朱慧志治疗支气管扩张症咯血临证经验浅析*

李传进，朱慧志

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

支气管扩张症（简称支扩）咯血是支气管扩张症患者最常见危急症状之一[1]，有研究表明就支扩患者而言，有72%的患者曾出现过咯血[2]，其病情轻重不一，严重时患者大量咯血，甚则危及生命[3]，目前西医对支扩咯血的治疗多以药物或介入治疗止血为主[4]，然患者之咯血极易反复发作。中医强调治病求本，未病先防，既病防变，愈后防复，其在临床上对于支扩咯血的治疗具有显著疗效及独特优势[5]。朱慧志主任现为安徽省江淮名医，安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科主任医师，副教授，硕士、博士生导师。朱师师承新安胡氏内科流派传承人胡国俊名老中医，从事临床30余载，熟谙经典，融汇各家，其在运用传统中医中药治疗各种呼吸内科疾病拥有丰富的临床经验，笔者有幸拜于恩师门下学习，现将吾师治疗支扩咯血的临证经验总结如下。

病因病机

支扩在古籍中并无记载，但咯血在古籍中便早有记载，如《血证论》言：“咯血，痰带血丝者也。”而古代诸多医家对于咯血的认识有着不同见解，如在《内经》中言：“诸逆冲上，皆属于火”，刘完素认为其病因主要由热盛所致[6]，朱丹溪认为其病因主要归于阴虚火旺，张介宾则认为其病因主要与火盛和气伤有关，朱师结合支扩的症状特点结合古代医家诸多理念的基础上循古用今，认为支扩咯血其病位在肺，病因主在痰热蕴肺，从肺的生理特点来说，肺乃娇脏，喜润恶燥，痰热久蕴肺系一则灼伤肺络，二则伤其太阴使肺络失养，肺络伤而又无太阴濡养，血出自不可避免；从肺的生理功能来说，肺主治节，能调理全身气机及血液运行，痰热久蕴则肺失制节，气为血之帅，气血无以制节，故血随气出，加之痰热日久无不动气扰血之患，气不安，则血亦难安矣，血亦随气出；从疾病进展角度来看，支扩咯血者多有反复出血，正所谓离经之血即为瘀血，加之患者多病程日久，久病必瘀为必不可免之局，瘀血既成，则痰热瘀进一步相互胶结，影响气机及血液的生成和运行，导致病情缠绵，反复难愈；朱师常言临证需审证求因，明辨病机，进而方可治病求本，因此朱师认为支扩咯血治疗上应本着“塞流”“澄源”“复旧”的原则，根据其病因病机特点以止血兼清痰热为主，凉血与降冲气并举，止血与逐瘀血共施，辅以养阴复旧以调其本。

辨治特点

1 止溢血与清痰热并重

朱师言，支扩咯血者多以痰中挟血为多，亦有病情急重出血量多，盈口而出者，但临证勿论病情之轻缓，止血诚为第一要务，对于支扩咯血者而言，凡能迅速遏止血溢，便可谓功逾过半矣，因此临证根据患者出血情况适量投用诸如白及、仙鹤草、棕榈炭等止血力较强的收敛止血之品，往往能迅速改善出血情况，疗效显著。就支扩咯血而言，止血诚为第一要务，然临证之时切不可为迎合患者之需求只知见血止血，而忽略痰热内蕴乃其根本所在，正如王节斋言：“大抵咳嗽见血，多是肺受热邪”。治病求本不仅是中医治疗原则，更是中医治疗疾病一大特色，因此在止血之时应溯果求因，谨守病机，紧抓痰热久蕴为其主因，止溢血与清痰热并重，方能彻底解决问题。朱师言肺乃娇脏，痰热久蕴则灼伤肺络，络伤则血不循经外溢而出，加之血得热则妄行，故血由咳咯而出则为必然，胸痛、咳喘气急、舌红苔黄皆为痰热内蕴之兼证。因此治疗时当以清化太阴之痰热，使痰热得清，肺络免灼，迫血之源亦随之而消，则出血得减，咯血得愈，而若只知止血，不知清化痰热，此绝非治本之道也。故临证遣方常以千金苇茎汤加减，用药多选用能入肺经且具有清化太阴之痰热者，如芦根、冬瓜仁、薏苡仁、瓜蒌子、鱼腥草、败酱草、葶苈子等。芦根性甘寒，善清肺热，《本经逢源》谓：“专利于窍，善治咳吐脓血臭痰”，乃治疗支扩咳吐脓痰之佳品。冬瓜仁性甘寒，善清肺中之痰热而吐其败浊。薏苡仁甘淡微寒，能清肺中之热，下肺中之湿。三药相伍，共奏清化痰热，吐其败浊之功，诚取其高者因而越之之意。葶苈子辛苦寒，其善清泻肺热，而又无伤肺金之弊。鱼腥草、败酱草与葶苈子相伍能增其清热化痰而又无伤肺金之弊。瓜蒌子性甘寒入肺，既能清化太阴之痰热，又可开郁结气闭。

