运用“三焦理论”论治肝硬化腹水*

童 颖 李 晨 安徽中医药大学,安徽省合肥市 300; 徐州市中医院

肝硬化(Hepatocirrhosis)是病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等各种肝病长期迁延不愈导致肝细胞大量坏死,肝脏结构破坏,临床主要表现为以肝细胞变性死亡,继而导致纤维组织增生,假小叶形成和肝脏结节状改变为主要病理组织学特征[1]。肝硬化腹水(Cirrhosisascites)是肝硬化失代偿期的重要表现,西医治疗方案主要为使用利尿剂、补充胶体白蛋白、限制钠盐、放腹水、经颈静脉肝内分流术(TIPS)等,但随病情进展,治疗效果往往欠佳,患者症状易反复,会出现感染、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等多种严重并发症。经前期临床实践经验结合文献研究,中医在治疗肝硬化腹水方面有确切疗效和显著优势。肝硬化腹水以腹部胀大如鼓、脉络显露、皮肤苍黄为基本特点,归属于中医“鼓胀”范畴,属于中医“风、痨、臌、膈”四大难症之一[2],中医“三焦理论”在肝硬化腹水的诊治中有独特的优势和地位,现结合临床相关病案,将运用“三焦理论”治疗肝硬化腹水的临床体会介绍如下。

1 三焦理论渊源

“三焦”首载于《黄帝内经》,是中医藏象学说中一个特有的名词,是上、中、下三焦的合称,但对于三焦是否存在实质形态,自古以来始终存在争议,如《难经·二十五难》提出:“心主与三焦为表里,俱有名而无形。”《难经·三十八难》曰:“所谓府有六者,谓三焦也…有名而无形。”认为三焦无具体形质。而《灵枢·本脏》提出:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄”。徐灵胎在《难经经释》提出:“三焦谓之腑,则名是藏蓄泌泻之具,何得之无形?但其周布上下,包括脏腑,非著五脏之外各自成体,故不得定其象,然谓无形则不可也。”认为三焦包括脏腑,实为有形之体。现代医家对三焦亦有阐述,如陈潮祖教授提出三焦是膜原和腠理组成,连接全身各组织、皮肤、分肉、胸腹之腠膜均属三焦[3]。姜良铎认为三焦为实体,其与现代医学的器官被膜、淋巴组织相对应,提出“三焦膜性管道论”[4]。综合历代医家所论,虽众说不一,但多数医家认为三焦为有名、有形、有用之腑,对人体各脏腑功能的发挥起到重要作用。

中医认为三焦具有通行元气,运行水谷津液的作用,正如《难经·三十一难》中提出:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”表示三焦的水谷运化的通道,精微传输的必经之路。《难经·六十六难》说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”“原气”即元气,是人体最根本之气,认为三焦是元气通达各个脏腑的通路。《灵枢·本输》:“三焦者,中渎之腑,水道出焉。”三焦是水液输布的通道,保持三焦通畅,是保证水液代谢的关键[5]。而肝硬化腹水的发生主要是水液代谢失常,停于腹中,正如《诸病源候论·水肿病诸候》说:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大。”综合分析肝硬化腹水的发病病机和三焦的生理功能,笔者认为运用“三焦理论”治疗肝硬化腹水有理可循,或将为治疗肝硬化腹水提供新的中医理论依据。

2 肝硬化腹水的病机探讨

肝硬化腹水属于古代医学中“鼓胀”范畴,最早载于《内经》,如《灵枢·水胀》:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,皮色苍黄,腹筋起,此其候也。”较全面地阐述了鼓胀发病的临床症候。古代医家认为本病的主要病机为肝、脾、肾功能失调,气、血、水停于腹中,故多从肝、脾、肾三脏论治。现代医家对于本病的认识,多与古代医家本同末异,如茹清静提出肝硬化腹水以肾阳虚衰为主,提出了温阳固本的治疗方法[6]。国医大师周信有认为肝硬化腹水的病因主要为肝气郁滞日久,导致脾肾功能俱损,肝脉瘀阻,津液运行不畅,发为腹水,确立了疏肝、化瘀、扶正治疗大法[7]。笔者认为肝硬化腹水的病机十分复杂,并非肝、脾、肾三脏所能概括,临证时切不可一成不变,应详审病机,重视三焦辨证,保持三焦通利,兼用行气、活血、利水治法,达到标本同治的效果。

