基于肝素酶对比试验对COVID-19 重型非ICU 患者抗凝治疗出血风险的评估与分析

钟莹 黄显雯 梁春峰

(1.南宁市第二人民医院 医学检验科/广西分子免疫研究重点实验室，广西 南宁 530031；2.广西中医药大学第一附属医院 医务部；3.广西医科大学第一附属医院 输血科)

新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019，COVID-19)是1 种以新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸道传染病。 COVID-19 发生后，过度的炎症反应可导致微血管和内皮功能障碍，引发凝血功能紊乱和血栓形成[1]。 尽管使用肝素抗凝可以降低COVID-19 住院患者的静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)发生率[2-3]，但目前针对COVID-19 非ICU 患者如何选择最佳的预防抗凝强度，以及如何动态平衡血栓形成和出血事件发生风险等个体化利弊问题一直存在争议[4-5]。 鉴于2022 年12 月开始COVID-19 患者入院人数不断增加且临床实践中肝素抗凝方案并不统一，本研究通过回顾性分析179 名COVID-19 重症住院非ICU 患者的常规凝血参数和血栓弹力图肝素酶对比试验( heparinase-modified TEG，hmTEG)数据，以探讨hmTEG 在评估COVID-19 患者凝血状态及抗凝治疗监测中的临床应用效果，为COVID-19 重型非ICU 患者的抗凝剂量选择及抗凝管理策略的优化提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2022 年12 月至2023 年5 月入住本院，均经咽拭子荧光定量PCR 核酸检测确诊感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的179 名COVID-19 患者为研究对象，基本临床资料见表1。

表1 2 组患者的临床资料及实验室参数比较Table 1 Comparison of clinical data and laboratory parameters between the two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:1)符合国家卫生健康委员会《新冠病毒感染诊疗方案(试行第十版)》COVID-19 重型诊断标准；2)年龄≥18 周岁；3)非ICU 患者；4)首次肝素抗凝方案为:依诺肝素钠注射液1 mg/kg，皮下注射，q12 h；或依诺肝素钠注射液40 mg，皮下注射，qd；5)除对首次肝素抗凝剂量调整外，全程未进行肝素剂量调整；6)入院进行抗凝治疗前完成TEG、血小板计数及凝血功能相关参数检测，接受首次肝素抗凝治疗4 h 完成hmTEG 检测，临床资料完整。 排除标准:1)年龄＜18 周岁；2)妊娠期妇女；3)肌酐清除率＜30 mL/min；4)已知有血栓或出血性疾病病史。

1.3 分组依据

根据2023 年发布的《新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南》《新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范》中针对重型COVID-19 患者肝素抗凝治疗的指导意见，将患者分为治疗剂量组和预防剂量组。指导意见具体如下:1)针对重型COVID-19 患者，若出血低风险，应尽早给予预防剂量低分子肝素(low molecular-weight heparin， LMWH)/普通肝素(unfractionated heparin，UFH)。 2)针对重型COVID-19 患者，住院期间VTE 高风险且D-二聚体明显增高(＞2～4 倍正常值上限)或进行性增高、低氧血症加重等，同时没有抗凝禁忌，可给予治疗剂量的LMWH/UFH 抗凝。 3)针对重型COVID-19 患者，如果出血风险高，给予机械预防；并积极控制出血风险因素，动态评估病情；如果出血风险降低，及时进行药物预防和(或)联合机械预防。

1.4 数据收集

收集纳入患者的病历资料及TEG、hmTEG、血常规及凝血功能等检测数据。 TEG 及hmTEG 参数使用美国Haemonetics TEG-5000 测定，包括:R 值、K 时间、α 角、最大振幅(MA)、凝血指数(CI)。 血小板计数(plateletcount，Plt)使用美国贝克曼库尔特LH780 血液分析仪测定。 凝血功能相关参数使用美国沃芬TOP 700 全自动血凝分析仪测定，包括:活化部分凝血活酶时间(activated partial prothrombin time，aPTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D 二聚体(dimerized plasmin fragment D，DD)。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 和Graphpad Prism 9.0 软件进行数据收集和分析，计量资料符合正态分布的以(±s)表示，用t检验进行统计分析，不符合正态分布的以中位数M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U 检验；率的比较采用卡方检验或者Fisher 精确检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组间患者的临床资料及实验室参数比较

按抗凝治疗的剂量强度分组，179 名COVID-19重症非ICU 患者中，治疗剂量组(依诺肝素钠注射液1 mg/kg，皮下注射，q12h)102 名，预防剂量组(依诺肝素钠注射液40 mg，皮下注射，qd)77 名。总体看来，纳入患者入院24 h 内，Plt、PT、aPTT 改变并不明显，但FIB 和DD 水平显著增高。 TEG 参数则表现出以R 值、K 值减小，α 角和MA 值增大为特征的高凝表现。 与预防剂量组相比，治疗剂量组的年龄、DD 水平、MA 值增高更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

