复发性流产合并易栓症的中西医研究进展

谢海萍 黄 烨 陈姣洁

1 江西中医药大学研究生院,江西省南昌市 330004; 2 江西中医药大学附属医院妇科

为了提高人口的出生率、改善老龄化的现状,我国出台了三孩政策。但是,育龄期的妇女反复流产亦然成为出生率的危险因素,复发性流产发病率呈逐年上升趋势。结合国内情况和临床的实际情况,自然流产诊治中国专家共识(2020年版)建议将连续2次及以上的自然流产(妊娠28周前),应当认定为复发性自然流产(Recurrent spontaneous abortion RSA)[1]。RSA的原因很复杂,大多可以归结为以下四个因素:女性生殖道的解剖异常、免疫因素、易栓因素以及内分泌异常[2]。作为常见原因之一的易栓症,已成为临床病因筛查中的重点,该类患者孕前通常没有明显的异常症状,经过相关辅助检查可以发现有血栓形成的趋势,进而血液出现持续性高凝状态,造成不良的妊娠结局。

本病属祖国医学“滑胎”的范畴,《医宗金鉴》中提到:“若怀孕三五七月,无故而胎自堕,至下次受孕亦复如是,数数堕胎,则谓之滑胎。”临床上滑胎多为虚证,多由肾气亏虚和气血两虚所致,故治疗宜补肾健脾、益气养血为主。但当现代医学在发现RSA和易栓症之间存在着联系之后,保胎也不再是一味地采用补虚疗法,越来越多的人尝试采用活血化瘀法治疗滑胎,取得了显著的疗效,这也为临床治疗RSA提供了新的思路。

1 现代医学对易栓症的病因机制的认识

易栓症,也称之为血栓前状态(Prethromboticstate,PTS)。PTS是指血中某些成分使血液处于高凝状态,而导致血栓的形成[3]。在妊娠时期,血液中形成微血栓,梗阻微血管,引起子宫及胎盘血运受阻,最终可导致胚胎发育不良甚至死胎等不良妊娠的结局。已有研究显示,PTS和RSA之间存在紧密的联系[4]。所以,在复发性流产诊治的专家共识(2016年版)推荐对RSA患者进行凝血功能的检查[5],还指出PTS可以分为遗传性和获得性两种。

1.1 遗传性PTS 遗传性PTS是由于抗凝蛋白、凝血因子以及纤溶蛋白等存在遗传性缺陷,而使患者有血栓栓塞趋势[6]。其主要病因是血液呈现高凝状态,导致抗凝系统浓度、活性降低所引发的相关病症。

1.2 获得性PTS 获得性PTS指因后天获得性原因,如手术或外伤、肿瘤治疗、激素治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等,引起的血液凝血功能相关物质获得性缺陷等,导致体内凝血功能亢进,引起的具有血栓栓塞的疾病[7]。

2 滑胎的中医病因病机

《黄帝内经》所载之肾气虚、气血亏、经络瘀等均为此病之因。所以说复发性流产的病因不外乎肾气亏虚、气血亏虚及经络瘀阻等。

2.1 肾虚为本 《素问·奇病论》中提到“包络系于肾”。也就是胞宫通过包络与肾相连,如果肾气不足,胎失所系则难安,故肾与胎儿的生长发育有很大的联系。同时,肾为先天之本,藏先天之精,是生育的基础;肾气系胎,肾精养胎,肾脏可以滋养胎儿,以利于胎儿的生长。

相反,如果父母先天禀赋不足,精亏气耗,两精虽然能结合,但胎多不能成实而易殒堕;或因孕后房事不节,以致肾气虚耗,冲任不固、系胎无力,导致滑胎;或大病久病后导致肾脏受损,肾精不足以濡养胎儿,进而滑胎。其中,《诸病源候论》指出:“候其妊娠而恒腰痛者,喜堕胎。”认为妊娠期间经常出现腰部疼痛者,多出现堕胎;腰又为肾之府,以此也说明了肾脏与滑胎有很大的联系。

2.2 气血亏虚 素体气血亏虚,或因久病耗伤气血,或因气血化生乏源;冲任失于气血的濡养,出现滑胎不止。《诸病源候论·卷之四十一》中提到:“血气虚损者,子脏为风冷所居,则血气不足,故不能养胎,所以致胎数堕。”表明气血的盛衰与妊娠结局密不可分。就好比培育种子的土壤,土壤不肥沃了,种子就不会生长发芽;同样的道理,气血不足造成子宫内膜容受性降低,影响胚胎的着床,从而造成堕胎。

2.3 血瘀为标 母体胞宫原有癥瘕,瘀滞在胞宫,致使冲任受损,引起气血不畅,胎儿失去滋养而不固存,进而导致滑胎。王清任《医林改错》中强调胞中瘀血不去则新血不生,胎失血养,致使妊娠受到阻碍,认为血瘀亦为滑胎之因。

总之,结合古代医籍及现代医家对复发性流产的不断研究,说明复发性流产的病因病机以肾虚为主,兼有气血亏虚、血瘀等亦能使本病发生发展,最终造成滑胎。

3 易栓症与中医血瘀证的关系

其实西医的血栓症与中医的血瘀证有着异曲同工之处。易栓症患者与血瘀证患者可具有相同临床表现:具有多次流产的病史,痛经、经血夹有血块等临床表现[8]。易栓症中血栓形成,是由多种因素造成的病理性高凝状态;血瘀证的病因与血流动力学紊乱、血小板聚集率升高、凝血浓度升高或纤维溶解度下降等相关,这些均能导致血液出现高凝状态[9]。所以,中医认为复发性流产合并血栓症是血瘀所致,故与西医的易栓症认识高度一致。