2 凉血与降冲气并举

支扩咯血亦量多，盈口而出者，多与气逆于脏，血随气乱而错经妄行有关。朱师言支扩咯血者痰热内蕴乃其根本，肺主治节，调理全身气机及血液运行，痰热久蕴则肺失制节，气血无以制节，气为血之帅，气不安，则血亦难安矣，故血随气出；又考虑火热日久无不动气扰血之患，故支扩咯血量多者还多与冲气相干所致有关，冲为血海，冲脉为奇经八脉之一，隶属于阳明，“起于气街……挟脐上行，至胸中而散”，是故若火热久燔，则冲气不宁，辄挟胃气而上，散于胸中，受损之肺络首当其冲，况气盛则化火，火又随气而升，正如王节斋言：“气得热而变为火，火盛而阴血不宁”，故气火亢盛，挟势而来，此时咳血往往来势凶猛，正如《难经》所言：“冲逆为病，逆里气急”。朱师认为冲胃之气，下行为顺，加之肺为华盖，位居人体上焦，上病者取其下，故在治疗支扩咯血量多者应顺其病位，逆其病势，酌情适量配伍凉血清肃之品，使冲逆之气得以下行，俾冲气宁谧，肺无干扰，气安血亦安，外溢之血得以渐愈，从而达到不止血而血止之目的。凉血之品诸如地榆、侧柏叶、小蓟、白茅根皆可用之。地榆、侧柏叶二药凉血又可收敛止血增强止血之功，小蓟、白茅根凉血兼可清热利尿，引上部火热从小便而出，上四药用之皆能一药而得其二用；至于清肃之品，考虑支扩咯血患者多素有痰热蕴肺，故清肃之药应避免酸涩收敛之品，宜选用旋覆花、代赭石、紫苏子、枇杷叶等降气而不敛邪之品。旋覆花、枇杷叶消痰下气功著，尤善清泻肺胃，疗支扩咯血时集降冲胃与肃肺化痰于一身。代赭石降冲胃之力最著，降胃之余又兼具凉血止血之功，一药而二得其用。冲脉起于气街，气根于肾，支扩患者本身便有痰热久蕴而致阴气以伤，今又失血，实乃雪上加霜，临证亦可加用生龙骨、生牡蛎取其重镇降逆，又可止血敛阴潜阳，对支扩咯血之阴伤而不敛阳者尤为适宜。