3 “三焦理论”指导下肝硬化腹水的治法治则

3.1 肝硬化腹水与三焦 在五行学说中,脾属土,肝属木, 木郁则乘土,土壅则木郁。在生理特性方面,脾气主升,喜燥恶湿,对湿邪有特殊的易感性;肝为“将军之官”,喜条达恶抑郁,体阴而用阳,其性善怒,故酒食不节、七情内伤、外感湿热疫毒等因素,均可致中焦壅滞。脾胃损伤可导致中焦运输失常,饮食停滞,湿热内生。湿热壅滞中焦,首先导致中焦气机失调,升降功能受损,运化功能失常,最终可导致三焦气机阻塞,湿热之邪继而弥漫三焦,中焦为三焦气机升降之枢纽,枢纽受阻,升降功能失常导致三焦壅塞[8]。三焦不通,气机失司,脾气不能升清于肺,肺气受损,宣发肃降功能失常,水液聚而生痰, 郁而为瘀, 痰瘀互结难解而成胁下痞块。三焦“以通为用”,若闭塞不通,气机失常,则水谷津液输布失司,停于腹中,发为腹水,水液代谢异常,产生痰、水、瘀血等病理产物。

总之,肝硬化腹水的形成与三焦密切相关。三焦主水液与诸气的运行,根据其生理病理特点,故临证治疗肝硬化腹水,可从三焦辨证论治。

3.2 治法治则 《医门法律·胀病论》曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”故治疗肝硬化腹水,需通畅三焦为主,兼以行气、活血、利水。三焦功能失职,主要包括上焦宣降失常、中焦运化疏泄失职、下焦温煦功能失司,在治疗过程中,应视三焦为整体,故三焦同治为本病的主要治法。开上焦助宣发肃降,临床治疗可配伍麻黄、桔梗、桂枝、桑白皮、苦杏仁等以宣降肺气,以助水行,有“提壶揭盖”之效;畅中焦助运化疏泄,中焦包括脾、胃、肝、胆,因此应选择疏肝健脾、理气化湿的药物,如柴胡、芍药、白术、陈皮、茯苓、鸡内金、焦山楂、炒麦芽等;温下焦以利水湿,常常选用杜仲、牛膝、泽泻、大腹皮、猪苓等药物;此外气滞血瘀贯穿于疾病始终,故在治疗时还应重视配伍理气活血相关药物,如陈皮、厚朴、丹参、牡丹皮、川芎、郁金等理气活血药物。

若肝硬化腹水后期病情进展,会出现昏迷、出血、虚脱等诸多变证。如突发大量呕血或黑便,多属瘀热互结,迫血妄行,宜用参三七、大黄炭、地榆炭、牡丹皮、水牛角、生地黄等药物以清热凉血,活血止血;若四肢厥冷,脉微欲绝,治宜复脉固脱,益气摄血,如独参汤。若神志昏迷,甚则狂叫,四肢抽搐,多属痰热蒙蔽心窍,治宜开窍豁痰熄风,用安宫牛黄丸、龙胆泻肝汤等治疗。

4 病案举隅

患者男,48岁,2022年2月8日因“反复腹胀腹痛6个月余,加重1周”初诊,现病史:患者6个月前无明显诱因出现上腹部疼痛,腹胀伴恶心,解柏油样黑便数次,具体不详,遂于外院急诊就诊,行CT检查示:(1)肝硬化;(2)食管胃底静脉曲张,结合患者长期饮酒病史,确诊为“酒精性肝硬化失代偿”,行食管静脉曲张内镜下硬化剂+组织胶注射术,症状好转出院。1周前患者腹胀腹痛加重,查腹部彩超:(1)肝实质回声粗大不均匀(符合肝硬化超声表现);(2)胆囊壁厚;(3)脾大;(4)腹水。患者腹痛胀满不适,伴有恶心呕吐,目睛发黄,偶有咳嗽,尿液发黄,大便质稀,饮食较差。查体:腹壁静脉曲张,腹部膨隆,腹部稍有韧性,右肋压痛,无反跳痛,有波动感,叩诊呈浊音,移动性浊音阳性。西医诊断:(1)酒精性肝硬化失代偿期;(2)食管胃底静脉曲张;(3)脾大;(4)胆囊炎。中医诊断:鼓胀。辨证:湿热困脾,瘀血阻络。处方:麻黄8g、桑白皮10g、苦杏仁6g、陈皮10g、浙贝母10g、茯苓10g、白术15g、鸡内金20g、麦芽30g、五加皮8g、大腹皮10g、泽泻10g、连翘15g、金银花15g、金荞麦15g、炙甘草6g。共10剂,煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者戒酒,限盐。

