亚洲型DEL 母亲产生抗-c 致新生儿溶血病的母子输血救治

姚文娟 高珺 穆启明 舒群峰

(1.湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000；2.十堰市中心血站)

Rh 新生儿溶血病是由于母婴Rh 血型不合引起的被动同种免疫性疾病，因其发病早、病情重，常致胎儿流产、早产，新生儿贫血黄疸等症状。 新生儿可出现进行性加深的黄疸、不同程度的贫血、肝脾肿大， 严重者可有水肿、核黄疸、智力障碍， 甚至胎儿宫内死亡。 我们在工作中发现1 例亚洲型DEL 母亲产生抗-c 引起的新生儿溶血病，现将检测结果及输血救治方案报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例标本来源

产妇，24 岁，孕4 产2，人流1 次，孕38+3周待产，疤痕子宫，妊娠合并地中海贫血β-地贫，既往有输血史，血型O 型RhD 阴性；患儿，女，2.85 kg、出生22 h 42 min 发现全身皮肤及粘膜明显黄染，巩膜黄染入院。

1.2 试剂与仪器

抗-A、抗-B 血型试剂，ABO 反定型红细胞，多特异性抗人球蛋白试剂，IgM-D、C、c、E、e 抗血清、抗体鉴定谱细胞、酸放散试剂(上海血液生物公司，批号:20220605、20225345、20215001、 20211809、 20213001、 20203102、 20213201、20213301、20221020、20212101)；单克隆IgM/IgG 混合抗-D1(BioSCot 公司，批号:BMB1002C，细胞系:TH-28/MS-26)，单克隆IgM/IgG 混合抗-D2(Dominion 公司，批号:517243，细胞系:D175-2/D415-1E4)，单克隆IgG 抗-D3(上海血液生物公司，批号:20220605，细胞系:MS-26)；抗体筛选红细胞、抗人球蛋白卡(江阴力博公司，批号:202210014、202203014)；凝聚胺试剂(BASO 公司，批号:A220302)； KA-2200 离心机(Kubota 公司)，卡式离心机及孵育器(源博生科公司)，SC-2556 离心机(安徽中科中佳公司)，SSW 型微电脑电热恒温水浴箱(上海博迅公司)。

1.3 方法

盐水试管法鉴定母子ABO 血型、Rh 表型；经典抗人球蛋白法进行母亲RhD 阴性确认、RhD 吸收放散试验；经典抗人球蛋白法、抗人球蛋白卡式法和凝聚胺法进行母亲意外抗体筛查及鉴定、抗体效价检测、交叉配血试验；新生儿溶血3 项试验使用抗人球蛋白卡式法；采用商品化RHD 阴性鉴定基因检测试剂盒(PCR-SSP 法)进行产妇RHD 基因分型。 实验方法参见文献[1-2]，严格按试剂说明书进行操作。

2 结果

2.1 血型鉴定结果

产妇血型为O、CCee，患儿血型为O、DCcEe，患儿生父血型为O、DCcEe。

2.2 直抗试验结果

产妇直抗阴性，患儿直抗抗人球蛋白卡式法凝集强度3+。

2.3 意外抗体筛查、鉴定结果

2.3.1 产妇血浆意外抗体、患儿游离、放散结果

产妇抗筛阳性，抗体鉴定为抗-c；患儿血清游离试验阴性，红细胞放散试验阳性，结果见表1～2。

表1 产妇、患儿血浆以及患儿红细胞放散液与筛选细胞反应结果Table 1 Reaction results of maternal plasma， infant plasma and infant red blood cell elution fluid with screening cells

2.3.2 产妇血浆意外抗体吸收放散结果

使用O 型献血者3 种不同表型红细胞DCCEe、DccEE、ccee 分别吸收产妇血浆意外抗体，放散液与DccEE、ccee 红细胞凝集，与DCCEe 红细胞不凝集，确定为抗-c(末次洗液平行对照阴性)。

2.4 产妇RhD 血型鉴定结果

产妇红细胞与IgM 抗-D 多次离心结果阴性、与3 个克隆株IgG 抗-D 试剂经典抗人球试验阴性；RhD 吸收放散试验强阳性，标本外送至江苏血液中心DEL基因检测结果RHD*1227A(产后5 个月随访补做)。