3 止血与逐瘀血共施

朱师认为，凡支扩咯血者血止后，其体内尚有已出之血不能复还其道者变为痹阻脉络之瘀血，正所谓凡离经之血即为瘀血，加之大多患者多系病情反复，病程漫长，久病必瘀为必不可免，故施投止血之剂毋忘兼用逐瘀之品于一方，否则新血虽止，然瘀患又起，络阻血溢，咯血再萌，势所必然，此亦乃支扩咯血难以向愈之一因也。止血与逐瘀功效殊异，作用相反，但许多药物却集双相效应于一身，如三七、茜草、藕节炭、血余炭等。三七、茜草均乃止血化瘀之品，其止血化瘀之功被医家所推崇，于出血疾病而言止而能消，不留瘀患，更为其独擅，血余炭、藕节炭二药炮制为炭后，收敛止血力强，且兼能化瘀，上述4味一药而止消两能，根据咯血之轻重，酌情配伍用之既可使组方简练，又能避免药物相互拮抗。

4 养阴复旧以调其本

朱师认为，凡支扩咯血者痰热久蕴，肺阴不无亏损者。朱师认为对支扩咯血患者而言，其养阴可分为两个阶段，根据其有无咯血来加以分辨。对于有咯血者而言，患者多系痰热久蕴，肺阴亏损无以濡肺，加之阴虚无以制阳，虚火上炎熏灼肺络，肺络伤损之症与日俱增，咳血岂有宁谧之时，是故当以清养肺阴。而痰又为阴邪，故用药应避免滋腻过甚之品，药如南沙参、麦冬、桑叶等既可清肺热，助清热化痰，又滋而不腻，濡润肺络而不助长痰邪。咯血已止者，朱师认为止血后，并不意味着病已痊愈，只不过标症已解，但其病灶及伤损之脉络尚需进一步调理巩固。正如《内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”支扩咯血者病延日久，未有不虚怯者，加之止血过程中又多以攻治法为主，多投以清化痰热、止血逐瘀之苦寒之品，易于损伤正气，故血止后应对其虚损之形体加以调治。支扩咯血病位在肺，日久肺之气阴未有不虚耗者，肺虚则津液枯竭，故血止尤先要补肺，肺得津润，气泽因之得以下降，诸窍通调，五脏受益。方予生脉散为主。脾主统血，为后天之本，五脏皆受气于脾，凡补益，无不以脾为主，加之脾为肺之母，故在补益肺金同时，应注重培土生金，如茯苓、白术、黄芪、怀山药等皆可配伍应用。若助消化导积滞，可加炒二芽、鸡内金等。肾为水脏，上济君火，则水火既济，上交肺金，则水天一气，况肾乃先天之本，久病无不及于先天，凡治虚者不可以不早，加之肾乃肺之子，久病必及其子，故在补益肺金同时，应兼补肾水，以达金水相生，如熟地、龟板胶、石斛、阿胶等皆可加入。上三脏应辨主次，视病情之需合理选药，进而三脏同治，以调其本。

顺其阴阳，调整体质

《经》言：“上医治未病”，朱师对此颇感认同，每每谈及无不感叹上古圣人之智慧，朱师认为凡疾病的发生及演变均与人体阴阳失衡，导致体质偏颇，触遇外邪故而发病，正如《经》言：“阴平阳秘，精神乃治”，因此对于以支扩之类反复发作，无法治愈之疾患，调整阴阳，改善体质，以达阴平阳秘，杜绝疾病的加重与进展尤为重要。因此对于支扩稳定的患者吾师常顺其阴阳，在夏季配合三伏贴、冬季进补膏方来缓调患者体质，正如《经》言：“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，以此配合常能在临证中起到意想不到的效果。

验案举隅

许某，女，65岁，2023年5月15日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰7年余，加重伴咯血1周。现病史：患者诉反复咳嗽伴有咳痰7年余，1周前受凉后上述症状加重，以黄痰为主，出现咯血，有2次血量较多，约10mL余，后咳痰血至今，偶有胸痛，自觉有胃气上逆之感，饮食可，睡眠一般，小便黄，偶有便秘，舌暗红，苔黄，略黏，脉滑数。3d前于当地医院就诊，予云南白药及抗生素口服，症状改善一般。辅检：查CT示：右下肺支扩，伴少许感染。四诊合参，中医诊断：咳嗽（痰热蕴肺挟阴虚）；西医诊断：支气管扩张症（伴有咯血）。治法：清化痰热，止血宁络。药用：芦根、鱼腥草、败酱草各15g，薏苡仁30g，仙鹤草、茜草各30g，棕榈炭、藕节炭各15g，瓜蒌子、枇杷叶、桔梗各10g，南沙参15g，麦冬10g，茯神30g，炙甘草3g。7剂，内服：每日1剂，水煎服，早晚各1次。

