加速康复外科中护士面临的障碍和解决方案研究进展

宫海斐 孙洪杰 刘光敏

天津市滨海新区海滨人民医院外科 300280

手术是外科疾病的治疗方式之一,在去除组织、修复损伤等方面起着不可替代的作用。加速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)是20世纪90年代由Henrik Kehlet在结肠手术中提出的“快速康复外科”发展而来,旨在通过多模式的围手术期管理,降低手术应激反应,优化术后恢复[1]。ERAS方案的安全性已在多个随机试验中得到证实,大量研究和荟萃分析显示了ERAS在结直肠手术中的有效性。目前,包括良性和恶性上消化道手术、肝胆胰手术、胸外科手术、泌尿外科手术、妇科手术和骨科手术在内的多个外科专科已显示出改善的结果[2-5]。在经过ERAS管理后,患者可以更快地恢复到功能基线,减少并发症,医院可以通过缩短住院时间和避免并发症来节省费用。

ERAS方案涉及许多专业人员,包括医生、护士、营养师和物理治疗师[6]。医疗领导通常是外科医生,而管理资源的ERAS项目经理往往是护士,ERAS协调员一般也是护士。ERAS协调员处理实际事务,包括分发备忘录和指令,向参与单位报告和反馈,管理新人员培训,开展审核过程。ERAS 的许多要素与术前教育和术后动员、营养和疼痛缓解等护理角色有关,比如肿瘤科护士可以起到协调和管理ERAS方案的作用,保证肿瘤患者平稳运行[7]。但是25年过去了,仍然可以看到ERAS路径中存在诸多挑战。在本文中,笔者讨论ERAS实施过程中护士面临的障碍并推荐了一些可能的解决方案。

1 目前护士在ERAS中面临的障碍现状

1.1 缺乏护理领导能力 ERAS是一个复杂的过程,因此具有挑战性,护士在所有ERAS路径中至关重要,正确应用ERAS应赋予护士权力[8-9]。在不断变化的医疗环境中,护士不仅在患者的日常床旁护理方面有责任,而且在教育和科研领域也有责任。护士也是最适合发现问题并与其他专业人员一起解决问题的,需要具备较强的领导力来鼓励、激励和授权同事、其他职业者以及患者。在传统意义上,护士被认为是“照顾者”,他们可以自主决定患者的护理,这种认知可能由护士自身延续,因为他们并不总是将自己视为多学科团队中的领导者,这就是一些困难所在。而改变这种过时的思维模式,必须得到上级管理层和临床同事的优先支持。在过去的几年中,可以看到许多护士在ERAS路径的制定和实施中反复表现出领导敏锐性,并采取了更多的控制。使护士有信心在现在和未来继续推进ERAS,并将这些原则应用于越来越多的专业,在选修和急诊环境中跨越多个学科,需要得到管理者和更广泛的临床团队的适当支持。

1.2 缺乏认知性 传统的外科护理大多基于长期实践的外科迷思或教条。例如,从结直肠手术前一晚的午夜开始禁食是一种常见的做法,以最大限度地减少麻醉诱导期间的误吸风险。但是,证据表明术前禁食时间较短的安全性,即允许在手术前6h摄入固体食物,并允许在手术前2h摄入清澈液体。将传统外科护理的范式转变为循证实践是外科医疗服务提供者面临的重大挑战。黄秀霞等人[10]针对手术室护士对ERAS的了解现状进行了调查,结果显示手术室大部分护士对于快速康复外科概念缺乏了解,相关认知匮乏,热情度不够。主要的原因可能是因为国内对ERAS没有积极宣传推广,并且护士的科研能力较弱,无法对相关的论文进行详细的研究。同时相关培训班没有及时开展,导致只有一小部分人员通过参加相关培训班时对ERAS有一定的认识,大部分护士对ERAS的知识匮乏。王娜等人[11]的研究中显示采用改良PBL教学法联合多媒体教学下的 ERAS 规范化培训可有效提升护理人员 ERAS理念认知,最终护理满意度、术后感染发生率、术后首次下床活动时间及住院时间优于对照患者组。这也从另一方面说明了目前对护士培训的匮乏影响了ERAS的进展。