2.5 效价测定

选择新鲜O 型Rh 表型DccEE 献血者红细胞检测产妇抗-c 效价，经典抗人球蛋白法效价1，抗人球蛋白卡式法效价2；产妇血浆倍比稀释至128，凝聚胺法可见明显凝集。

2.6 交叉配血

产妇血浆与O、CCee 去甘油解冻红细胞主侧抗人球蛋白卡式、凝聚胺法配血相合；患儿放散液与O、DCCee 去白悬浮红细胞主侧抗人球蛋白卡式、凝聚胺法配血相合。

2.7 输血治疗

产妇产前检测Hb 91 g/L，剖宫产术中出血800 mL，输注O、CCee 去甘油解冻红细胞3 U，产后d3 复查Hb 82 g/L，后期未输血治疗，产后5 个月随访，检测Hb 110 g/L，血常规提示小细胞低色素性贫血；患儿出生d2、d3 分别注射丙种球蛋白2.5 g，出生d14、d15 分别输注O、DCCee 洗涤红细胞0.3 U，患儿输血前后血液检测结果见表3。

3 讨论

英国有报道孕产妇抗-D、抗-c 和抗-K 是引起重症HDFN、核黄疸甚至胎儿、新生儿死亡的3 种主要抗体[3]，国内上海[4]、新疆[5]、陕西[6]等地有报道确诊Rh 系统抗体HDFN 711 例中，单独抗-c 引起的HDNF 14 例，占比2 %。 抗-c也是临床上仅次于抗-D 的最重要的Rh 抗体，具有抗-c 的妇女在生下c+的新生儿后，有14%～21%的新生儿需要换血治疗[7-8]。 目前，新生儿溶血病的治疗措施主要是:1)光照疗法是1 种简单易行的降低血清未结合胆红素的方法，是最常用的有效又安全的方法[9]；2)药物治疗，静脉滴注丙种球蛋白、苯巴比妥、白蛋白等阻断溶血；3)换血治疗，换血的适应证是经深度光照治疗和丙种球蛋白治疗无效的胆红素水平高或快速升高、或者重度贫血的患儿，目的是去除抗体包被的红细胞和过量的胆红素以防止胆红素性脑病，换血疗法虽然疗效显著，但对于新生儿的血液循环是1 次较大的应激，可能引起患儿机体内环境改变，高血糖症、低钙血症、低钾血症，血小板减少症及代谢性酸中毒，伴发呼吸暂停，坏死性小肠结肠炎，心力衰竭，呼吸衰竭等各种不良反应[10-12]；4)输血治疗，根据实验室检测指标和临床症状决定输血，新生儿静脉Hb＜130 g/L，伴有严重心、肺部疾病时，或出现贫血症状，气急、呼吸困难、心动过速或过缓、进食困难或淡漠等[13-14]。

国内报道抗-c 引起的HDNF 溶血程度各异，救治方案也有差别，有药物治疗[15]、换血治疗[16]、输血治疗[17]痊愈的，但也不乏死亡案例[18-19]。 本例患儿38+6周、2.85 kg，生后1 min 及5 min APGAR 评分10，出生不足24 h 发现全身皮肤及粘膜明显黄染，且进行性加重，结合母亲抗体鉴定结果、患儿临床表现和血液检查结果，诊断为抗-c 引起的新生儿溶血病。 患儿出生次日检测血清总胆红素116.7μmol/L、Hb 154 g/L，未达到换血治疗阈值[20]，经蓝光照射、静脉注射人免疫球蛋白阻断溶血、苯巴比妥钠促进肝酶代谢，抗感染等对症支持治疗，患儿间接胆红素从114 μmol/L 下降至58.7 μmol/L，证明药物和光疗退黄有效。 出生后d13，患儿Hb 降至99 g/L，为改善贫血，预约RhD 阴性洗涤红细胞。经输血科与临床反复沟通，患儿因抗-c 致新生儿溶血病，且母子均O 型，仅需输注O 型Rhc 阴性红细胞即可[21]，临床同意输血科建议，2 次输注O、DCCee 洗涤红细胞0.3 U，输血过程顺利，无发热、皮疹等输血反应发生，输血后患儿Hb提升至167 g/L、Hct 0.48，经皮测胆红素55μmol/L，贫血、黄疸等症状得到有效改善，患儿病情缓解出院， 患儿生后5 个月随访，体格发育及神经行为发育未见异常。

