郭立中从扶阳论治肠癌合并肾损害临床经验探讨*

张颖颖，郭立中，苏奔，朱颖，陈利

1 南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京 210029

2 南京中医药大学第二附属医院 江苏南京 210017

郭立中教授，主任中医师，博士生导师，先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等，擅从扶阳辨治各类急危重症及疑难杂病。根据GLOBOCAN2020的统计分析表明，结直肠癌位居我国恶性肿瘤发病率以及癌症负担的前三[1]，发病隐匿，预后欠佳。慢性肾脏疾病亦为我国不可忽视的公共卫生问题之一[2]，导致肾脏损害的病因繁杂，相继有病例报告提示肠道恶性肿瘤与肾损害相关，越来越多的研究证明二者的发病确具有一定的相关性。一方面，肠道癌肿可作为抗原刺激抗体的产生，致使肠癌相关免疫复合物在肾小球内沉积而引起肾脏损伤，肿瘤的代谢产物亦可引起肾小管损伤，肿瘤本体的迅速增长及压迫还可致梗阻性肾损害；另一方面，尿毒症为各类肾脏损害发展的终末期表现，其产生的毒素可通过诱发肠道炎症，破坏其免疫屏障，致肠道功能紊乱，故随着肾小球滤过率的下降，罹患肠癌的风险随之增加[3]。且在肠癌的西医常规治疗手段中，存在众多诸如大量肿瘤细胞溶解破坏、药物不良反应等直接或间接、加重或导致肾脏损伤的因素[4]，临床综合治疗甚为棘手，疗效欠佳。郭师临证30余载，经长期实践及总结，认为肠癌及肾脏损害皆可因元阳不足，以致肾亏失养、癌毒内结，从扶阳论治该类疾病，能温煦脏腑，使气机流畅，达到病症自平的疗效。本文从扶阳理论剖析郭师辨治肠癌合并肾损害经验，以期为临床治疗该类疾病提供新思路。

立法依据

《素问·生气通天论篇》[5]指出“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，说明阳气于人体，位同太阳于自然界，是生命之原动力，若阳不归其位，万物或阴寒凝滞，或火热炽盛，难有生机可言。明代张景岳于《类经图翼》[6]中指出：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”道明疾病的发生发展皆与阳气的盛衰变化紧密相关。清代郑钦安基于《内经》之理，据天地自然之法，悟得人体“阳主阴从”之道，认为阳气乃人身立命之根本，并尤为强调“坎中一阳”，即肾阳的作用，正如其在《医理真传》[7]中所言：“一点真阳含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳”，真阳宜潜藏于肾水，以安其位，暖其水，源源不断温煦全身，若阳失其所，不归其位，阴阳失调，则诸病丛生。

肠癌可归属于中医“肠覃”“肠积”“肠风”“锁肛痔”等范畴，临床中诸医家各抒己见，尚未有肠癌的统一辨证分型[8]。《内经》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”指出阴寒为积病产生之根本，而“阳化气，阴成形”更是道明了有形的肿瘤乃阳虚阴盛之病理产物。现代名医李可认为阳气不到之处，寒湿凝聚成积为肿瘤的发病原因，扶阳在肿瘤的治疗中必不可缺，即“治肿瘤不外虚则补之，塞则通之，温之，化之，削之，磨之，消之，大实则破之，肿瘤的转归，心中不能有癌，但存顾护元气之想，保得一分元阳，便有一线生机。元阳强一分，瘤即消一分”[9]。肾脏损害可无明显症状，也可表现为乏力、食欲不振、夜尿频多或少尿无尿、浮肿、贫血等，据其症状之轻重可分别归属于中医的“虚劳”“水肿”“癃闭”等范畴。肾为水脏，主开阖，水液的代谢调节有赖于肾阳之气化，若肾阳不足，阳虚阴盛，寒水失温，则致下元虚冷，三焦决渎失司，水湿泛滥，而成水肿；甚则溺毒内聚，无法排出体外，严重时可表现为关格。