1.3 缺乏多学科协作 多学科协作诊疗(Multidisciplinary teams, MDT)能促进临床科室之间的交流,各领域技术的优势互补及共同提升,提高诊疗效率,对实现医院资源利用的最大化有着重要的意义[12]。ERAS是由至少1名外科医生、1名麻醉师和1名护士组成的多学科团队的发展。重要的是要仔细挑选团队成员,因为他们将是在当地机构开展工作和促进采纳ERAS的人[13]。护理的重要性无论如何强调都不为过,不论是ERAS核心团队中的ERAS护士,还是临床、手术室、恢复室、病房的护士,他们承担了加速康复方案的大部分日常任务。护士在使团队迭代以提高ERAS依从性方面也发挥着核心作用,这在一些研究中被证明与改善临床结果相关。尽管如此,许多团队仍然停滞在次优的ERAS方案,多学科团队成员之间缺乏协作和沟通已被确定为一个主要障碍[14]。目前国内各医院MDT实施程度不均一,而缺乏对ERAS路径不同要素的统一参与,会导致护理团队之间的不一致和不确定性。多学科团队内部可能存在对ERAS某些要素缺乏信念或知识差距。例如,外科医生可能不同意早期进食,护士可能不同意早期拔除导尿管,患者可能不同意早期活动。此外,人员缺乏、抵制传统手术理念的改变、患者依从性和协作性差、缺乏统一管理等也阻碍着MDT的发展[15]。

1.4 沟通能力弱 临床团队中不同成员之间相互冲突的患者护理方法会导致不确定性,并因沟通不畅而进一步混淆。为了解决日常临床实践中的不一致问题,需要所有医疗专业人员之间进行更好的沟通。重要的是通过公开讨论和教育来挑战传统的做法和信念,使护士能够充分了解各种ERAS要素。需要鼓励护士为患者说话、表达关切和倡导,同时确保他们坚持最佳实践,并有信心在ERAS路径中取得进展。通过定期报告,使用收集的数据记录ERAS流程的各个方面,可以与更广泛的管理层和多学科团队提供一致和开放的沟通。同时,结构化会议可以包括每日的患者回顾和护理聚会,临床团队在这里举行会议,简要讨论、制定和更新患者护理计划。

与患者的沟通也是ERAS方案成功的关键。缺乏连续性和相互冲突的信息会导致混乱。在这个以人为中心的护理时代,为患者提供相互冲突的信息和建议已不再被接受。ERAS方案的关键优势之一是它帮助患者在术前、术中和术后有更多的了解。通过一个已经商定的路径,护士可以自信地告知患者影响他们恢复的关键因素。术前沟通保证患者有现实的期望,能够充分参与路径,应以对患者有效的方式向患者提供这些信息,同时使用适当的语言和工具,如应用程序、网站和患者日记,以协助他们的教育和参与[16]。

1.5 工作负荷和资源配置 尽管一些已发表的证据表明ERAS路径有效地减少了护士的工作量,但是仍然存在巨大的工作负荷。护士负责患者的教育和患者从手术到术后护理的进展,确保他们达到出院所必需的条件。在繁忙的临床工作中,工作人员可能因缺乏时间遵循ERAS指南和无法解决任何常见的依从性问题而感到沮丧。此外,护士越来越多地成为压力、倦怠、精疲力竭的工作条件的受害者,而且往往没有足够的报酬。长期以来一直存在着公认的护理短缺,但是COVID-19大流行使这种情况上升到危机的比例。最近的出版物强调,现在已经到了一个最迫切需要来实施ERAS的时间,因为它将在已经捉襟见肘的医疗环境中提高效率。通过引入更结构化的围手术期路径,这将导致更有效地利用护理时间和资源,并希望有更多的回报,较少的压力工作环境。认识到需要投资和提供资源来支持护士是至关重要的,以确保成功ERAS方案的实施。除此之外,有限的资源可能成为ERAS的障碍,现有的医疗资源供给与需求不平衡、城乡差异大的情况下,ERAS的实施更是在程度上不均一。卫生资源为有效的公共资源,对其配置情况直接决定了医院ERAS的实施情况,因此这也是目前急需要进行改善的问题之一[17]。

2 解决方案

2.1 加强护士对ERAS相关知识教育 实施ERAS面临的主要挑战是缺乏知识、缺乏临床领导和缺乏改变的愿望。针对这一问题,ERAS协会提供了实施方案,其中包括改变管理策略,如使用计划、执行、研究、行动方案。护士在手术护理路径中提供个性化患者护理的同时,需要具备较强的临床领导力和适应方案的自主性,因此ERAS方案的成功实施需要持续的教育。尽管有大量的课程和实施方案可供选择,但对于成功培训和实施ERAS所需的基本要素尚未达成共识。Francis等人[18]首次就培训课程的内容进行探讨,并为ERAS各个方面的实施、培训和审核提供指南。拟议的课程包括ERAS的最佳实施和审核的明确指导,包括ERAS培训的最佳培训方法、评估方法和质量保证、数据收集和专家培训中心的界定标准。最终共识文件总结了ERAS培训的重要组成部分,以多学科团队为基础的团队培训是提供循证培训课程的最佳方法。总之,成功的实施需要强有力的领导、专门的ERAS促进者以及有效的ERAS培训方案,同时对护士进行持续的相关知识教育是最重要的解决方法。