2.2 2 组间患者hmTEG 检测结果比较

通过对治疗剂量组与预防剂量组hmTEG 检测结果的比较发现，2 组间患者CKR 值、CKHR 值差异有统计学意义(P＜0.05)，其余参数组间差异无统计学意义(P＞0.05)。 表明治疗剂量组患者凝血因子充分激活到纤维蛋白凝块形成所需的时间更长，凝血功能受肝素影响更大(表2)。

表2 不同剂量组hmTEG 检测结果比较Table 2 Comparison of hmTEG detection results in different dose groups

2.3 2 组间患者的肝素残留结果比较

为分析组间的肝素残留情况，我们比较进一步比较了治疗剂量组与预防剂量组肝素不足(CKRCKHR≤2 min)、肝素起效(5 min≤CKR≤10 min且CKR-CKHR＞2 min)、肝素残留(CKR＞10 min 且CKR-CKHR≥2 min)和肝素过量(CKR＞20 min 或CKR≥2 CKHR)的发生率。 结果表明，治疗剂量组肝素残留或过量比例显著高于预防剂量组(15.69%vs5.19%，P＜0.05)，肝素不足和肝素起效发生比例差异无统计学意义(P＞0.05)(图1)。

图1 不同剂量肝素残留结果比较Figure 1 Comparison of results of residual heparin at different doses

2.4 2 组间患者的临床不良结局比较

179 名患者中，因2 名患者出现肝素剂量不足，20 名患者出现肝素残留或过量，在随后的治疗中调整了剂量，因此，治疗剂量组和预防剂量组中分别只有85 名和72 名患者以初始剂量进行后续的治疗并纳入分析。 结果显示，2 组共157 名患者的VTE 事件、消化道出血事件、入住ICU 和死亡的总体发生率分别为:2.55%、1.92%、4.46%和3.18%。治疗剂量组与预防剂量组相比，2 组之间血栓事件、严重出血事件、入住ICU 的发生率和死亡率无统计学差异(P＞0.05)(表3)。

表3 不同剂量组临床不良结局比较(n/n， %)Table 3 Comparison of clinical adverse outcomes in different dose groups(n/n， %)

3 讨论

在COVID-19 重型与危重型患者中，过度的炎症反应可导致血管内皮功能障碍、凝血功能紊乱和血栓形成[1]，对死于COVID-19 的患者进行尸解的前瞻性队列研究证实了血栓形成是导致新冠患者病情进展及死亡的重要原因之一[6-7]。 由于肝素除了具有抗凝血特性外，还有抗炎、改善内皮功能和潜在的抗病毒作用[8-10]。 大流行初期的4 项(ACTION、RAPID、HEP-COVID 和ATTACC、ACTV-4a、REMAP-CAP 多平台试验)随机对照试验[11-14]评估了肝素在COVID-19 住院患者抗凝治疗和血栓预防方面的有效性和安全性，结果表明治疗性肝素治疗可能会改善COVID-19 患者的预后。 目前包括我国2023 年发布的《新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南》在内的多项指南和共识[15-17]均接受这一观点，并推荐使用治疗剂量的LMWH/UFH 对明确VTE 高风险，尤其是D -二聚体水平高于正常上限值、需要低流量氧气且没有出血风险增加的COVID-19 重型非ICU 患者进行抗凝预防。

然而，本研究在对比2022 年12 月中国疫情防控措施调整后，第一波COVID-19 重型非ICU 患者hmTEG 参数发现，治疗剂量组患者CKR 值和CKHR 值的肝素残留或过量的比例高于预防剂量组(15.69%vs5.19%，P＜0.05)(图1)。 而进一步对接受预防剂量和治疗剂量患者的临床结局分析显示，预防剂量组与治疗剂量组相比，2 组之间VTE事件、消化道出血事件、入住ICU 的发生率和死亡率无统计学差异(P＞0.99)(表3)。 这一结果表明，治疗剂量的肝素抗凝与预防剂量相比，似乎并未体现出其在预防VTE 发生和改善COVID-19 重症非ICU 患者预后的优越性，但却可能增加了患者出血事件发生的风险。

相比血栓的形成，COVID-19 患者出血事件的发生并不多见，但对于接受抗凝强度更高的治疗剂量患者，出血事件的发生率可达11.29%[11]。 尽管相关的随机临床试验研究证据表明[11-14]，在未明显增加大出血事件发生的前提下，治疗剂量可增加重症非ICU 患者的获益。 但2022 年1 项纳入7 项RCT 研究5 154 名患者的荟萃分析研究结果显示[18]，无论出血严重程度如何，增加剂量预防性抗凝均与出血事件的增加相关(严重出血:1.97%vs1.07%，RR=1.86，95% CI 1.04 ～3.33；轻微出血:5.16%vs0.99%，RR=5.53，95% CI 1.54 ～17.77)。