肾阳为一身阳气之根，肾阳虚则机体失于温煦，寒湿痰浊丛生，凝涩血脉，致痰湿瘀血久聚，发为癌病，而癌肿阴寒，其病理产物久聚体内，反之亦耗损元阳，连及脾阳，气血生化乏源，精血难充，且癌病手术过程血液流失，气随血脱，术后的放化疗更是大挫机体阳气与精血，使脏腑失养，机能减退，寒湿痰瘀、药毒齐聚体内，隐患无穷，诸病丛生[10]。由此可见，阳气不足是肠癌合并肾损害发病的主要病机，为“扶阳”论治该类疾病奠定了理论基础。

治法方药

当代人起居无常、饮食失节、情绪失调，长期不良的生活习惯导致多数人过早透支肾阳，出现愈来愈多的疾病年轻化以及普遍的亚健康现象，恶性肿瘤及肾脏损害亦在其中。郭师治疗肠癌合并肾损害，非专事清热解毒抗癌、滋补脾肾，而是从病机根本切入，首辨阴阳，谨守《内经》“凡阴阳之要，阳密乃固”之旨，大补元阳以化气添精，引火归元以潜藏肾阳，使阳得其所，肾水沸腾，温煦周身，驱散阴霾，重建生命土壤，令机体重归良性循环，则痰凝血瘀得化，脏腑机能渐复。

1 扶阳添精法

“扶阳添精”理论是由现代医家卢崇汉基于《内经》《伤寒论》理念首次提出[11]，治疗阳虚精亏证疗效颇著。肾者藏精，脾主运化水谷，变化而赤生血，肾病及脾，脾肾双亏，则精血难生，这类患者临床多以虚劳表现为主，可见其神色萎靡，面白无华。肾阳既亏，下元虚寒，气化失司，致津液不布，并有口干难解，水液清浊难分，则夜尿频多，尿沫难消，大便稀溏。虽为“虚劳”，却以肾阳虚为主，乃阳虚气弱，机能减退所致。郭师治疗该病重在结合扶阳与添精，旨在充足阳气，气化有权，精生有源，布泽周身，提升脏腑机能。拟“扶阳添精方”，其中以四逆汤打底，根据其阳虚程度常予以重剂，旨在“治下焦如权，非重不沉”，附子经专业减毒炮制，再予提前浸泡，配合先煎2h，使其中有毒成分乌头碱充分加热水解，毒性大大降低，并配伍生姜、甘草减毒增效[12]。根据患者卫表畅通及中焦寒温程度选择姜的使用，表闭汗少者选生姜助发汗祛寒湿，中焦寒湿内盛者选干姜温脏散寒，汗多体虚者选煨姜强温中之功，弱其发散之力[13]。党参、白术、黄芪、陈皮、砂仁，与姜配伍，以温养中焦、健脾益气、散寒化湿，且芪、参相伍，肺脾并补，不仅实卫而固外，亦能补气而升清，内外兼顾[14]，为久病体虚之人提升正气及脏腑机能所必不可缺之品。再予淫羊藿、巴戟天、菟丝子平填肾精，发挥淫羊藿引阳入阴之用，伍以巴戟天使阴阳调和[15]，助阳归其位，达“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”之境，令全方温阳而不燥，养精而不腻，通过脾肾并补以填补患者亏损元阳。