2.2 增加多学科协作统一 ERAS是一种多学科协作的围手术期处理措施,包括了外科、麻醉、护理等,通过各学科的协作可以有效地控制麻醉和手术风险,降低术后并发症,缩短患者康复的时间。MDT是ERAS的重要保障,是促进ERAS应用和推进的关键积极因素。然而,ERAS-MDT的建设和管理仍处于探索阶段,多学科成员在实施的各个过程中仍面临诸多障碍和挑战。邹文军等人[19]研究显示在联合麻醉科医师术前准备时患者的死亡率明显降低,并且治愈率和好转率明显提高,说明完全的术前准备及评估和多学科有效合作能够提升医护人员的安全风险意识,降低术后不良事件的发生率。刘艳梅等人[20]也发现相比于常规护理多学科团队协作联合快速康复外科护理组的腹股沟疝患儿并发症发生率降低了近20%,疼痛缓解速率明显提高,术后恢复也明显加快。倪慧萍等人[21]为实现有效的多学科组合及相互协作,实现术后ERAS的系统化、协作化管理,将课题达成型品管圈这一质量管理方法运用到术后加速康复MDT模式的构建中,并对改善后的住院患者术后康复资料进行分析,结果显示所考察的四大指标均达到了预期目标,这说明通过各学科协作完善和创新ERAS病种实施方案,能大大提高患者的舒适度。综上,多学科协作能够大大增加护理的专业性,增加护士知识的丰富性,有效提高护理质量。

2.3 增加专科护士数量 缓解一些突出障碍的一个解决方案是引入ERAS协调员,最常见的是专科护士。ERAS协调员专注于ERAS的成功实施和可持续性,这一角色包括持续的员工教育、数据管理和护理路径开发。通过提供ERAS教育和实时审核,协调员保持参与并保持ERAS对整个团队可见。重要的是,此人拥有有效的领导技能和知识,以及他们所在部门的资历和信任水平。绵阳市中心医院[22]预设了一名导航护士,以期能在ERAS腹腔镜肝切除围手术期中提高患者的恢复速率,结果显示,导航护士组的患者住院时间明显缩短,在一定程度上节约了医疗资源,导航护士的沟通协调能力也得到了各学科专业人员的认可,进而提高了各学科的协作效率。与此同时,同济医院也设置了专职护士,来对开胸肺癌根治术患者进行标准化管理,包括患者术前术后的饮食,术中保暖,术后活动训练等项目。结果也证明了设立ERAS专职护士来进行管理可以加快肺癌根治术后患者的恢复,减少治疗费用,为患者及其家庭减轻负担[23]。总之,专职护士在ERAS中起到了重要的作用,能够加快手术的康复,提高患者满意度,具有临床推广意义。

2.4 合理分配医疗资源 医疗资源主要包括人力、财力等有形资源和医疗信息等无形资源,这些资源的配置对于ERAS的实施有着重要的影响。其中人力资源起到了核心的作用,比如手术过程中外科医师、麻醉师、护士人员都是不可替代的角色。王霄霄等人[24]在2018年借助医院信息系统及护理信息系统,并测算了ERAS病区护理工作量,结果显示护士人员每日为每位患者的护理时间达到了140min,说明护士人力资源配置严重不足,这也会导致护理质量会大大降低。因此,科学的配置ERAS护理人员,形成规范化管理, 合理规划护理工作内容,适当增加护理人员数量,以保证护理安全,提高护理质量。同时,各医院应该注重信息资源的整合,有效地实施指导、审核等过程,加强各医院及学科的交流与合作。建立完善的数据库,有利于患者数据的收集,创建高效的信息服务渠道,实现ERAS的一体化。

3 总结与展望

ERAS的障碍包括领导不力、参与度差、学科协作不够和沟通不畅,这些障碍会造成临床混乱从而导致ERAS方案的失败,这种不确定性也会对护士产生负面影响。为了避免这一点,在医院层面实施ERAS时,持续的开放性沟通对于确保多学科团队达成共识至关重要。同时应利用数据显示临床结果和依从性的改善,从而加强对科室内ERAS的支持。护士是ERAS项目成功的驱动力,ERAS应授权护士为患者提供最佳的循证护理,因此,ERAS不可能脱离护士而存在。医院及医疗系统应该通过加强ERAS相关知识的培训,增加多学科协作和沟通,合理地配置医疗资源,提高护士在ERAS中的领导能力及自信心,进而更好地参与ERAS整个过程,最终达到促进患者康复以及提升患者满意度的目的。