产妇Rh 血清学表型CCee，产后随访补做RhD 吸收放散试验强阳性，DEL基因检测结果为RHD*1227A。 DEL 表型是1 种非常弱的D 抗原表达型， 其弱D 抗原只能通过吸收放散试验才可检出， 常规定型无法将DEL 型与真正RhD阴性区分开来。 研究表明亚洲人DEL 型存在RhD 抗原的全部完整表位。 因此DEL 型孕产妇不会受来自胎儿的RhD阳性红细胞的刺激而发生同种免疫；有观点认为，亚洲型DEL(分子遗传背景为RHD基因exon9c.1227G＞A同义突变)孕妇中，未发现抗-D 产生，建议该型孕妇可以免去孕期频繁地抗体筛查和抗-D 人免疫球蛋白注射[22-23]。 产妇4 次妊娠期间未注射抗-D 人免疫球蛋白，患儿及生父的Rh 表型是DCcEe，未产生抗-D，符合上述文献观点。 产妇既往有2次输血史，经查2 名献血者Rh 表型分别是Ccee 和ccee，提示抗-c 可能因输血产生[24]。 产妇妊娠合并地中海贫血β-地贫(41-42M 杂合子)，β-地中海贫血是由于β 珠蛋白基因缺陷导致的遗传性溶血性疾病，随着病情进展将来仍有输血治疗的可能，此产妇按常规输血需要RhD、c 阴性，依据文献观点DEL 型孕产妇不会受来自胎儿的RhD 阳性红细胞的刺激而发生同种免疫，是否输血也不会发生D 的同种免疫，将来如需要输血是否可以选择DCCee 血液? 国内研究统计了我国CcEe 表型的文献，在82 546 名被检者中，以DCCee 最多，占51.82%、而RhD 抗原阴性者以ccee 最多，占56.17%，RhD 阴性人群中Rhc 阳性占比94.8%[25]，本市427名RhD 阴性共检出8 种表型，分别是ccee (57.14% )、Ccee(30.21% )、CCee(6.09% )、ccEe (3.98% )、CcEe(1.64% )、ccEE (0.47% )、CCEe(0.23% )、CcEE(0.23% )，未检出CCEE 表型，RhD 阴性献血者中Rhc 阳性占比93.7%[26]，与上述报道结果接近。 DCCee 血液较CCee 更容易获得，RhD阳性血液的价格为RhD 阴性血液价格1/3，对于1 位需要多次输血患者不仅减轻了心理和经济负担，同时也可尽量使献血者RhD 阴性血液得到更合理的分配，避免RhD 阴性血液的浪费[27]。

通过此例母子抗体鉴定和输血救治经过，我们总结几点体会:1)不同检测方法对于同1 种抗体检测存在较大的差异性，为了降低意外抗体漏检的风险，可以使用不同检测方法提高意外抗体的检出及鉴别能力；2)对夫妇血型不合的孕妇或有输血史和妊娠史的孕妇，应及早做产前血型血清学检查，检验其血清中有无特异性抗体，以便及早发现，尽早防治；3)临床医师对ABO，Rh 抗-D 引起的新生儿溶血病相对熟悉，而因Rh C、c、E、e 等抗体或其它具有临床意义血型系统意外抗体引起的新生儿溶血病还相对生疏，输血科应发挥产科和新生儿科纽带作用，检出意外抗体后及时通知产科抗体特异性，并观察产妇和新生儿情况，如发生新生儿溶血，指导预约何种血型及血液成分，发挥临床输血指导职责；4)临床需要多次输血的患者，宜选择与其ABO、RhD 同型，且与其C、c、E、e 抗原表型匹配的红细胞输注，以避免产生针对这些抗原的同种免疫。

利益冲突说明/Conflict of Interests

所有作者均声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已获十堰市人民医院伦理委员会审批通过，伦理号为SYSRMYY[2024]第029 号；本研究纳入的患者其本人或家属已签署知情同意书。

作者贡献/Authors' Contribution

姚文娟:数据整理和文章撰写；舒群峰:研究的整体设计和指导；高珺:文献检索；穆启明:文章审阅及修改。

致谢/Acknowledgement

感谢江苏血液中心史丽莉老师、潍坊中心血站杨春晴老师给予的指导。