2 潜阳封髓法

《素问》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，肾阳过耗致使阳气“烦劳则张”，阳不归其本位，浮越于外，呈现上热下寒或寒热错杂之象[16]，当首辨阴阳。临证虽见口干饮水难解、口腔溃疡频发、面部潮红、烦躁难寐、小便灼热等热象，但透过表象究其病机根本，肾阳下亏，阴火上浮乃症结所在。肾阳下虚，命火失于潜藏，向上浮越为患，故有上述似火热之症。然实则先天命火难以温煦后天，致中焦壅堵，肾水难以上呈于口，心火不得下助元阳，心肾失交，寒热割裂，故同时有尿频尿多，泄泻便溏，足肢欠温等下元虚寒之象。当治以潜阳封髓，交通心肾，引火归元，拟潜阳封髓丹加减，该方由潜阳丹与封髓丹两方相合而成，其中潜阳丹出自郑钦安所著之《医理真传》，封髓丹最早见于《御药院方》[17]一书，全方共附子、砂仁、龟板、黄柏、甘草五味药组成，具纳气归肾之功，临床应用甚广，囊括口腔溃疡、高血压、失眠、更年期综合症等多种疾病，凡辨证属上热下寒或寒热错杂，虚阳上浮的患者，皆可在该方基础上随症加减，辨证治之[18]。且在恶性肿瘤的发生及进展过程中，阴阳失调，阳失其位，火不归元甚为常见，临证予潜阳封髓丹加减治之，疗效颇为显著[19-20]。其中附子辛热，补坎中真阳并能助君火，龟板得水之精气而生，滋养阴液又通阴助阳，砂仁健运脾胃的同时，又具纳气归肾之功，甘草味甘补脾，壮中土以伏火，黄柏既清上越之肾火，又色黄入脾经，调和水火甚佳。郭师多在此原方基础上，加肉桂补火助阳、引火归元；淫羊藿调和阴阳；菟丝子平添肾精。临证中，若有口干难解，常伍以知母、木蝴蝶润燥利咽；中焦寒湿困重者，加炮姜、石菖蒲以助祛寒化湿，温畅中焦；夜间烦躁难眠者，辨证加煅龙牡潜阳镇惊，或以酸枣仁、茯神、远志等养心安神。并谨遵《内经》：“平旦人气生，日中而阳气盛，日西而阳气已虚，气门乃闭”之人体昼夜节律，嘱患者于午后分两次服药，意在借助太阳西沉之时势，助阳气更好潜藏[21]。

此外，郭师临证辨治疾病尤重次第，需在解除表邪，荡涤壅滞，温畅中上二焦，扫净障碍的基础上潜纳肾阳，挫上浮之阴火，再施以添精化气，大补肾阳，由此可势如破竹，药力专注，获不凡之功。

病案举例

刘某，男，58岁。2022年6月7日初诊。主诉：便血伴肌酐升高1年余。2021年1月因便血至南京鼓楼医院行肠镜示：结肠多发息肉，行“结肠息肉肠镜下ESD”术后，结合病理诊断为结肠癌，于当年2月至该院外科行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，住院期间辅检示：Scr 265.4umol/L，BUN 30.56mmol/L，SUA 465umol/L，Hb 50g/L，术后未予放疗及化疗，经保肾、纠正贫血等对症治疗后出院。此后在家遵医嘱服用百令胶囊、罗沙司他胶囊及多糖铁复合物胶囊，多次复查肾功能及血常规，血肌酐、尿素氮、血红蛋白等均高于正常范围，收效不著。2022年5月16日于当地医院查：Scr 139.4umol/L，BUN 11.25mmol/L，SUA 472umol/L，Hb 101g/L，欲行中药汤剂治疗，遂至郭师处就诊。刻下：神清，颜面潮红，乏力气短，畏寒肢冷，右侧肢体乏力，右脚麻木，行走欠稳，口干渴，饮不解渴，喜饮温水，口腔溃疡频发，少汗，纳可，夜寐烦躁，入睡困难，夜尿4～5次，小便泡沫多，尿量1500 mL/日，大便稀溏。舌黯淡，苔白微厚，脉沉细，左尺不足。西医诊断：结肠癌术后，慢性肾脏病3期，肾性贫血。中医诊断：肠积（阳虚阴浮，心肾不交）。治法：潜阳封髓，交通心肾。处方：制附片15g（先煎0.5h），黄柏15g，砂仁15g，知母15g，肉桂15g，木蝴蝶20g，淫羊藿20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯神15g，远志15g，炒枣仁15g，炙甘草5g，生姜30g，14剂，每日1剂，水煎，于午后分2次温服。

6月21 日二诊。患者口疡未发，干渴减轻，汗出稍增，入睡稍快，夜寐烦躁不显，眠浅多梦，夜尿4～5次，尿沫较多，仍感乏力，畏寒，手足冰凉，脚麻，便溏。舌黯淡，苔白微腻，脉细弱。守法继进，上方去煅龙牡，改制附片30g（先煎1h），28剂，煎服法同前。

7月19 日三诊。颜面潮红已无，偶有口干，饮水可解，汗常，夜寐易入睡，眠较前沉，夜尿3～4次，尿沫减少，仍易疲乏，畏寒，手足不温，脚麻，便溏。舌黯淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阳虚气弱，机能衰退。治法：添精化气，以极为归。处方：炮附片60g（先煎2h），生黄芪30g，党参30g，生白术15g，陈皮15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，菟丝子20g，砂仁15g，炙甘草5g，生姜50g，14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