2022年2月18日二诊。药后,患者精神变佳,腹痛腹胀症状明显改善,恶心症状减轻,目睛黄染减轻,无咳嗽,饮食改善,小便量增多,大便次数增多,粪便如水样便,舌淡边有齿痕,苔淡黄而少,脉沉细。行腹水探查,腹水量较前减少50%,患者经治疗症状缓解,腹水减少,但大便质地稀薄,恐伤及脾胃,遂连翘减至10g,麦芽改为炒麦芽,以防苦寒碍胃。

2022年3月9日三诊。上方服用3周后,患者无腹痛,无恶心呕吐,饮食睡眠可,二便正常,现目睛仍黄染,偶有腹胀,舌淡红,舌苔薄白,脉沉细,腹水探查提示腹水消失。去上方五加皮、大腹皮,加用茵陈、厚朴各10g,加强理气宽中、利胆退黄功效。

2022年4月9日四诊。上方服用1个月后,患者诉症状均消失,腹水消退、目睛无黄染,未诉明显不适,病情稳定,后期随访未见病情复发。

患者长期饮酒,湿热酒毒蕴于中焦,阻滞气机,瘀血阻络,气滞则腹部胀满不适,复感外邪,外邪入里化热,热灼津液,则痰结于肺,肺失宣降,则发为咳嗽,湿热互结,湿邪困脾,脾失运化,水液失布,聚于腹中则加重腹水,病机归属于湿热困脾,热毒互结,瘀热阻络。本方方义旨在从三焦论治,以“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权, 非重不沉”是肝病三焦治疗总则,其中麻黄药性辛、微苦,归肺、膀胱经,发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿;苦杏仁具有降气止咳平喘,桑白皮药性甘寒,既泻肺中之热邪,又行肺中止痰水,三药合用共奏宣降肺气,开汗孔,去水湿,泻肺热,宣畅上焦。加用陈皮、茯苓理气健脾,鸡内金、麦芽消食化积,白术燥湿利水消肿,畅中焦以运化水湿;五加皮、大腹皮行气利水消肿,泽泻利水渗湿泻热,三药合用渗下焦以通利水湿;连翘、金银花、金荞麦清热解毒,活血化瘀止痛;炙甘草调和诸药,解毒,缓急止痛。现代药理学研究表示,白术[9]具有抗炎、调节胃肠道功能、利尿的作用,其煎剂有效成分可增加腹膜对其腹腔内物质的吸收能量,从而达到治疗腹水的功效,此外,其有效成分白术多糖及苍术酮可通过抗氧化机制达到一定的保肝作用;茯苓[10]可通过降低肾脏组织水孔蛋白的表达,从而起到促进水液代谢的功效,因此对腹水的消退起到积极作用;泽泻中的有效化学成分三萜类化合物通过促进Na+、K+和Cl-的排出发挥利尿作用。方中以疏通三焦为主,兼清热解毒,凉血散瘀,使腹水从三焦分泄,疗效显著。

综上所述, 肝硬化腹水的中医治疗应注重从三焦理论出发,四诊合参,体现了中医整体观念,辨证论治的基本理念,根据患者不同的整体情况进行个体化治疗,体现了中医治疗的特色。于肝硬化患者腹水反复发作的治疗中运用此法,常常有着不错的疗效。本文介绍了近期运用“三焦理论”治疗肝硬化腹水有效案例,效果较为满意,今后将扩大样本量,进一步系统评价基于三焦理论辨证论治肝硬化腹水患者临床疗效。