肱骨近端骨折解剖结构、分型及治疗方案研究

王春亮

天津港口医院骨科,天津市 300456

肱骨近端骨折占据所有骨折类型的4%～8%,其发病率逐年上升,女性群体发病风险约为男性群体的3倍,临床治疗方案取决于患者自身情况/意愿、骨折形态,在确保无痛、保留功能前提下促使骨折愈合。部分保守治疗后患者可获得可接受的功能,但部分患者易进展为肱骨畸形愈合、肩关节僵硬等。骨折分型有助于骨科医生更好理解骨折及制定适宜治疗方案,由于其分型、治疗方案复杂导致临床治疗难度增加。本研究对肱骨近端骨折解剖结构、分型、治疗方案及康复训练进行综述。

1 肱骨近端解剖学结构

肱骨近端包括干骺端、大小结节、肱骨头,骨折发生后其相连肌肉可牵拉相应骨折块,且朝固定方向移位,一般情况下骨折块(干骺端)会移位至前内方,大结节骨折块会移位至后上方,而小结节骨折块会移位至内侧。旋肱前、后动脉起源于腋动脉,其中前动脉沿着喙肱肌、肱二头肌短头向外侧行走,然后在(肱骨外科颈)结节间沟后外侧的旋肱前动脉中发出分支(升支、降支),最后与旋肱后动脉外侧构成交通支[1]。后动脉在大结节尖端下方(5.6cm)分离分支动脉,该分支动脉向外延伸至大结节顶部,在此延伸过程中分离4～5条侧肢动脉,可为外侧骨膜(3.0cm×5.0cm)供应血液。骨折发生时易损伤腋神经,三角肌深层分出前、后支,可控制肱骨外科颈,而肱骨外科颈与骨面较为贴近,临床确诊时应采用肌电图检查判断腋神经情况,评估其功能状态[2]。

2 肱骨近端分型

2.1 Neer分型 以肱骨近端为研究对象观察肱骨干/头、肱骨大/小结节,其对应有11种骨折分型,但未区分肱骨解剖颈、外科颈骨折,且未对骨折块移位进行描述。Neer在Codman基础上提出新分型方法,依据骨折块移位程度、4个区域进行分型,包括6种类型:(1)极小移位定义为Ⅰ型;(2)解剖颈、外科颈骨折移位分别定义为Ⅱ型、Ⅲ型;(3)股骨大结节骨折移位定义为Ⅳ型;(4)股骨小结节骨折移位定义为Ⅴ型;(5)骨折脱位定义为Ⅵ型[3]。骨折移位标准定义为骨折断端成角超过45°且骨折移位≥1 cm。若移位尚未达到骨折移位标准,则被视为无移位,其与骨折块数量无关。Neer分型着重强调骨折移位对预后的重要影响,若股骨头失去软组织附着,则骨坏死率升高,同时该分型重点在于骨折解剖部位不同,需考虑骨折块移位能力、关节囊嵌入位置、股骨头血液供应量等,可更准确评估患者预后,制定合理治疗方案。但该分型存在一定主观性,临床选择治疗方案时,需结合其他分型,不可直接将Neer分型作为参考。

2.2 AO/OTA分型 AO/OTA分型主要针对肱骨近端是否累及关节,包括关节外骨折(单处、两处)、关节内骨折:骨头供血破坏性小,缺血性坏死发生率低;两处骨折:股骨头血供受到影响,存在缺血性坏死;关节内骨折包括骨折波、肱骨解剖颈,股骨头供血受损,易引起缺血性坏死[4]。该分型表明肱骨头坏死危险性,详尽描述骨折移位方向、骨折块形态特征等,反映骨折类型、股骨头缺血性坏死之间的相关性。但该分型方法较为复杂。

2.3 Codman-Hertel分型 Hertel在Codman分型基础上主要分析骨折断面,并提出分型系统Codman-Hertel,该分型包括:(1)肱骨头、大结节间;(2)肱骨大结节、股骨干间;(3)肱骨头、肱骨小结节间;(4)肱骨小结节、肱骨干间;(5)肱骨小结节、肱骨干间[5]。Hertel描述骨折形态学及确定其缺血性坏死相关危险因素,结果发现后内侧干骺端骨折线向肱骨头部延伸距低于8mm,内侧骨皮质、软组织破裂、移位距离超过2mm是影响肱骨头缺血性坏死的危险因素。

2.4 HGLS分型 HGLS分型在Codman-Hertel基础上进行改进,其包含Codman-Hertel系统解剖描述的优势,同时具备简单实用、容易理解的优点,采用X线片评价肱骨近端骨折分型时,该分型更可靠,但其有效性有待进一步评估[6]。