8月16 日四诊。疲乏改善，口干不显，仍右脚麻木，畏寒肢冷，纳寐可，夜尿4次，仍有尿沫，偶有尿不尽感，便溏。舌淡黯，苔薄白，脉沉弱，左尺不足。处方：上方去陈皮，加覆盆子15g，桑螵蛸15g，肉桂15g，改炮附子75g（先煎2h），生黄芪50g，党参40g，14剂，煎服法同前。

10月11 日五诊。疲乏不显，精力较前充足，脚麻减轻，行走较稳，夜尿减至2次，仅晨尿少许泡沫，大便较前成形，纳可，夜寐稍浅易醒。舌淡红，苔薄白润，脉沉细。2022年9月20日复查肾功能，Scr 99umol/L，BUN 6.8mmol/L。处方：上方去党参，加鸡血藤15g，朱茯神15g，28剂，煎服法同前。

按：本例患者年过五旬，观其首诊诸症，显寒热错杂之象，虽有颜面潮红，口腔溃疡频发，口干渴难解，夜寐烦躁难眠等似火热之症，但细究其平素喜热饮，畏寒肢冷，乏力气短，尿频量多，大便稀溏，可知该患者肾阳亏虚，下元虚寒为发病之本。先天肾阳既亏，无以资后天脾阳，致中焦痰湿壅阻，津难上呈，见口干渴难解；下焦阳虚阴盛，格虚阳外浮，失于潜藏，致上焦假热之症，现面部潮红，口疡反复；心肾失交，阳不入阴，故烦躁难眠；阳虚气化失司，水液清浊难分，则尿量频多，尿沫难消，大便稀溏。综上，该患者临证表现虽似有热，却非实热，真阳亏虚，失于潜藏，虚浮于上为症结所在，故非投以清热解毒之品，而是治以潜阳封髓，交通心肾，拟潜阳封髓丹加减，使阳归其位，假热自平。二诊，诸症有减，原方继进，增附子用量填下亏肾阳，入睡稍快，去煅龙牡。三诊，上焦火热诸症渐平，尚有疲乏畏寒，夜尿频，小便泡沫，大便稀溏，示标症已解，阳虚之象显露无遗，此阶段辨证为阳虚气弱，机能减退，治以添精化气，以极为归，拟扶阳添精方14剂，大剂附子直补元阳，芪、参、术大补元气，伍以益肾添精之品，全方共奏扶阳添精之功。四诊，疲乏改善明显，原方继进，增加附片及芪、参用量，拔高扶阳补气之力，仍有夜尿频伴尿沫，畏寒肢冷，加覆盆子、桑螵蛸固肾缩尿，肉桂引火归元以助命火，温暖下焦，摄水有权。五诊，复查尿素氮、血肌酐均恢复正常。患者疲乏几无，去党参，加鸡血藤配合黄芪，气血并进，使得血脉畅而气血足，以减脚麻感，加茯神拌以朱砂，镇心养神并作，继予28剂巩固治之。

患者虽初现寒热错杂之象，以潜阳封髓法引火归元，待上浮之阴火渐去，阳虚精亏之象尽显，再予扶阳添精法收功善后。郭师并未着眼于西医指标，而是辨其病机，析其病因，探其方药，以改善患者生活质量为重，未专事清解，却热症自平，未专补肾精，却精气渐复，患者现仍门诊随诊，随症加减巩固治疗，症情稳中向佳。

结语与展望

肠癌的高发病率及较差的预后于患者及其家庭而言均是沉重的负担，合并肾脏损害更是使综合治疗难度进一步上升。郭立中教授多年来临证辨治各类疑难重症，认为阳气是维持人体生命活动的原动力，肾阳又为一身阳气之源头。临床所见肠癌与肾损害虽有部分热毒之象，实则多为真寒假热，其病根在于肾阳虚耗，久病迁延，机能减退，阴寒丛生。故临证应“谨守病机，各司其属”，切忌见热清热，有瘀逐瘀，致阳气受抑，正气更亏，本愈虚而标愈实，从而使病情缠绵难愈。从扶阳论治肠癌合并肾损害乃着眼于使脏腑得温而气机调、血脉畅，气血阴阳调和，助恢复身体整体机能，达到病症自平的治疗效果，值得借鉴。