4 复发性流产合并易栓症的治疗

4.1 西医疗法 对于合并PTS的RSA患者,2016年共识[5]和ESHRE指南[10]均推荐单独使用低分子肝素,也可联合小剂量阿司匹林(≤100mg/d)使用。2020年共识[1]还推荐,对于Hhcy,还应添加叶酸和维生素B12等。

4.1.1 低分子肝素:低分子肝素是由普通肝素经酶或者化学解聚后生成,主要与抗凝血酶联合而抑制凝血因子活力,从而遏制血栓形成[11]。随着对RSA的不断研究,发现低分子肝素对RSA合并PTS的治疗效果已得到认同[12]。但是,低分子肝素在临床上也存在一些不良反应,比如肝功能损伤、出血、骨质疏松等;还有不少患者发现注射部位有硬结、瘀斑等。所以在临床上使用低分子肝素的同时,要定期复查肝功能、及时补充钙剂等。当然,目前还没有发现肝素有致畸作用,因此妊娠期可以放心使用。

4.1.2 阿司匹林:阿司匹林是一种广泛使用的解热镇痛药,其主要功能是降低前列腺素合成酶(PG)的活性,抑制血小板中血栓素的产生,从而对抗血小板的聚集,防止血栓形成[13]。但是,有研究表明通过阿司匹林治疗,会对PG的合成造成影响,增加产程;而动物实验也表明:阿司匹林会使小鼠出现畸形[14]。因此,阿司匹林在临床应用上存在较大的局限性。

4.2 中医疗法

4.2.1 中医内治:通过总结得出血瘀与PTS的高度一致性,因此复发性流产合并PTS多采用活血化瘀、补肾安胎法,在临床上得到了广泛运用。多数医家认为滑胎发病以肾虚为本、血瘀为标。临床常有肾虚与瘀血互结的证候特点,肾虚会导致血瘀;相反,血瘀则会使肾虚加剧。

研究表明,临床上常应用补肾活血方治疗PSA合并PTS,其作用机制可能包括:(1)通过调控下丘脑—垂体—卵巢轴,来提高受体水平、增加雌孕激素的分泌;(2)通过增强各生殖器官的免疫力、改善子宫内膜容受性等途径,抑制血栓前状态的形成;(3)通过改善微循环障碍,减少血液中的高凝状态,保证胎盘的血液循环等[15]。其中,袁子文等[16]探讨当归干预血瘀证大鼠作用机制,结果显示:当归能显著降低血瘀模型大鼠血液黏滞度、降低血浆FIB含量等;通过调节异常的代谢、保证代谢物质的稳态平衡,以此预防血瘀的发生。因此,补肾、活血的药物在RSA合并易栓症的治疗中起到协同作用。

4.2.2 中医外治

4.2.2.1 针灸疗法:《妇人大全良方》提出:治妊娠二月、多次流产者应灸膝下一寸 。中医学认为针灸通过刺激穴位,使经络畅通,辅助用药从而增强疗效。冯晓玲教授[17]指出,临床应用针刺结合补肾活血方,疗效显著。其中针灸选穴多采用太溪以滋肾阴、肾俞以补肾气,三阴交以补肾疏肝、调补冲任;血海配合膈俞以活血化瘀,改善局部血液循环。

4.2.2.2 中药穴位贴敷治疗:中药穴位贴敷法和针灸疗法有着异曲同工之妙,穴位贴敷是中医外治法最具代表性的一种。穴位贴敷可作用于人体的相应穴位上,通过药物对穴位的刺激作用,使药物直接经体表吸收并直达病变部位,可经各种治疗因素相互影响和作用,取长补短,提高妊娠率[18]。潘永梅等[19]提出:补肾活血法联合穴位贴敷可改善复发性流产的妊娠结局,初步推断其保胎机制与改善子宫内膜容受性、增加胎盘血供、调节母体胎儿免疫微环境有关,有良好的保胎效果。

4.3 心理疗法 反复流产的女性如再次怀孕,便往往会出现一些负面情绪,如紧张、焦虑和恐惧等,这些负面情绪也是导致不良妊娠结局的重要因素之一,所以进行一些心理疗法是必要的。研究表明[20],采用放松疗法、音乐疗法等心理干预,可缓解心理压力、解除病人恐惧悲观的情绪,改善妊娠结局。刘雁贞[21]提出:对反复流产者施以心理干预,给予针对性的关心支持,引导其养成积极的心态,对其妊娠结局的改善具有重要的临床意义。林玲等人[22]通过观察早孕妊娠结局, 发现适当地采用心理干预,再联合保胎安神法是一种行之有效的保胎方法,值得在临床上推广使用。

复发性流产的发病率现已逐年升高,RSA合并血栓症的病因和发病机制仍不明晰,故本病确诊存在很多困难,治疗也存在一定的局限性。通过总结RSA合并PTS的相关研究,笔者认为RSA合并PTS的中医病机主要是肾虚血瘀,治疗应从补肾安胎、活血化瘀出发。它的活血思路符合当前西医应用低分子肝素抗凝的治疗方法,然而西医所推荐采用的抗凝药物治疗的安全性尚存在争议,长期应用可导致肝功能异常、皮下瘀斑、出血等不良反应。所以通过总结血瘀证与RSA合并PTS的关系,希望引起中医对血瘀证引发滑胎的重视。辨证论治,找准病因病机,对症用药。运用中西医结合疗法,以期达到治疗目的、降低副作用,为临床治疗RSA提供更加全面的治疗思路。