业状态、手术方式、有无合并症有差异，具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 肝癌患者人口学资料（n=205；±S；n/%）

变量n无睡眠障碍组（n=90）睡眠障碍组（n=115）统计值P年龄（岁）52.8±10.950.2±10.754.8±10.7t=-3.0060.003性别男174（84.9）79（87.8）95（82.6）χ2 =1.0510.305女31（15.1）11（12.2）20（17.4）民族汉族136（66.3）54（60.0）82（71.3）χ2 =2.8890.089少数民族69（33.7）36（40.0）33（28.7）文化程度小学55（26.8）15（16.7）40（34.8）χ2 =8.7790.032初中69（33.7）34（37.8）35（30.4）高中及中专40（19.5）19（21.1）21（18.3）大专及以上41（20.0）22（24.4）19（16.5）职业状态在职82（40.0）47（52.2）35（30.4）χ2 =10.1090.006下岗或待业92（44.9）33（36.7）59（51.3）病退或退休31（15.1）10（11.1）21（18.3）婚姻状况未婚5（2.4）4（4.4）1（0.9）已婚190（92.7）83（92.3）107（93.0）离异2（1.0）1（1.1）1（0.9）丧偶8（3.9）2（2.2）6（5.2）家庭人均月收入（元）＜5000 137（66.8）63（70.0）74（64.3）χ2 =0.7280.394≥5000 68（33.2）27（30.0）41（35.7）-0.272*

（续表1）

表1 肝癌患者人口学资料（n=205；±S；n/%）

注：*采用Fisher确切概率法。

变量n无睡眠障碍组（n=90）睡眠障碍组（n=115）统计值P吸烟有80（39.0）36（40.0）44（38.3）χ2 =0.0640.800无125（61.0）54（60.0）71（61.7）饮酒有57（27.8）23（25.6）34（29.6）χ2 =0.4040.525无148（72.2）67（74.4）81（70.4）

表2 肝癌患者疾病相关资料 （n/%）

2.3 肝癌患者睡眠障碍及生活质量的纵向变化

2.3.1 肝癌患者睡眠障碍的纵向变化入院时、术后1个月、3个月、6个月肝癌患者睡眠障碍的发生率分别为56.1%（115/205）、63.4%（130/205）、57.1%（117/205）、51.2%（105/205）。肝癌患者睡眠障碍得分纵向变化见表3。由表3可见，重复测量方差分析结果显示，PSQI总分随时间变化差异具有统计学意义（P＜0.001）。进一步两两比较结果显示，与入院时相比，肝癌患者术后1个月和3个月的睡眠障碍得分均上升，差异具有统计学意义（均P＜0.05），术后6个月的睡眠障碍差异无统计学意义（P=0.508）。

表3 肝癌患者睡眠障碍得分的纵向比较（分，±S）

表3 肝癌患者睡眠障碍得分的纵向比较（分，±S）

注：匹兹堡睡眠障碍指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。

变量入院时术后1个月术后3个月术后6个月FP PSQI总分7.4±3.58.3±2.98.0±3.17.6±3.411.340＜0.001

2.3.2 肝癌患者生活质量得分的纵向变化肝癌患者生活质量得分的纵向变化见表4。重复测量方差分析结果显示，肝癌患者生活质量总分及各维度得分随时间变化，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。对生活质量总分进一步两两比较，结果表明与入院时相比，肝癌患者术后各时间的生活质量得分均下降，在术后1个月达到最低，在术后3个月逐渐上升，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

表4 肝癌患者生活质量得分纵向比较 （分，±S）

表4 肝癌患者生活质量得分纵向比较 （分，±S）

注：对生活质量总分进行两两比较，入院时vs术后1个月，术后1个月vs术后3个月，术后1个月vs术后6个月，术后3个月vs术后6个月，均P＜0.001。

时间生活质量总分生理状况社会/家庭状况心理状况功能状况肝胆肿瘤特异状况入院时135.3±18.020.4±3.516.3±3.414.3±4.819.6±3.8 64.8±6.8术后1个月107.0±17.914.4±3.214.4±3.614.4±3.814.2±3.6 49.6±7.8术后3个月119.4±20.916.7±3.915.7±3.515.3±3.816.2±4.0 55.5±9.0术后6个月129.7±24.718.4±4.716.7±3.716.2±4.017.6±4.560.8±10.8 F 359.354245.252247.88627.783186.342298.407 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 肝癌患者入院时睡眠障碍对术后6个月生活质量的影响

入院时有无睡眠障碍的肝癌患者术后6个月生活质量的比较见表5。由表5可见，入院时发生睡眠障碍的患者，其术后6个月生活质量总分及各维度得分均低于无睡眠障碍者，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。进一步采用多重线性回归分析肝癌患者入院时睡眠障碍对术后6个月生活质量的影响，睡眠障碍得分以原始值赋分，结果见表6。由表6可见，在校正潜在混杂因素后，睡眠障碍是术后6个月生活质量总分降低的因素，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表5 有无睡眠障碍肝癌患者术后6个月生活质量的比较 （分，±S）