2.5 AST分型 AST分型依据主要为数字、位置、关节内外骨折块移位,包括A型(关节部位):(1)解剖颈无移位;(2)头部、干骺端连接(部分移位骨折);(3)移位明显且头部、干骺端未连接。S型(外科颈骨折):合并大、小结节骨折。T型:大、小结节骨折[7]。该分型易于记忆,可依据前、后、侧位X线片进行分类。根据骨折块间距测定移位大小,针对不同观察者,该分型在可靠方面与AO分型、Neer分型比较差异无统计学意义。

2.6 Edelson分型 Edelson分型分为5种分型:Ⅰ型(2部分骨折)、Ⅱ型(3部分骨折)、Ⅲ型(“盾”骨折)、Ⅳ型(“盾”骨折变异)、Ⅴ型(单纯大结节骨折)[8]。Ⅰ～Ⅲ型又分为4个亚型:骨折成角方向、有无肱骨头脱位分为外翻、内翻、中立、骨折合并脱位。Ⅳ型分为3个亚型:骨折、粉碎性骨折、肱骨头劈裂骨折。Ⅴ型分为4个亚型:无移位、轻度移位、隐匿性、骨折合并脱位。该分型中“盾”骨折(“盾”结构)可影响部分/全部肱骨头血运,引起缺血性坏死,对骨折情况的评估具有高度应用价值,CT三维重建立体成像有助于发现轻微移位病理,可为临床医师评估病情进展提供参考,但尚未广泛应用于临床。

3 治疗方法

3.1 保守治疗 研究显示针对移位、累及外科颈骨折患者,手术治疗、保守治疗效果无明显差异[9],手术、非手术治疗整体上治疗效果接近。50%～65% NeerⅠ型骨折患者可通过保守治疗取得良好治疗效果,保守治疗包括关节功能锻炼、肩部吊带、石膏外固定等。受伤后活动包括被动运动肩关节、等长钟摆,坚持4～6周后骨折端明显愈合,NeerⅡ型20%～30%患者可采取保守治疗,患者预后良好。但NeerⅡ型以上骨折类型患者常采用手术治疗,不建议采用保守治疗。此外,对于老年患者常采用中西药联合治疗,可促进骨折愈合,降低并发症发生率,但长时间制动会增加患者发生肩关节僵硬的风险,早期开展功能康复训练对肩关节功能恢复具有重要意义。

3.2 微创内固定 经皮微创内固定可实现骨折端复位、强化固定,保护/维持血液运行,降低软组织剥离风险,提高骨折愈合率,降低其缺血性坏死发生风险。在解剖学方面,该技术可重塑新鲜肱骨近端骨折,固定维持依赖于克氏针、螺钉;针对NeerⅡ～Ⅳ型骨折患者,该技术可发挥良好作用,但存在固定强度不够、骨折移位等缺陷。研究表明70岁以下患者术后5年内翻畸形、内翻发生率较高,NeerⅣ型患者肱骨头坏死率约为26%[10]。Humerusblock装置是将克氏针、螺钉设计为动态固定,可中和骨折部位应力,克氏针沿着肱骨头方向交叉(45°)穿过固定器,以此固定头部骨折块,其与远端肱骨干螺钉联合固定,有利于降低患者二次移位发生率。研究显示Humerusblock技术对骨量减少患者同样具有良好固定效果,91%患者可成功复位,77%患者预后良好,并可降低术后缺血性坏死率[11]。

3.3 切开复位内固定与髓内钉固定 切开复位内固定(ORIF)是肱骨端骨折主要治疗方式,该治疗方式重点在于从肩关节外侧入路锁定加压接骨板,ORIF治疗骨折患者的切口长度、手术时间较胸大肌三角肌入路更短。ORIF术中出血量少,有利于关节功能恢复,提高其恢复速度。该固定方式的主要内固定物为锁定接骨板,包含不同方向螺钉,可交叉固定,目的为增强固定物稳定性,降低退钉、内固定松动等发生率,同时可减少骨膜/骨组织破坏,保持骨折断端血运,防止肱骨头缺血性坏死[12]。对于粉碎性或伴骨质疏松患者,锁定钢板系统具有良好角稳定性、贴合性、抗扭转性,螺钉—骨界面结构促使其稳定性不依赖于钢板、骨接触面间摩擦力。外侧张力带位置、近端骨折内下方分别放置单独支撑肱骨、斜向锁定螺钉,可辅助内侧柱支撑。对于复杂性骨折患者,采用锁定钢板治疗相当于半肩置换,使用锁定钢板ORIF的患者具有更高Constant评分。ORIF需要剥离软组织,可能引起骨膜损伤,在临床应用中需采取相应措施促使骨碎片去血管化,这一行为是引起骨折不愈合的重要原因。研究显示微创钢板接骨术(MIPO)分别以三角肌、肱桡肌肌间为入口,分别植入钢板、角稳定锁定板,减轻腋/桡神经损伤[13]。MIPO可降低ORIF感染、不愈合等并发症发生率,有助于减短操作时间,但存在复位不充分问题,并可增加复位难度。针对复位难度较高的骨折患者(Neer Ⅳ型),MIPO无法正确复位时应转为ORIF,以此提高治疗效果。表明ORIF对NeerⅡ、Ⅲ型患者治疗效果较好,且随着Neer分级增加其治疗效果依次递减。