5月22 日二诊。患者诉基本不咯血，仍有黄白痰较多，二便调，睡眠较前改善，予上方去仙鹤草、棕榈炭、茯神，加桃仁、茯苓、白术各10g。9剂，用法同前。

5月31 日三诊。患者诉黄痰已无，痰色转清，痰量亦明显减少，近期仍无咯血，饮食、睡眠可，予上方去茜草、藕节炭、桃仁、桔梗，加太子参10g、黄芪15g。14剂，用法同前。

6月14 日四诊。患者无明显不适，继予上方14剂，并配合三伏贴治疗调整体质，并嘱患者若无病情变化，可到冬季再来以膏方进补，加强体质。

按：患者系支扩日久，素有痰热蕴肺，痹阻肺金，耗伤肺阴，灼伤肺络，易于出血，又遇外邪诱发，致使病情加重，故见咳黄痰加重及咯血，小便黄，偶有便秘，舌暗红，苔黄，略黏，脉滑数皆为痰热内蕴而致。故患者初诊予千金苇茎汤加减，方中用仙鹤草、茜草二药均乃收敛止血之品，能迅速遏止溢血，以治其标；芦根、鱼腥草、败酱草、薏苡仁清化太阴痰热，吐其败浊，清泻之中又无伤气耗阴之弊；配以棕榈炭、藕节炭二药乃止血化瘀之品，用之既能增强止血之功，又可达止血不留瘀之患；枇杷叶善清泻肺胃，一则清化痰热，二则下上逆之气；南沙参、麦冬二者取其“甘寒救其津液”之意，清热兼以养阴，养阴又无滋腻之患；茯神养心安神以改善患者睡眠，又可健脾益气以培土生金；桔梗、炙甘草二药可载药达肺，又能缓急止痛、促痰浊外排。二诊患者咳血及睡眠明显改善，遂去仙鹤草、棕榈炭、茯神，因用药后使痰热得清，伏痰得出，故痰色减，咳痰多，考虑脾为生痰之源，遂加茯苓、白术既能益气健脾以制其生痰之源，又可培土生金，考虑患者久病必瘀，且目前出血已止，遂加用桃仁以涤荡其久病之瘀患。三诊患者仍未出现咯血，且痰色转清，痰量亦明显减少，遂茜草、藕节炭、桃仁、桔梗，加用太子参、黄芪与它药共奏益气养阴，扶正固本。四诊患者患者未见明显不适，遂于上方继续巩固治疗，并配合三伏贴治疗调整体质。

体 会

临床中能够导致咯血的疾病有很多，就支扩而言，目前支扩咯血的患者在临床已不少见，西医目前对其治疗多采用抗感染加止血处理，虽然起始阶段疗效尚可，但往往病情易迁延反复，随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也随之升高，目前西医已有的治疗效果已经无法满足临床及患者所需，并且抗生素的滥用为支扩患者带来的细菌耐药及细菌定植为患者带来更加严重的后果[7]，中医之整体观念，辨证论治乃古之圣人所留下的瑰宝，朱师循古用今，临证时坚持中医辨证论治的思维，以痰热内蕴为支扩咯血之本，同时从整体观念的角度，兼顾痰热久蕴动气扰血、久病必瘀及久病必虚来辅以降冲气，逐瘀血，养肺阴加以治疗，在临床中取得显著疗效，大大减轻了患者之痛苦，并为患者的生存质量带来一定的保障。