而Kham 等[19]通过回顾性分析124 项研究，比较死亡率、出血风险和血栓栓塞率来评估治疗剂量抗凝是否优于预防剂量抗凝的数据同样支持以上观点。在本研究中，我们在hmTEG 的监测下，的确观察到有20 名患者在接受肝素抗凝时出现了肝素残留或过量的表现，并在随后的治疗中进行了剂量调整。针对治疗剂量肝素抗凝的安全性问题，Jimenez等[5]认为，既往的多项随机对照研究[11-14]在开展时普遍设置了严格的排除标准，使得相当一部分COVID-19 患者(60%～98%)并未被纳入研究当中，高出血风险患者的排除容易使人对试验结果的外部有效性(external validity)产生质疑，从而降低了“治疗剂量抗凝预防可增加中重型患者临床获益”这一结论对非ICU 人群的概括性。 因此，我们认为无论肝素抗凝的安全性如何，对接受抗凝治疗的患者，在治疗过程中，针对出血风险精准的个体化评估是必要的，因为目前的观点可能低估了治疗剂量抗凝带来的出血风险。

肝素的使用目的是为了预防VTE 的发生，但2021 年1 项针对COVID-19 患者VTE 发生率纳入47 项候选研究6 459 名患者的系统回顾数据显示[20]，即使接受了血栓预防，COVID-19 重症非ICU患者VTE 的发生率依然很高(3%～23%，本研究为2.55%)。 似乎单一的肝素抗凝治疗可以减少COVID-19 患者VTE 的发生，但并不能完全消除VTE风险。 值得注意的是，本研究2 组患者接受不同剂量肝素抗凝24 h 后，无论CKMA 值还是CKHMA值均未出现明显降低且组间比较无统计学差异(表2)。 由于MA 值反映的是血凝块的强度，而MA 值大小由血小板数量和功能决定，这一结果提示血小板的功能亢进可能通过其他方式在COVID-19 患者VTE 形成过程中起到一定的促进作用[21-22]。 结合前文所述，假如递增剂量的肝素抗凝可能增加出血事件的发生，那么有关COVID-19 抗凝治疗剂量和预防剂量的适宜人群、启动时机、持续时间，甚至包括抗血小板治疗在内的若干问题仍需在今后的研究和临床实践中探索[23]。

尽管本研究中接受抗凝预防后COVID-19 重型非ICU 患者VTE 总体发生率与既往研究相比相差无几，但无论接受何种强度的抗凝治疗死亡率均明显低于既往数据[14](治疗剂量:3.53%vs7.34%；预防剂量:2.78%vs8.21%)。 目前看来，相比其他变异株，新型冠状病毒流行株奥密克戎变异株在我国的致病力明显减弱[24]，奥密克戎变异株感染导致血栓形成风险也可能降低[25]，因此，接受抗凝预防的COVID-19 患者严重临床症状的出现以及死亡的病例的减少似乎是合理的。 但Ortega-Paz等[18]对以全因死亡和严重出血为主要终点的7 项随机对照实验的荟萃分析结果显示，无论疾病的严重程度如何，肝素抗凝强度与COVID-19 患者的死亡之间并不存在直接的因果关系。 同样值得注意的是，作为针对非危重症和危重症COVID-19 患者所开展的规模最大的肝素抗凝RCT 研究(ATTACC、ACTV-4a、REMAP-CAP 多平台试验)[14]的受试者中只有62%和36%的患者接受了糖皮质激素和抗病毒治疗，而受试患者治疗方案以及护理标准的差异使我们很难明确肝素治疗对患者的有效性。 这些结果表明，我们可能忽视了抗病毒治疗、免疫治疗等治疗因素对改善COVID-19 患者预后的影响，而肝素抗凝预防的作用可能被夸大了。 从综合治疗的角度看，与大流行初期相比，目前我们在包括抗病毒治疗、免疫治疗在内的COVID-19 防治策略已经取得长足的进步[26-28]，所以COVID-19患者不良结局的改善，除了获益于肝素的抗炎抗栓作用以外，在一定程度上还可能归因于新型抗病毒药物和免疫治疗药物在临床实践中的规范应用，使患者体内的过度炎症状态得到改善，从而延缓或阻止COVID-19 患者的病情恶化。

综上所述，现有的循证医学证据对治疗性抗凝的优越性有不同的解释，目前感染的奥密克戎变异株以XBB 亚分支变异株主为，与大流行初期相比，感染患者的临床特征、VTE 的发生风险和COVID-19 临床治疗策略已经发生改变。 针对使用肝素抗凝预防的COVID-19 重型非ICU 患者，为减少出血事件的发生，肝素剂量的选择需更谨慎。 在设置初始剂量后，采用hmTEG 对患者进行出血风险的个体化评估，更有利于肝素剂量的调整和控制。 此外，由于本研究是回顾性分析，不同患者在预防性抗凝时使用的药物和疗程(低分子肝素的类型、持续时间)等方面存在一定的差异，可能会间接影响患者的临床结局。 因此，还需要更大规模、多中心合作的大型流行病学调查证实。

利益冲突说明/Conflict of Interests

所有作者均声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究经过南宁市第二人民医院伦理委员会批准(伦理号:Y2023230)； 本研究为回顾性研究，豁免患者知情同意。

作者贡献/Authors' Contribution

钟莹:文章的起草与撰写、试验实施、统计分析、修改论文；黄显雯:资料查找、收集数据、收集标本；梁春峰:论文设计、技术指导、指导修改、定稿。