早期髓内固定未能有效固定不稳定骨折碎片,不可有效控制旋转,未能中和骨折所致形变,进而导致固定失败、骨折不愈合。随着不断发展、变革,髓内钉由弯曲设计改变为直钉,锁定髓内钉类似于锁定螺钉,可有效保持后内侧骨质,防止内翻塌陷,可为肱骨近端提供整体支撑,其对骨质疏松症患者同样具有良好固定效果。髓内钉适用于大多数分型骨折患者,但不适于轻微大结节移位骨折患者。研究显示髓内钉固定所需手术时间、术中失血病例低于锁定板患者,且术后3个月可实现骨折愈合,随访1年后患者并发症发生率约为11.9%,但Neer Ⅲ、Ⅳ型患者坏死率较高[14]。

3.4 肩关节置换术 对于骨碎块多、质量差、缺损较大患者,内固定可增加肱骨头缺血性坏死发生风险,因而需采用肩关节置换术治疗。该治疗方式的置换术部位包括半肩关节、反式全肩关节。半肩关节置换术适用条件:(1)关节面塌陷>40%且粉碎性骨折;(2)肱骨近端骨折合并骨质疏松症;(3)缺血性坏死发生风险较高者。半肩关节置换术可有效减轻患者疼痛,消除晚期肱骨头坏死发生风险,但解剖复位关系、肱骨大结节未能解剖复位或畸形愈合等可降低治疗效果,研究认为保守治疗产生疼痛、功能效果弱于手术组,内固定对解剖修复具有应用价值,关节置换、内固定之间未有显著性远期功能差异,而置换术患者生活质量明显高于保守治疗者[15]。此外,结节畸形愈合、结节错位、持续性疼痛等是半肩关节置换术后关节活动度低的重要原因。

反式全肩关节置换术(RSA)适用于重度骨质疏松症患者,但操作复杂,费用较高,在缓解患者术后疼痛、促进肩关节功能恢复方面其作用效果优于半肩关节置换术[16]。以凹形成分设置为盂关节面,凸面设置为肱骨头,RSA可应用于难治性骨折、不稳定性假体重建失败等,针对复杂骨折患者,RSA可作为初次治疗方案,相较于半肩关节置换术,RSA对大结节解剖愈合的依赖性降低,可保持肩关节活动度,有利于早期康复锻炼。研究显示RSA术后患者主动前伸高于90°比例高于ORIF,但对于高龄Neer Ⅲ、Ⅳ型患者分别采用RSA、保守治疗,结果发现两种治疗方式在Constant评分、生存质量方面比较无明显差异,保守治疗患者短期视觉模拟评分(VAS)较高[17]。

4 康复治疗

4.1 康复训练 骨折严重程度、血管软组织可影响康复治疗效果,康复治疗目的在于维持骨折复位。主动/被动关节活动、渐进式抗阻训练可改善周围肌群肌力稳定性、协调性,可恢复其肩关节活动度及其正常功能。康复训练包括3个阶段:(1)主要:肩关节被动活动,从不同平面进行肩胛骨主动运动训练。(2)被动运动训练:主动运动联系,采用前屈、外展下肱骨头加压训练,采取肩锁关节滑动、肩胛胸廓运动。(3)力量训练:以抗阻训练为主,在最大主动运动范围内加强力量训练,前提条件为肩胛盂平面抬升时肱骨头始终处于主动加压状态,防止发生撞击[18]。

4.2 物理治疗 物理治疗有助于促进骨折愈合、骨质沉淀或吸收。骨折部位伤后12～24周才可稳固,一般情况下,非手术、手术患者分别在伤后1～2周、术后1周内需开始物理治疗。术后采用电磁刺激可消肿镇痛,使用冷疗可促使局部血管收缩,抑制炎症损伤扩散,减轻局部充血,抑制粘连发生。

肱骨近端骨折分型、治疗方案的选择成为重要问题,确定易于普遍接受的分型系统,有助于准确、方便评估骨折损伤程度,有利于制定治疗方案,预测可能治疗效果。目前临床所用分型系统中,尚未能满足此要求,新型分型方法尚缺乏多病例、多中心对比研究,其可靠性或有效性仍需进一步验证。临床工作中需确认不同分型的特点,合理选择治疗方案。