表5 有无睡眠障碍肝癌患者术后6个月生活质量的比较 （分，±S）

生活质量所有患者（n=205）无睡眠障碍组（n=90）睡眠障碍组（n=115）tP生活质量总分129.7±24.7139.7±20.7121.8±24.85.624＜0.001生理状况18.4±4.720.0±4.317.1±4.64.621＜0.001社会/家庭状况16.7±3.718.5±3.015.3±3.56.857＜0.001心理状况16.2±4.017.6±3.415.0±4.14.751＜0.001功能状况17.6±4.519.5±3.916.0±4.36.012＜0.001肝胆肿瘤特异性状况60.8±10.864.0±9.358.4±11.33.926＜0.001

表6 睡眠障碍对肝癌患者术后6个月生活质量的影响

对不同分期的肝癌患者进行分层回归分析，探讨肝癌患者入院时睡眠障碍对术后6个月生活质量的影响，结果见表7。由表7可见，在校正潜在混杂因素后，在BCLC A期患者中，入院时睡眠障碍是术后6个月生活质量的影响因素，差异具有统计学意义（P＜0.001），在BCLC B期和BCLC C期患者中，入院时睡眠障碍对术后6个月生活质量的影响，均无统计学意义（均P＞0.05）。

表7 睡眠障碍与肝癌患者术后6个月生活质量相关性的分层分析a

3 讨论

3.1 肝癌患者睡眠障碍发生率高，其睡眠障碍水平呈先升后降的变化特点

本研究结果显示，肝癌患者入院时睡眠障碍发生率高，为56.1%，与WANG等［14］研究结果（56.9%）相似，但低于索景欢等［3］的研究（71.9%），可能与研究对象存在临床分期不同及样本量差异有关。入院时患者处于疾病诊断初期，此时通常存在震惊、恐惧及无助等心理，从而导致睡眠障碍高发［15］。术后1个月时，患者的睡眠障碍发生率及严重程度达到最高，这可能由于癌症治疗及其副作用会加重睡眠障碍［16］。因肝脏手术时间较长、创伤较大，会引起人体出现一系列内分泌及应激代谢反应，从而影响患者术后的睡眠质量［17］。此外，术后1个月时患者仍存在明显的不适症状及负面情绪，从而使得睡眠障碍严重［4，18］，提示临床医护人员应重点关注患者术后1个月的睡眠情况。术后3个月和6个月随着疾病好转，患者的睡眠障碍水平也逐渐下降，在6个月时恢复到入院时水平，但此时仍有51.2%的患者报告睡眠不佳，因此建议对患者术后的睡眠障碍进行持续评估，为患者提供延续性睡眠管理。

3.2 肝癌患者的生活质量呈由高到低而后逐渐上升的变化特点

相关研究指出［19-20］，肝癌患者的生活质量会在术后短期内下降。本研究表明，肝癌患者的生活质量水平入院时较高，在术后1个月达到最低，与上述研究［19-20］结论一致。术后3个月和6个月逐渐上升，整体呈现由高到低而后逐渐上升的变化特点。这可能由于本研究纳入BCLC A期的患者占68.8%，入院时躯体症状不明显，因而整体生活质量较高。而术后1个月时患者仍存在明显的身心不适症状，或受术后并发症困扰，部分日常生活仍需家人照料，绝大多数患者未返回社会工作，整体生活质量差。术后3个月和6个月时随着身体好转，部分患者能重新承担起家庭和社会责任，生活质量也逐渐好转。在生活质量各维度中，心理状况在入院时最低，提示临床医护人员应加强患者入院时的心理护理，通过放松训练等心理干预技术，改善患者的心理状态。同时动态评估患者的生活质量，积极处理患者术后的不适症状，以提高患者舒适度，改善术后生活质量。

3.3 入院时发生睡眠障碍的肝癌患者，其术后生活质量较差

睡眠障碍影响患者的生活质量水平［21］。本研究显示，校正潜在混杂因素后入院时有睡眠障碍的患者术后6个月生活质量得分降低了11.9分，睡眠障碍可作为患者术后生活质量的独立影响因素。这可能由于睡眠障碍可加重患者术后不适症状，影响患者身心健康、认知功能及社交，引起生活质量下降［22］。进一步对不同分期的肝癌患者进行亚组分层回归分析，结果显示在BCLC A期患者中，入院时有睡眠障碍的患者其术后6个月的生活质量下降了14.36分，而在BCLC B期和BCLC C期患者中，有睡眠障碍的患者术后6个月生活质量下降不明显（P＞0.05）。原因可能在于本研究纳入的BCLC B期和BCLC C期患者例数较少，今后需扩大样本量深入探讨。本研究提示，术前良好的睡眠质量是提高患者术后生活质量的重要保证。临床医护人员应重视肝癌患者入院时的睡眠障碍筛查与管理，通过健康教育、认知行为干预等措施提高患者术前睡眠质量，从而改善术后生活质量。

4 结论

肝癌患者的睡眠障碍和生活质量具有动态变化的特点，且入院时睡眠障碍与术后6个月的生活质量呈负相关。医护人员应动态、持续评估肝癌患者的睡眠障碍及生活质量，制定延续的干预措施，重视患者入院时的睡眠障碍管理以提高其术后生活质量。本研究局限性在于只对整体睡眠障碍和生活质量变化进行探讨。今后可将随访时间延长，考虑患者个体差异，分析睡眠障碍和生活质量的异质性轨迹，为个性化的干预措施提供依据。